急診醫(yī)學(xué)課件-創(chuàng)傷急救

第八章創(chuàng)傷急救《急診醫(yī)學(xué)》第一節(jié)概述第八章創(chuàng)傷急救前言

我國每年創(chuàng)傷人數(shù)約1000萬人次，創(chuàng)傷死亡數(shù)10萬，傷殘人數(shù)約100萬，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100億人民幣。

創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀我國

1、觀念陳舊，設(shè)備老化

救治隊(duì)伍不穩(wěn)定，水平不高指揮協(xié)調(diào)能力較差

2、急救網(wǎng)絡(luò)不健全救治半徑多數(shù)>5公里，救治時(shí)間多數(shù)>15分鐘國外：救治半徑≤5公里，救治時(shí)間5～8分鐘先進(jìn)國內(nèi)：救治半徑＜7公里，救治時(shí)間15～16分鐘

3、第一目擊者多無救治能力有些醫(yī)務(wù)人員急救水平不高創(chuàng)傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或不熟悉輕、重、緩、急難區(qū)分，搶救程序不規(guī)范

4、以“疾病為中心”的醫(yī)療模式不符合現(xiàn)代創(chuàng)傷

①“首診負(fù)責(zé)制”、“多科會(huì)診”的方式不適應(yīng)創(chuàng)傷急救（多發(fā)傷）

②急診科全面開展創(chuàng)傷救治模式只在少數(shù)醫(yī)院執(zhí)行，未普及。

③各?？浦蛔⒅乇緦？萍膊?，整體觀念不強(qiáng)，造成以“疾病為中心”的弊端。概論

創(chuàng)

傷

創(chuàng)傷急救

是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙

是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求

院前急救

醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委焺?chuàng)傷急救醫(yī)療體系急救體系一、通訊指揮系統(tǒng)二、急救網(wǎng)點(diǎn)三、醫(yī)院急救實(shí)施統(tǒng)一指揮，互相協(xié)調(diào)的功能初級(jí)創(chuàng)傷生命支持，轉(zhuǎn)運(yùn)傷員到相關(guān)醫(yī)院高級(jí)創(chuàng)傷生命支持，及確定性手術(shù)治療通訊指揮系統(tǒng)

急救網(wǎng)點(diǎn)

醫(yī)院急救

第二節(jié)創(chuàng)傷的院前急救第八章創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷急救的原則保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三創(chuàng)傷急救的“三快”快搶、快救、快送爭取時(shí)間減少并發(fā)癥

院前評(píng)分和分揀創(chuàng)傷基本生命支持

主要內(nèi)容一、院前評(píng)分和分揀（一）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷。現(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院1356部位四肢軀干背部胸腹部頭、頸部創(chuàng)傷類型撕裂傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<13.6kPa

P>100次/分BP<10.6kPaP>140次/分BP、脈搏測(cè)不到意識(shí)倦怠嗜睡淺昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸（二）CRMAS評(píng)分法指標(biāo)分值

210循環(huán)（C）

毛細(xì)血管充盈正常

毛細(xì)血管充盈遲緩

無毛細(xì)血管充盈

SBP>100mmHg

SBP85~99mmHg

SBP<85mmHg呼吸（R）

正常費(fèi)力，淺或>35次/分無自主呼吸胸腹（A）

無壓痛有壓痛

連枷胸、板狀腹或有穿通傷運(yùn)動(dòng)（M）

正常

只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)

無反應(yīng)語言（S）

正常

言語錯(cuò)亂，語無倫次

說話聽不懂或不能發(fā)音

總分9～10為輕傷，7～8為重傷，6分為極重度傷（三）創(chuàng)傷評(píng)分1．昏迷評(píng)分

2．呼吸頻率

3．呼吸困難

5.毛細(xì)血管充盈

4．收縮血壓

上述5項(xiàng)相加為創(chuàng)傷評(píng)分，低于12分者生存率很低

GCS評(píng)分14～15為5分11～13為4分8～10為3分5～7為2分3～4為1分20～24為4分25～35為3分＞35為2分＜10為1分無為0分無為1分有為0分

