婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：異常分娩(Dystocia)

2023/8/201異常分娩(Dystocia)2023/8/202

異常分娩（難產(chǎn)）原因（1）產(chǎn)力異常（2）產(chǎn)道異常（3）胎兒異常（4）精神心理因素2023/8/203

難產(chǎn)的概念（一）狹義的難產(chǎn)（二）廣義的難產(chǎn)（三）頭位難產(chǎn)2023/8/204第一節(jié)

產(chǎn)力異常一．子宮收縮力異常原因、診斷及處理（一）原因

1.精神因素

2.子宮因素

3.頭盆不稱或胎位異常

4.藥物因素

5.內(nèi)分泌因素2023/8/205

（二）臨床表現(xiàn)、診斷、處理

1.協(xié)調(diào)性子收縮乏力（低張性）①節(jié)律性、對稱性、極性均正常，但宮縮強度低②檢查宮縮持續(xù)時間短，間歇時間長，宮縮時子宮不硬，壓之有凹陷③宮腔壓力低，很難逼迫胎兒下降及娩出，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長或停滯(如超過24小時，稱“滯產(chǎn)”)2023/8/206

處理（1）一般處理：精神鼓勵、消除焦慮、適當(dāng)休息（哌替啶、地西泮）、靜脈輸液、糾酸補鉀、排空膀胱、Doula

（2）加強子宮收縮

A.溫肥皂水灌腸

B.人工破膜2023/8/207

目的：了解有無臍帶、宮縮間期破膜、了解羊水性狀，宮頸Bishop評分估計引產(chǎn)效果≤3分——引產(chǎn)難以成功

4~6分——成功率50%7~9分——成功率80%

＞9分——成功率100%2023/8/208C.應(yīng)用縮宮素（Oxytocin）用法：2.5U+GS500ml，8d/min

要求:調(diào)節(jié)宮縮為40~60sec/2~3min，宮內(nèi)壓為50~60mmHg

注意事項A.僅用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，無明顯頭盆不稱，無胎兒宮內(nèi)窘迫；B.專人守侯，觀察宮縮、胎心、BP，如BP↑、胎心異常、或?qū)m縮過強，應(yīng)減慢或停用；C.縮宮素有抗利尿作用，警惕水中毒2023/8/209D.前列腺素（米索前列醇、卡孕栓）

a.用藥方法：口服、靜脈滴注、陰道后穹隆或直腸給藥

b.副反應(yīng)：宮縮過強、惡心、嘔吐、頭痛、心率加快、視力模糊

E針灸：合谷、三陰交2023/8/2010(3)軟化宮頸、促進宮頸擴張地西泮10mg靜脈緩?fù)?，適用于宮頸擴張緩慢、宮頸水腫，同時加用縮宮素效果更好

(4)陰道助產(chǎn)：胎頭吸引器或產(chǎn)鉗條件:A.宮口開全；B.胎頭雙頂徑通過坐骨棘平面;C.已破膜2023/8/2011

(5)剖宮產(chǎn)：產(chǎn)程仍不進展，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時

(6)預(yù)防產(chǎn)后出血

2023/8/2012

2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性）①極性紊亂，無節(jié)律，不能產(chǎn)生有效宮縮（無效宮縮）②宮縮間歇不能完全放松，產(chǎn)婦下腹持續(xù)性疼痛，拒按，煩躁不安③宮口難以擴張，先露下降停滯，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫④檢查：下腹劇痛，胎位不清、胎心不規(guī)則，產(chǎn)程停滯或延長,多伴有腸脹氣及尿潴留2023/8/2013

不協(xié)調(diào)性子收縮乏力的處理

目的：調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)節(jié)律性、極性及一致性

1.鎮(zhèn)靜劑，肌注哌替啶100mg，解除精神緊張后，宮縮多能逐漸恢復(fù)協(xié)調(diào)

2.禁用縮宮素，如宮縮恢復(fù)協(xié)調(diào)后才能用

3.如仍不恢復(fù)，或胎兒窘迫發(fā)生，應(yīng)剖宮結(jié)束分娩

4.宮縮轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)，但強度弱，可采取協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理辦法以加強宮縮2023/8/2014(三)子宮收縮過強的表現(xiàn)及處理

原因：精神緊張、亂用縮宮素、粗暴陰道操作

1.協(xié)調(diào)性子宮收縮過強特點：對稱性、極性、節(jié)律性正常，但收縮過頻、收縮力過強，產(chǎn)程明顯縮短；總產(chǎn)程＜3h，稱“急產(chǎn)”

2023/8/2015

2.子宮收縮過強的危害

A.胎兒窘迫、擠壓致顱內(nèi)出血、骨折、墜地傷

B.母親產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)后出血2023/8/20163.子宮收縮過強的預(yù)防：

