精神分裂癥的診斷與治療

精神分裂癥的診斷與治療李凌江中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所中國醫(yī)師協(xié)會培訓(xùn)項(xiàng)目2023/8/191中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江內(nèi)容提要什么是精神分裂癥精神分裂癥的早期識別精神分裂癥的治療2023/8/192中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江什么是精神分裂癥精神分裂癥是最常見的一種精神病。病因不明。多起病于青壯年。主要表現(xiàn)為感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)。通常意識清晰、智能完好。病程多遷延，緩慢發(fā)展，部分患者有發(fā)展為衰退的可能。2023/8/193中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江精神分裂癥的社會負(fù)擔(dān).人類前十位功能障礙性(disability)疾病:(CJLMurray等,1995) *①單相重性抑郁10.7% ②缺鐵性貧血4.7% ③跌傷4.6% *④酒精濫用3.3% ⑤慢阻肺3.1%*⑥雙相情感障礙3.0% ⑦先天性疾病2.9%⑧骨關(guān)節(jié)炎2.8%

*⑨精神分裂癥2.6%*⑩強(qiáng)迫癥2.2%2023/8/194中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江精神分裂癥的臨床特征慢性化和社會／職業(yè)功能受損：工作人際關(guān)系自我料理同時發(fā)生的物質(zhì)濫用陽性癥狀：妄想幻覺言語紊亂緊張癥陰性癥狀：情感平淡少語意志缺乏興趣缺乏社交退縮認(rèn)知缺損：注意記憶執(zhí)行功能(如抽象)情感癥狀：抑郁焦慮無望感消沉恥辱感自殺意念敵對、攻擊2023/8/195中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江2023/8/196中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江健康者<灰質(zhì)

(前額葉)

>側(cè)腦室

>第三腦室精神分裂癥

?預(yù)后不佳“

?預(yù)后良好“<丘腦體積Staaletal.,AmJPsychiatry20012023/8/197中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江

灰質(zhì)異常

減少的有:總的灰質(zhì)-2%顳上回-7%杏仁核、海馬-6%海馬旁回

-6%丘腦-4%前額葉-2%增加的有:蒼白球24%殼核6%尾狀核4%

Wrightetal,20002023/8/198中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江

DTI支持白質(zhì)改變的證據(jù)病人前額葉、顳-頂區(qū)、顳-枕區(qū)腦胼胝體、扣帶回FA降低發(fā)現(xiàn)的腦區(qū)研究還發(fā)現(xiàn)有全腦的各向異性減低提示髓鞘完整性破壞，髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞異常，引起皮層之間功能連接障礙2023/8/199中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江患者灰質(zhì)密度變化值與住院次數(shù)的回歸分析2023/8/1910中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療與腦灰質(zhì)總體積的平均變化(OC)

-14-12-10-8-6-4-202460122452104周平均變化(cc)奧氮平氟哌啶醇****OC=observationalcaseanalysis.

LiebermanJA,etal.ArchivesofGeneralPsychiatry,2005*p<.05

**p=.056周 0 12 24 52 104奧氮平(n) 122 78 68 45 27氟哌啶醇(n) 126 72 50 35 132023/8/1911中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江2.精神分裂癥的早期識別2023/8/1912中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（1）首發(fā)精神病中最常見的前驅(qū)期癥狀情緒改變：抑郁，焦慮，情緒波動，易激惹等；認(rèn)知改變：古怪或異常觀念，白日夢，可表現(xiàn)為學(xué)習(xí)或工作能力受損； 感知改變：對自我和外界的感知改變；行為改變：如社會活動退縮或喪失興趣，多疑，孤僻；軀體改變：睡眠和食欲改變，乏力等2023/8/1913中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（2）上述癥狀并不一定就是精神病的前驅(qū)癥狀，可能是產(chǎn)生于其他疾病或是對于應(yīng)激事件的反應(yīng)在高發(fā)人群年輕人出現(xiàn)了無法解釋的適應(yīng)功能下降或者喪失了同伴關(guān)系時，特別需要注意，需進(jìn)一步檢查有無陽性癥狀：如各種思維障礙特別是妄想；幻覺等2023/8/1914中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（3）

一旦發(fā)現(xiàn)個體具有行為或者功能方面的變化，就要進(jìn)一步評定他們的危險因素，并作出系統(tǒng)的早期評估。 精神分裂癥的危險因素包括：年齡：青少年和成年早期特征性危險因素：精神病陽性家族史、易患人格、病前適應(yīng)能力較差、頭部外傷史、產(chǎn)科并發(fā)癥、出生季節(jié)等狀態(tài)危險因素：生活事件、心理應(yīng)激、藥物依賴等2023/8/1915中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（4）早期評估的內(nèi)容：

1.建立友好關(guān)系：歡迎病人及家屬注意病人的情緒反應(yīng)(緊張/擔(dān)心/不想見)讓病人傾訴其感受或觀點(diǎn)與病人達(dá)成某種程度的共識

2.探索精神病的蛛絲馬跡如病人為什么輟學(xué)為何出現(xiàn)睡眠障礙為何不想見朋友生活習(xí)慣為何會改變2023/8/1916中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（5）3.評定特定的癥狀幻覺/妄想其他思維障礙行為改變情感變化模糊而輕微的精神病性癥狀(如牽連觀念/妄想性情緒/認(rèn)知障礙等)4.評定危險性自殺攻擊行為藥物依賴2023/8/1917中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（6）5.評定社會處境存在的問題家庭朋友和其他親屬家庭生活支持6.評定病史精神疾病史或軀體疾病史家族史軀體檢查2023/8/1918中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江早期識別與早期評估（7）7.評估家庭的觀點(diǎn)和態(tài)度病前性格和功能病人的變化:程度/持續(xù)時間/是否持續(xù)詢問有關(guān)精神病的行為表現(xiàn)家庭的解釋是什么?他們希望什么?擔(dān)心什么?