＞90mmHg為4分70～89mmHg為3分50～69mmHg為2分0～49mmHg為1分無脈搏為0分正常為2分延遲2秒以上為1分無為0分（四）批量傷員分揀方法

危重傷

重傷

傷員分揀AB

瀕死傷D

輕傷C

傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)記搶救費(fèi)時(shí)而又困難，救治效果差，生存機(jī)會(huì)不大的危重傷員，用黑色標(biāo)記適用于有生命危險(xiǎn)需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)記所有輕傷，用綠色標(biāo)記步驟我軍軍用傷票檢傷分類表分類 傷情預(yù)后 傷卡顏色轉(zhuǎn)送次序1危重傷首先迅速現(xiàn)場(chǎng)急救后轉(zhuǎn)送，如窒息、氣道阻塞、大出血、休克、血?dú)庑乜删然罴t色

第一時(shí)間轉(zhuǎn)送2重傷骨折、眼傷、非大血管出血短時(shí)間內(nèi)無生命危險(xiǎn)黃色

第二時(shí)間轉(zhuǎn)送3輕傷可自行步行無生命危險(xiǎn)綠色

最后轉(zhuǎn)送4極危重處于瀕死狀態(tài)的嚴(yán)重顱腦外傷、胸腹大血管損傷、心跳呼吸停止存活希望極低黑色

現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇有效第二時(shí)間轉(zhuǎn)送快速傷情分檢方法組織結(jié)構(gòu)醫(yī)療總指揮現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療指揮醫(yī)療安全專家檢傷專家?？茖＜倚畔⒌怯泦T等醫(yī)療總指揮記錄現(xiàn)場(chǎng)傷員的數(shù)量、傷情、救治、送院情況急救醫(yī)院啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案集結(jié)區(qū)、檢傷區(qū)、醫(yī)療區(qū)、轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)：傷員檢傷分類、穩(wěn)定救治、后送、轉(zhuǎn)運(yùn)、分流，先輕后重，先急后緩現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療指揮：到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，評(píng)估災(zāi)難和傷亡情況，指揮現(xiàn)場(chǎng)救援醫(yī)療急救先遣隊(duì)增援隊(duì)伍啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生緊急救援預(yù)案災(zāi)難信息急救指揮中心檢傷分類的層次現(xiàn)場(chǎng)分檢醫(yī)療分檢轉(zhuǎn)運(yùn)分檢急診分檢

華西醫(yī)院抗震救災(zāi)傷員救治流程檢傷包傷情識(shí)別卡分檢登記表血壓計(jì)聽診器手電筒剪刀止血帶三角巾手套口包筆通信工具。

分診流程接診問診查體記錄分流、搬運(yùn)搶救、手術(shù)、留置、住院急診護(hù)士分診快速工作指南接診前準(zhǔn)備血壓計(jì)、體溫表、分診記錄本、快速血氧飽和度計(jì)，快速體溫計(jì)，血糖儀，心電圖機(jī)等接診原則記錄主訴、分析初步病情方向，合理分診相關(guān)診室，尤其是發(fā)現(xiàn)危重病情，判斷病情分級(jí)接診手段視觀察來診患者意識(shí)狀態(tài)、面色，

觸捫診患者皮膚溫度、感受患者反應(yīng)，捫診大動(dòng)脈搏動(dòng)

測(cè)測(cè)血壓、心率、體溫、呼吸頻率，胸痛患者直接行心電圖檢查

聽聽取患者主訴，了解就診目的分診標(biāo)準(zhǔn)類別定義分診

Ⅰ類（危急）生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進(jìn)行搶救治療立即安排患者進(jìn)入搶救室