A.有急產(chǎn)史者，提前入院，臨產(chǎn)后禁灌腸、禁用縮宮素

B.胎兒娩出時勿屏氣，以免會陰撕裂；

C.作好搶救新生兒準(zhǔn)備，墜地或來不及消毒者應(yīng)注射VitK1及破傷風(fēng)抗毒素

D.檢查產(chǎn)婦有無軟產(chǎn)道損傷2023/8/20174.處理：

(1)停用縮宮素，停止陰道檢查

(2)應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)靜劑（硫酸鎂、阿托品、哌替啶、嗎啡等）

(3)經(jīng)以上處理無效、或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)

(4)胎兒已死可酌情毀胎或乙醚麻醉下經(jīng)陰道分娩2023/8/2018

第二節(jié)產(chǎn)道異常

骨盆是產(chǎn)道的主要構(gòu)成部分，其大小和形狀與分娩的難易有直接關(guān)系2023/8/2019

一．骨產(chǎn)道異常

概念：骨盆形態(tài)異常，或徑線過短，小于胎兒先露部可通過的經(jīng)線，阻礙胎先露下降、影響產(chǎn)程進展，稱為骨盆狹窄2023/8/2020

（一）臨床分類

1．入口平面狹窄（扁平型骨盆狹窄）特點：A.入口前后徑縮短，橫徑正常

B.骶恥外徑＜18cmC.入口前后徑＜10cmD.對角徑＜11.5cm2023/8/20212023/8/2022對角徑測量法

2023/8/20232．中骨盆及出口平面狹窄（1）漏斗型骨盆（男性骨盆狹窄）

A.骨盆入口各徑線尚正常，僅中骨盆和出口徑線狹小

B.坐骨棘間徑＜10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑<7.5cmC.坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑＜15cmD.恥骨弓角度＜90O

，骨盆向內(nèi)側(cè)傾斜，呈漏斗狀2023/8/2024

（2）橫徑狹窄骨盆（類人猿型骨盆）各平面橫徑縮短，前后徑稍寬

3．三個平面皆狹窄骨盆（均小骨盆）每個平面徑線均小于正常值2cm以上

4．畸形骨盆（失去正常形態(tài)）骨軟化癥骨盆（小兒麻痹后遺癥、先天性畸形、骨盆外傷、脊柱結(jié)核）2023/8/2025

（二）診斷

1．病史佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核病、過去分娩史

2．一般檢查：一般發(fā)育情況。身材、胎位、跨恥征（或）有懸垂腹者，都表明骨盆可能狹窄。跛行者骨盆可能傾斜2023/8/2026

3．骨盆測量骶恥外徑<17cm，應(yīng)懷疑為扁平骨盆；各徑小于正常值1.5cm以上者為均小骨盆；坐骨結(jié)節(jié)間徑在7cm以下者，多同時存在中段狹窄，應(yīng)進一步骨盆內(nèi)測量

4．X線骨盆測量2023/8/2027

5．頭盆關(guān)系檢查（跨恥征）跨恥征（一）：無頭盆不稱跨恥征可疑：輕度頭盆不稱跨恥征陽性：明顯頭盆不稱

6．超聲檢查胎頭雙頂徑、股骨長度陰道超聲（骨盆內(nèi)徑測量）2023/8/2028

頭盆關(guān)系檢查2023/8/2029

三．處理原則

1．選擇性剖宮產(chǎn)

（1）重度狹窄骨盆

（2）畸形骨盆

2．試產(chǎn)骨盆狹窄未達到選擇剖宮產(chǎn)程度時，可嚴(yán)密觀察下試產(chǎn)，出現(xiàn)先兆子宮破裂或胎心異常，應(yīng)剖宮產(chǎn)2023/8/2030

二．軟產(chǎn)道異常及處理原則

1.先天發(fā)育異常：陰道橫隔、縱隔

2.陳舊性損傷：宮頸、陰道瘢痕形成

3.腫瘤梗阻：卵巢腫瘤、子宮下段或?qū)m頸肌瘤2023/8/2031

診斷：產(chǎn)前；產(chǎn)時

處理：

1.手術(shù)切除陰道縱膈及橫膈

2.剖宮產(chǎn)2023/8/2032

卵巢囊腫阻塞產(chǎn)道2023/8/2033

第三節(jié)胎位異常是造成難產(chǎn)的常見原因，其中以頭先露時胎頭位置異常多見

2023/8/2034一．胎位異常的類型（一）

胎產(chǎn)式異常（軸位異常）肩先露（transverselie)

1．概念

橫產(chǎn)式——胎兒縱軸與母體縱軸垂直肩先露——胎體橫臥，先露為胎肩胎兒肩胛骨為指示點，可分為：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后