將來自家庭和朋友處的資料進(jìn)行評定非常重要,他們可能會注意到患者自己不能意識到的行為變化或不愿意講的行為變化，以及他們的態(tài)度對病史的真實(shí)性、診斷的認(rèn)可與治療依從性的影響2023/8/1919中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江診斷精神疾病的診斷思路；一元診斷等級診斷癥狀診斷的比重大精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)2023/8/1920中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江3.精神分裂癥的治療藥物治療心理康復(fù)治療幾種常見癥狀的治療換藥的問題2023/8/1921中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江治療目的1.消除精神病的陽性癥狀2.合并癥狀的預(yù)防或早期識別與治療陰性癥狀情緒癥狀如抑郁、焦慮、躁狂/輕躁狂物質(zhì)濫用攻擊、暴力、自殺行為3.促進(jìn)功能恢復(fù)：使患者的心理和社會功能方面在這關(guān)鍵期能正確的面對和適應(yīng)2023/8/1922中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江治療要求盡量減少疾病的損傷盡量縮短治療的延誤時間盡量有效的低劑量藥物治療提供一個可以接受的疾病解釋性模式發(fā)展治療關(guān)系提供家庭干預(yù)措施促進(jìn)功能恢復(fù)2023/8/1923中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的十大原則(1)

條件允許時，盡量選用非典型抗精神病藥物作為急性發(fā)作期的首選治療措施在用藥前，應(yīng)仔細(xì)評估病人的軀體狀況和需要治療的靶病狀。盡管有人認(rèn)為精神藥物的作用沒有靶癥狀，事實(shí)上，臨床醫(yī)生在實(shí)際應(yīng)用中，根據(jù)病人的癥狀特點(diǎn)，用藥則常有所選擇。如陽性癥狀明顯者常選用氯丙嗪、氯氮平；陰性癥狀為主者則常選用維思通、奧氮平、舒必利、氯氮平等；興奮沖動、行為紊亂明顯者常選用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的藥物醫(yī)師選藥的原則應(yīng)考慮到藥物的有效性，安全性、長期治療的依從性和效—價（藥量—價格）比等因素2023/8/1924中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江從精神分裂癥治療指南看急性期藥物選擇中國中國精神障礙防治指南，2003年及2006年修訂版美國

IPAP國際精神藥物治療規(guī)程2004年美國精神病學(xué)協(xié)會出版的指南手冊（1997年，2002年）德克薩斯州醫(yī)療輔助計(jì)劃馬薩諸塞州醫(yī)療輔助計(jì)劃退伍兵事務(wù)所指南（2002年4月）英國

NICE（英國優(yōu)化臨床研究所指南,2002年12月）NHS(曼徹斯特精神衛(wèi)生社會照料托管會指南,2002年8月）英國皇家精神病院指南（2002年7月）牛津郡心理衛(wèi)生照顧協(xié)會（2002年7月）其他加拿大氯氮平治療難治性精神分裂癥：加拿大政策與臨床指南（1992）韓國健康保險考查機(jī)構(gòu)指南以色列以色列MOH國家賠償機(jī)構(gòu)2023/8/1925中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(2)有效不換方的原則 既往患者自己甚至家族中有同類患者應(yīng)用效果好的藥物，本次優(yōu)先考慮選用。如病人系首次用藥，則藥物的選擇常要考慮到副反應(yīng)的大小2023/8/1926中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(3)單一用藥、緩慢加減劑量原則一般主張單一用藥，對于某些難治的病人可合用其它不同種類的藥物（如另一種類的抗精神病藥或心境穩(wěn)定劑等）通常情況下，均應(yīng)緩慢加減劑量，這樣，不僅可以減少個體對藥物的不良感受，同時亦有利于觀察病人對藥物劑量調(diào)整后的反應(yīng)如病人出現(xiàn)某些急診狀況（粒細(xì)胞缺乏、過敏反應(yīng)、急性肝壞死等）則應(yīng)快速減藥或停藥2023/8/1927中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院李凌江藥物治療的原則(4)個體化用藥原則確定最佳劑量（最大療效，最少副作用）：不要過份追求控制癥狀而超大劑量用藥，導(dǎo)致嚴(yán)重的副反應(yīng)的發(fā)生劑量折算：相當(dāng)于氯丙嗪（CPZ）400mg~600mg/天，其它藥物按效價折算，急性期治療時間至少6周。超出此劑量范圍應(yīng)作相當(dāng)?shù)呐R床判斷。首次發(fā)作的病人，藥物劑量宜偏小，折合CPZ約300mg~500mg/天。不應(yīng)采用快速神經(jīng)阻滯劑化和