心跳呼吸驟停

有或緊急需要?dú)夤懿骞?/p>

休克

昏迷（GCS<9）

驚厥

復(fù)合傷

急救車轉(zhuǎn)來明確心梗

Ⅱ類（危重）生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)立即監(jiān)護(hù)重要生命體征，安排患者優(yōu)先診治（<5分鐘）

內(nèi)臟性胸痛，氣促，含服NTG不緩解

呼吸窘迫，非COPD患者SaO2<90%

活動(dòng)性出血

Ⅲ類（緊急）生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險(xiǎn)安排急診流水優(yōu)先診治（<10分鐘）

如：急性哮喘，但血壓、脈搏穩(wěn)定

劇烈腹痛

Ⅳ類（亞緊急）有急診情況但病情穩(wěn)定；生命體征穩(wěn)定安排急診流水順序就診

護(hù)士每20分鐘評(píng)估候診患者病情

除非病情變化，否則候診時(shí)間較長護(hù)士在執(zhí)行上述評(píng)估分診時(shí)，如有將高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的情況，扣質(zhì)控分1分，如有分診時(shí)缺少主要項(xiàng)目扣0.5分，造成嚴(yán)重影響扣2分。接診

方法：病員到達(dá)時(shí)首先由分診醫(yī)生在交通工具上診察病人或病人群，診察每個(gè)病員時(shí)間30--60秒，迅速判斷是否有以下情況：窒息、昏迷、休克、肢體嚴(yán)重的損傷(如肢體離斷、擠壓傷)、脊柱骨盆損傷，決定病員的救治順序，特別是挑出需要立即處置的病員予以分流。問診

基本信息：姓名、年齡、住址傷情信息：受傷時(shí)間，有無昏迷，受擠壓時(shí)間，出血量“AMPLE”法則A：過敏史(Allergies)M：用藥史(Medicationscurrentlyused)。P：過去史及懷孕(Pastillness/Pregnancy)L：上一餐何時(shí)進(jìn)食(Lastmeal)和食物內(nèi)容。E：受傷情況(Events/Environmentsrelatedtotheinjury)以及受傷機(jī)制。查體“CRASHPLAN”查體法，測(cè)血壓等生命體征C:Cardiac

心臟R:Respiratory

呼吸A:Abdomen

腹部S:Spine

脊柱H:Head

頭P:Pelvis

骨盆L:Limb

四肢A:Arteries

動(dòng)脈N:Nerves

神經(jīng)記錄、粘貼傷貼

填寫分檢傷貼現(xiàn)場(chǎng)處理程序“DISASTER”內(nèi)容意義是災(zāi)害或MCI（需求>我們的資源)嗎？——是D——Detect發(fā)現(xiàn)事件（災(zāi)害）的原因是什么？I——IncidentCommand需要成立災(zāi)害指揮中心嗎？誰來指揮？S——SceneSecurityandSafety急救現(xiàn)場(chǎng)安全嗎？A——AssessHazards事件可能危害是什么？S——Support還需要哪些支持？T——TriageandTreatment需要分診嗎？需要哪些處理措施？E——Evacuation病人需要疏散和轉(zhuǎn)運(yùn)到另外一個(gè)地方？R——Recovery病人恢復(fù)需要注意哪些事項(xiàng)？傷員數(shù)量對(duì)分檢方式的影響病員數(shù)量?醫(yī)院負(fù)荷以分檢分流為主要方式，優(yōu)先搶救危重且存活幾率大的病人病員數(shù)量?醫(yī)院負(fù)荷人盯人，所有病人均有一組醫(yī)生護(hù)士負(fù)責(zé)直到住院創(chuàng)傷病人現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類指南

現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類決策程序——美國，2006第一步：生理標(biāo)準(zhǔn)·格拉斯哥昏迷量表評(píng)分<14，·收縮壓（SBP）<90mmHg，或者·呼吸頻率<10次/分或者>29次/分（<1歲嬰幼兒呼吸頻率<20次/分）。第二步：解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)所有的頭部、頸部、軀干、四肢肘部及膝部近端的穿透性損傷連枷胸兩處以上的近端長骨骨折擠壓傷、撕脫傷或肢體毀損性損傷肢體截?cái)嘀镣蠡蝓钻P(guān)節(jié)骨盆骨折開放性或凹陷性顱骨骨折截癱第三步：損傷機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)