2023/8/20352．臨床表現(xiàn)及診斷

（1）胎膜早破，導(dǎo)致臍帶或上肢脫垂（2）

胎體折疊，上肢脫出陰道，形成忽略性（嵌頓性）肩先露

（3）

病理性縮復(fù)環(huán)、子宮先兆破裂、子宮破裂

（4）

腹部檢查見胎頭、臀在腹兩側(cè)，恥骨聯(lián)合上方空虛2023/8/2036

（5）陰道檢查

捫上肢、胎肩。腋窩方向為胎頭

握手法判斷方位肩右前-左手脫出肩左前-右手脫出肩右后-右手脫出肩左后-左手脫出

3.處理：剖宮產(chǎn)、斷頭或毀胎2023/8/20372023/8/20382023/8/2039（二）

胎先露異常

臀先露（breechpresentation)

后出頭困難臍帶脫垂新生兒產(chǎn)傷胎兒骶骨為指示點，分為：LSA、LST、LSP；RSA、RST、RSP2023/8/20401．臀先露形成原因

（1）羊水過多、腹壁松弛（經(jīng)產(chǎn)婦），胎兒活動空間大（2）活動空間小，羊水過少，子宮畸形，胎兒不易轉(zhuǎn)動（3）盆腔腫瘤、前置胎盤等，影響先露銜接而成臀先露2023/8/20412．臀先露分類（1）單臀先露（腿直臀先露）（2）完全臀先露（混合臀先露）（3）不完全臀先露2023/8/20423．診斷

（1）四步捫診為縱產(chǎn)式，宮底可觸及圓而硬的胎頭，恥聯(lián)上則捫及較軟而不規(guī)則的胎臀，胎心音在臍上方聞及（2）肛門或陰道檢查可觸及胎臀或下肢（3）超聲檢查2023/8/2043

4．臀先露分娩機制（骶右前）

（1）胎臀娩出胎兒骶骨位于母體的右前方；股骨粗隆間徑沿骨盆右斜徑入盆；下降達盆底后，前髖向母體右側(cè)45O.內(nèi)旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)向恥骨聯(lián)合下方；后髖先娩出，前髖從恥骨弓下娩出，然后兩下肢娩出2023/8/2044(2）上肢與肩娩出臀娩出后，胎背將向母體左前方旋轉(zhuǎn)，使較寬的雙肩徑沿骨盆入口的右斜徑進入骨盆。在胎肩下降娩出過程中，胎背又向著母體右方轉(zhuǎn)回，使雙肩徑與骨盆出口的前后徑一致。后上肢及后肩先娩出，繼之以前上肢及前肩娩出2023/8/2045

（3）胎頭娩出肩娩出后，胎頭先是以其前后徑沿骨盆入口的左斜徑入盆，爾后胎頭向左前旋轉(zhuǎn)45O至恥骨聯(lián)合下方，以此為支點繼續(xù)俯屈，隨后頦、面、額相繼自會陰前緣娩出，枕部從恥骨聯(lián)合下方娩出2023/8/2046

后出頭娩出助產(chǎn)法

2023/8/2047

（三）

胎頭位置異常及分娩機制異常

1.胎頭銜接異常（1）枕后位：男性骨盆、類人猿骨盆，入口前半部狹窄，后半部較寬。檢查；腹部前方捫及胎兒肢體；陰道檢查或B超檢查可確診。前囪在其前端，后囪在后。胎頭難以附屈

分娩經(jīng)過及結(jié)果：產(chǎn)程延長，胎頭銜接較晚，較早出現(xiàn)屏氣及排便感2023/8/2048

（2）

胎頭高直位胎頭以不屈不仰姿勢銜接骨盆入口。此時胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致

A.高直前位：枕骨在前，胎兒不大，骨盆正常，宮縮好，可以分娩

B.高直后位：枕骨在后。無法銜接，需剖宮產(chǎn)2023/8/20492．胎頭屈伸異常

正常胎頭以枕額徑（11.3）銜接，進入骨盆后為枕下前囟徑

異常情況：前頂先露→額先露→面先露，為逐漸仰伸過程，胎頭徑線逐漸加大前不均傾位：枕橫位的胎頭以前頂先入盆2023/8/2050

3.胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻

（1）持續(xù)性枕橫位

（2）持續(xù)性枕后位2023/8/2051

二．胎位異常的處理原則：

1.糾正胎位：臀位、枕后位

2.剖宮產(chǎn)

（1）橫產(chǎn)式（2）臀位：胎重≥3500g、骨盆狹窄、足先露（3）嚴(yán)重胎位異常：胎頭高直后位、前不均傾位、額先露2023/8/20523.陰道助產(chǎn)：臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗及胎頭吸引器助產(chǎn)