墜落傷：（1）成人：墜落高度＞20英尺（一層樓約10英尺）；（2）兒童：墜落高度＞10英尺或超過其身高的2或3倍

高危機(jī)動(dòng)車碰撞：（1）侵入：乘客位置＞12英寸，其他位置＞18英寸；（2）機(jī)動(dòng)車拋出（部分或完全性）；（3）同一客艙有乘客死亡；（4）機(jī)動(dòng)車監(jiān)控資料與高危損傷一致

汽車vs

步行者/騎自行車者拋出、輾或嚴(yán)重撞擊（車速>20英里/h）

摩托車碰撞＞20英里/h

第四步：特殊的考慮

年齡（1）老年人：55歲以上者創(chuàng)傷/死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；（2）兒童：送往有能力的中心

燒傷（1）無其他創(chuàng)傷機(jī)制者，送往燒傷治療機(jī)構(gòu)；（2）有其他創(chuàng)傷機(jī)制者，送往創(chuàng)傷中心

抗凝和出血障礙

時(shí)間敏感性肢體損傷

需要透析的終末期腎病

妊娠＞20周

EMS急救救人員判斷創(chuàng)傷病人死亡時(shí)間分布數(shù)秒至數(shù)分鐘（腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管）數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（硬膜外、下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）?shù)天至數(shù)周（感染、MODS）黃金時(shí)間：強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低。院前急救的內(nèi)容評(píng)估維持氣道抗休克與止血簡單固定轉(zhuǎn)運(yùn)記錄：創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制及患者病史、病情。院前分診年齡>55或<5歲孕婦有心臟病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS<14RR<10OR>29sBP<90mmHg連枷胸2處以上長骨骨折踝、腕近段骨折頭、頸、軀干、肘和膝關(guān)節(jié)以里的銳器傷肢體癱瘓骨盆骨折創(chuàng)傷合并燒傷從機(jī)動(dòng)車內(nèi)拋出同伴死亡被拋出或翻滾的兒童高速機(jī)動(dòng)車事故（車速>64kmh,變形>50cm,乘客車廂變形>30cm）獲救時(shí)間>20min墜落高度>6m翻車撞擊行人速度>8kmh摩托車撞擊>32kmh或人、車分離ATLS必須掌握三個(gè)原則：·

優(yōu)先處理原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則詳細(xì)的病史對(duì)急性創(chuàng)傷病人的評(píng)估在一開始時(shí)是不必需的A：維持氣道與頸椎保護(hù)視、聽、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、吼骨折。（chinlift,jawthrust）顱腦外傷昏迷或GCS<=8假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。（頸椎保護(hù)）

B：呼吸與通氣支持通過視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸。注意：張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重。昏迷的患者氣管插管-正壓通氣會(huì)導(dǎo)致氣胸。C：循環(huán)與止血失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動(dòng)性外出血采用局部加壓包扎止血，不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜后內(nèi)出血及長骨骨折導(dǎo)致的出血。注意：老年人D：功能殘疾神經(jīng)系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)可以用A，V，P，U或GCS。意識(shí)障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲酒或服用藥物。注意：talkanddie,硬膜外血腫E：暴露與保溫徹底暴露利于對(duì)患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致患者低體溫的常見因素。注意：減少失血量，減少輸液是避免因大量輸血/液的最好辦法。首次評(píng)估伴隨的治療A：jawthrust,chinlift

清醒病人：鼻咽氣道昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測(cè)SaO2C：建立靜脈通路：2條Ivs,

化驗(yàn)：血型、配血、Hct、HCG

治療：2—3LRingeriv,無效則輸血。同型血vsO型血。一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或持續(xù)晶體，必要時(shí)手術(shù)治療。E:

保溫首次評(píng)估中的輔助檢查ECG：心臟損傷時(shí)出現(xiàn)HR增快、房顫、室早、ST改變，HR減慢、差傳、早搏可能是心臟灌注不足或缺氧所致。PEA。尿管：監(jiān)測(cè)腎臟灌注。在什么情況下不導(dǎo)尿？尿道出血、會(huì)陰淤斑、陰囊內(nèi)有血、前列腺活動(dòng)、骨盆骨折，而且應(yīng)在直腸、外陰檢查完成后導(dǎo)尿。懷疑有尿道損傷時(shí)，行造影檢查。胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血。首次評(píng)估中的輔助檢查監(jiān)測(cè)：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。X線檢查：胸AP，骨盆AP，頸椎側(cè)位。不應(yīng)因妊娠回避必要的X線檢查。DPL與B-US二次評(píng)估在首次評(píng)估結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行二次評(píng)估。Headtotoe全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，GCSX線檢查、化驗(yàn)Tubesandfingersineveryorifice創(chuàng)傷機(jī)制：鈍性傷：詢問是否使用安全帶，方向盤變形，撞擊方向，車損情況，是否拋出。穿通傷：受傷的部位，子彈的口徑與速度，彈道方向，射擊距離。燒傷與低溫：爆炸，碎片，吸入有毒氣體。飲酒、吸毒、落水等是導(dǎo)致患者熱量大量丟失的原因。環(huán)境因素：接觸化學(xué)制劑、有毒物質(zhì)、射線等，應(yīng)注意自身保護(hù)。重點(diǎn)查體“CRASHPLAN”查體法，測(cè)血壓等生命體征C:Cardiac

心臟R:Respiratory

呼吸A:Abdomen

腹部S:Spine

脊柱H:Head

頭P:Pelvis

骨盆L:Limb

四肢A:Arteries

動(dòng)脈N:Nerves

神經(jīng)頭部眼睛的檢查：瞳孔、視力、結(jié)膜或眼底出血、穿通傷、晶體、眼球凹陷。頜面部骨折：影響氣道時(shí)緊急處理。注意篩骨骨折時(shí)，胃管從口腔。頸部與頸椎頭、面部創(chuàng)傷的患者應(yīng)假設(shè)有頸椎的損傷，實(shí)施頸椎固定并檢查。頸椎觸痛、皮下氣腫、氣管偏移、喉骨折。頸部血管的損傷。（超聲、造影）急診醫(yī)生不要探察頸部的穿通傷：動(dòng)脈出血、膨脹的血腫、動(dòng)脈挫傷、氣道損傷等應(yīng)由外科醫(yī)生探查或與外科醫(yī)生協(xié)同探查。一側(cè)上肢癱瘓可能是頸N根或臂叢N損傷。胸部視：開放性氣胸與連枷胸、血腫。觸：鎖骨、肋骨、胸骨、軟骨骨折。聽診：肺，氣胸，血胸。注意心包填塞與張力性氣胸的表現(xiàn)。X線檢查注意：老年患者心、肺代償功能差。兒童可能在沒有明顯骨折的情況下發(fā)生嚴(yán)重的胸腔臟器損傷。腹部具體的診斷通常是困難的，關(guān)鍵是判斷手術(shù)指征。腹部的體征隨時(shí)間變化。診斷：腹腔盥洗、腹部超聲，循環(huán)穩(wěn)定時(shí)CT。骨盆骨折可以合并大量的失血。腹膜后器官的損傷：十二直腸、胰腺、腎臟與輸尿管等。會(huì)陰、直腸、陰道會(huì)陰區(qū)檢查：挫傷、裂傷、血腫、尿道出血。直腸檢查：出血、前列腺、直腸壁的完整性、擴(kuò)約肌張力。陰道檢查：出血、裂傷。注意：骨盆骨折、騎跨傷也可以導(dǎo)致女性病人的尿道損傷。注意：HCG檢查骨骼、肌肉四肢：畸形、觸痛、運(yùn)動(dòng)功能。骨盆：髂骨、恥骨、會(huì)陰、陰囊淤斑提示骨盆骨折，體檢要輕。肌腱、韌帶損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙血管、神經(jīng)的損傷可能是筋膜綜合征所致。注意：不檢查患者的背部，不是完整的檢查。二、創(chuàng)傷基本生命支持（五術(shù)）

止血

通氣

搬運(yùn)

固定

包扎

創(chuàng)傷

基本生命支持基本急救技術(shù)院前急救七大基本技術(shù)------現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇、通氣、解救、止血、包扎、固定、搬運(yùn)創(chuàng)傷急救的“七救”心肺復(fù)蘇解除窒息控制出血改善呼吸簡單固定包扎傷口防止休克現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇

對(duì)有呼吸困難或呼吸停止的，應(yīng)緊急開放氣道，保證呼吸道通暢及進(jìn)行呼吸支持，對(duì)心臟驟停者進(jìn)行連續(xù)心臟按壓止血5．鉗夾止血法2．加壓包扎止血法1．指壓法4．止血帶法3．填塞止血法

指壓法

加壓包扎止血法填塞止血法止血帶法鉗夾止血法包扎法（1）1．包扎的材料

繃帶三角巾（1）繃帶包扎法（2）三角巾包扎法（3）便捷材料包扎法2．包扎的種類包扎法（2）環(huán)形包扎法

螺旋包扎法繃帶包扎法（1）回返包扎法“8”字包扎法繃帶包扎法（2）三角巾包扎法（1）三角巾包扎法（2）固定術(shù)（1）1固定原則注意傷員全身情況，對(duì)外露的骨折端暫不應(yīng)送回傷口，對(duì)畸形的傷部也不必復(fù)位，固定要牢靠，松緊要適度2固定目的限制受傷部位的活動(dòng)度，避免再傷，便于轉(zhuǎn)運(yùn)，減輕在搬運(yùn)與運(yùn)送中增加傷者的痛苦3．固定材料①夾板②敷料③頸托、頸圍或器具④就地取材，如木棒、樹枝固定術(shù)（2）4．固定方法夾板固定法1自體固定法2鎖骨骨折固定3常見的四肢骨折固定4固定術(shù)（3）固定術(shù)（4）固定術(shù)（5）固定術(shù)（6）搬運(yùn)1及時(shí)、迅速、安全地將傷員搬離事故現(xiàn)場(chǎng),避免傷情加重，并迅速送往醫(yī)院進(jìn)一步救治3轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的注意事項(xiàng)（1）凡懷疑有脊柱、脊髓傷者，搬運(yùn)前先固定。搬動(dòng)時(shí)將傷者身體以長軸方向拖動(dòng)，不可從側(cè)面橫向拖動(dòng)（2）嚴(yán)密觀察傷者生命體征，維持呼吸通暢，防止窒息，注意保暖2急救人員應(yīng)考慮的因素傷者傷勢(shì)，必須在原地檢傷、包扎止血及簡單固定后再搬運(yùn)徒手搬運(yùn)方法（1）

扶行法

1背負(fù)法2拖行法

3轎杠式

4雙人拉車式5徒手搬運(yùn)方法（2）

徒手搬運(yùn)方法（3）

5．器械搬運(yùn)及各部位損傷搬運(yùn)法

器械搬運(yùn)學(xué)習(xí)情境：院外救護(hù)

國道上一大型貨車突然完全失控，在撞倒中心隔離墩后駛?cè)雽?duì)向車道，與一滿載乘客的中巴車迎面相撞，并雙雙墜入路基下3米的水塘，部分乘客被拋出車窗外而落水。

（1）附近村民目睹了車禍經(jīng)過，應(yīng)如何緊急呼救？

（2）醫(yī)療救援人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即進(jìn)行哪些方面的評(píng)估？如何快速判斷危重傷病員的情況？

（3）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)中需遵循哪些原則？

（4）試述現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類的方法及其意義？

（5）一傷員被從水中救起后不省人事，檢查無呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)如何施救？怎樣判斷施救效果？

（6）一傷員頭頸部受傷，頸后疼痛、活動(dòng)受限，軀體被卡在變形的車座之間，在救出該傷員的過程中應(yīng)重點(diǎn)注意什么問題？如何正確搬運(yùn)此類傷病員？

（7）試述重傷病員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)要點(diǎn)？答案1、立即撥打“120”急救電話以啟動(dòng)緊急救援系統(tǒng)；以簡潔的語言清晰地告知事故的確切地點(diǎn)，指出周圍明顯標(biāo)記和最佳路徑；說明事故原因、現(xiàn)場(chǎng)情況及其嚴(yán)重程度、傷病員人數(shù)及存在的危險(xiǎn)、現(xiàn)場(chǎng)已采取的救護(hù)措施等；告知現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系電話和聯(lián)系人。呼救同時(shí)迅速展開現(xiàn)場(chǎng)急救。2、應(yīng)立即評(píng)估事故原因、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，并快速評(píng)估危重傷病情況。主要從對(duì)意識(shí)、氣道、呼吸、循環(huán)等幾方面的快速評(píng)估以判斷危重傷病情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的傷病狀況以利于盡早施救。3、先排險(xiǎn)后施救；先重傷后輕傷；先施救后運(yùn)送；急救與呼救并重；轉(zhuǎn)送與監(jiān)護(hù)急救相結(jié)合；緊密銜接、前后一致。4、在快速完成現(xiàn)場(chǎng)危重病情評(píng)估后，根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)病人的頭部、頸部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢進(jìn)行全身系統(tǒng)或有針對(duì)性的重點(diǎn)檢查，注意傾聽病人或目擊者的主訴以及有關(guān)細(xì)節(jié)，重點(diǎn)觀察傷病員的生命體征及受傷與病變主要部位的情況。根據(jù)傷員出現(xiàn)的臨床癥狀和體征可將傷情分為四類——輕度、中度、重度和死亡，分別應(yīng)用綠色、黃色、紅色、黑色標(biāo)記以利于快速識(shí)別和分類處理。檢傷分類的意義：在現(xiàn)場(chǎng)傷員多、傷情復(fù)雜而人力、物力、時(shí)間有限的情況下，檢傷分類有利于急救工作有條不紊地進(jìn)行，使不同程度傷情的病員都能盡快得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚?，達(dá)到提高存活率、降低病死率的目的。

5、立即實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，如有條件應(yīng)及早除顫。復(fù)蘇有效的指征：心跳恢復(fù)，可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)；面色（口唇）由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤；出現(xiàn)自主呼吸（規(guī)則或不規(guī)則），或由機(jī)械通氣呼吸恢復(fù)正常，SpO2＞95%；瞳孔由大變小，并有對(duì)光反應(yīng)或眼球活動(dòng)。

6、重點(diǎn)注意保護(hù)頸部，避免引起或加重脊髓損傷。搬運(yùn)及轉(zhuǎn)送過程中予以頸部制動(dòng)，最好使用頸托以保護(hù)頸椎，保持脊柱軸線穩(wěn)定。應(yīng)采取三人或多人搬運(yùn)法，使頭部、軀干成直線位置，嚴(yán)防頸部前屈或扭轉(zhuǎn)。使用硬質(zhì)擔(dān)架，避免顛簸，勿搖動(dòng)傷者的身體。

7、傷員進(jìn)入救護(hù)車，救護(hù)人員要充分利用車上設(shè)備對(duì)傷員實(shí)施生命支持與監(jiān)護(hù)：①觀察病情，密切觀察病人的癥狀和體征。②使用監(jiān)護(hù)和救護(hù)設(shè)備，使用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)傷員進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)；對(duì)氣管插管傷員必要時(shí)使用呼吸器，保證有效通氣。③各種管道的護(hù)理，包括輸液管、氣管插管、胸腔引流管、導(dǎo)尿管等各種管道必須按要求加以保護(hù)，同時(shí)要保證各種管道的通暢和無菌操作。④正確實(shí)施院前急救護(hù)理技術(shù)，包括CPR、體外除顫、氣管插管、靜脈穿刺、胸腔穿刺引流、導(dǎo)尿術(shù)等。⑤做好搶救、觀察、監(jiān)護(hù)等有關(guān)醫(yī)療文件的記錄。第三節(jié)特殊創(chuàng)傷的急救第八章創(chuàng)傷急救主要內(nèi)容多發(fā)傷急救

1復(fù)合傷急救

2特殊復(fù)合傷

3擠壓傷急救

4一、多發(fā)傷急救凡遭受兩個(gè)以上解剖部位的損傷，并符合下列傷情一條以上者可診斷為多發(fā)傷

（一）多發(fā)傷的定義1頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面部骨折

2頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷

3胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂

多發(fā)傷4腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫

5泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂

6復(fù)雜性骨盆骨折(或伴休克)

多發(fā)傷7脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折

8上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷

9下肢長管狀骨骨折，下肢離斷

10四肢廣泛皮膚撕脫傷

多發(fā)傷多發(fā)傷急救

傷情重、變化快

損傷機(jī)制復(fù)雜

生理紊亂嚴(yán)重診斷困難，易漏診、誤診并發(fā)癥處理順序與原則的矛盾

多發(fā)傷多發(fā)傷的特點(diǎn)

要求在最短的時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括：

簡要詢問病史，了解傷情1監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無致命傷2按照“CRASHPLAN”順序檢查3必要的輔助檢查4臨床特征及診斷1．生命支持呼吸道管理1心肺腦復(fù)蘇2抗休克治療3救治原則（1）2．急救1以顱腦損傷為主的患者則應(yīng)首先輸入甘露醇溶液以降低顱壓，然后再進(jìn)行各項(xiàng)檢查2以失血為主的患者，如實(shí)質(zhì)性臟器破裂、血管損傷、骨盆或長骨骨折等，要立即快速輸液3將各部位的創(chuàng)傷視為一個(gè)整體，根據(jù)傷情的需要從全局的觀點(diǎn)制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測(cè)與支持，切不可將各部位的損傷孤立地隔離開來

救治原則（2）3．進(jìn)一步處理

多發(fā)傷患者在得到初步的復(fù)蘇和生命支持后，生命體征相對(duì)趨于平穩(wěn)，可行進(jìn)一步的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理

4．營養(yǎng)支持

5．防止感染

救治原則（3）

6．多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療1顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的原則進(jìn)行處理

2胸腹聯(lián)合傷：同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù)

救治原則（4）3腹部傷伴其它其他臟器傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它其他部位損傷

4四肢骨折：開放性傷可急診手術(shù),閉合性骨折可擇期處理

5多發(fā)性骨折：也應(yīng)爭取時(shí)間盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)，便于護(hù)理及康復(fù)救治原則（5）二、復(fù)合傷急救概述復(fù)合傷（combinedtraumainjuries）是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機(jī)體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴(yán)重而復(fù)雜，是引起傷亡的重要原因

在機(jī)體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用后，創(chuàng)傷不是單處傷的簡單相加，而是相互影響，使傷情變得更為復(fù)雜棘手易混淆的概念：

多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。易混淆的概念

多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)時(shí)，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時(shí)主要指某傷員同時(shí)有兩處以上部位受傷。易混淆的概念

多系統(tǒng)傷：多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計(jì)時(shí)，一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。易混淆的概念

聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。易混淆的概念

合并傷：兩處以上損傷時(shí)，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應(yīng)用。臨床特征及診斷致傷因素

1創(chuàng)面或傷口2癥狀和體征3全身性反應(yīng)