醫(yī)療核心制度培訓(xùn)

醫(yī)療核心制度培訓(xùn)

兒科一、首診負(fù)責(zé)制二、危重患者搶救制度三、三級(jí)醫(yī)師查房制度四、分級(jí)護(hù)理制度五、抗菌藥物分級(jí)管理制度六、疑難病例討論制度七、死亡病例討論制度八、術(shù)前討論制度九、手術(shù)分級(jí)管理制度十、手術(shù)安全核查制度十一、會(huì)診制度十二、查對制度十三、危急值報(bào)告制度十四、值班和交接班制度十五、病歷管理制度十六、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度十七、臨床用血審核制度十七項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。1、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大、特殊搶救應(yīng)由科主任請示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救。二、急危重患者搶救制度2、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。3、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救流程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。4、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。1、建立三級(jí)醫(yī)師查房體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周至少1次；主治醫(yī)師查房每周至少2次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、三級(jí)查房制度3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、查房內(nèi)容：6.1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。6.2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。6.3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。1．特別護(hù)理1.1病情依據(jù)1.1.1維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；1.1.2病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；1.1.3各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。1.2護(hù)理要點(diǎn)1.2.1嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。1.2.2根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。1.2.3根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。1.2.4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。1.2.5保持患者的舒適和功能體位。1.2.6實(shí)施床旁交接班。四、分級(jí)護(hù)理制度2．一級(jí)護(hù)理2.1病情依據(jù)2.1.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.1.2病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；2.1.3手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；2.1.4自理能力重度依賴的患者。2.2護(hù)理要點(diǎn)2.2.1至少每1小時(shí)巡視1次患者，觀察患者病情變化。2.2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征。2.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。2.2.4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等。實(shí)施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進(jìn)康復(fù)。2.2.5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3．二級(jí)護(hù)理3.1病情依據(jù)3.1.1病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；3.1.2病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.1.3行動(dòng)不便的老年患者。3.2護(hù)理要點(diǎn)3.2.1每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。3.2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.2.4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。2.5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4．三級(jí)護(hù)理4.1、適應(yīng)對象4.1護(hù)理依據(jù)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度或無需依賴的患者。4.2護(hù)理要點(diǎn)4.2.1每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。4.2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征。4.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.2.4提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《湖南省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》精神，嚴(yán)格按照“非限制使用級(jí)”、“限制使用級(jí)”、“特殊使用級(jí)”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。五、抗菌藥物分級(jí)管理制度一、分級(jí)原則：非限制使用：非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物；限制性使用：限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物；特殊使用：特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。二、抗菌藥物分級(jí)管理辦法1．抗菌藥物管理工作小組負(fù)責(zé)全院的抗菌藥物管理。

抗菌藥物管理工作小組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。2．初級(jí)職稱醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；中級(jí)職稱醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；高級(jí)職稱醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。所有臨床醫(yī)師均在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行了權(quán)限限置，越級(jí)使用必須由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行審批。3．嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。住院患者使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，按《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專家會(huì)診同意后方可使用，4.因搶救等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)由上級(jí)醫(yī)師審批。三、督導(dǎo)、考核辦法1.抗菌藥物管理工作小組定期對抗菌藥物使用進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對不合理用藥情況提出改進(jìn)意見。2.將抗菌藥物合理使用及越級(jí)使用審批情況納入科室績效考核體系。3.醫(yī)院每年與科室簽訂《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀》，將各項(xiàng)指標(biāo)細(xì)化到科，對不遵循抗菌藥物分級(jí)管理的科室及個(gè)人，醫(yī)院將按照《抗菌藥物專項(xiàng)整治處罰規(guī)定》進(jìn)行處罰。4.每月抽查病歷由抗菌藥物管理工作小組進(jìn)行合理用藥的點(diǎn)評1、凡遇入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情危重、病情復(fù)雜、糾紛隱患等情況均應(yīng)定為疑難病例組織討論。2、疑難病例討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集全科醫(yī)師（包括輪科、進(jìn)修醫(yī)師）和護(hù)士長、責(zé)護(hù)等人參加，主管醫(yī)師介紹病情后，按年資由低到高的順序發(fā)言，主持人做歸納性總結(jié)性發(fā)言，盡早明確診斷，提出治療方案。六、疑難病例討論記錄3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將相關(guān)病歷資料理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師必須將所有討論內(nèi)容按《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫“疑難病例討論記錄”，病歷中和科室疑難病例討論記錄本中一式兩份保存。5、科內(nèi)不能確診或不能確定治療方案，由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科，申請組織全院大會(huì)診。全院大會(huì)診的流程和要求同上。1、死亡病例應(yīng)在死亡后1周內(nèi)組織討論；尸檢病例待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，召集全科醫(yī)師（包括輪科、進(jìn)修醫(yī)師）和護(hù)士長、科責(zé)護(hù)、管床護(hù)士等人參加參加，按年資由低到高的順序發(fā)言，護(hù)士長、科責(zé)護(hù)必須有發(fā)言，必要時(shí)可邀請其他科室人員參加或者報(bào)告醫(yī)務(wù)科、主管院長參加。七、死亡病歷討論記錄3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。參加討論的醫(yī)護(hù)人員圍繞病情演變、搶救過程、死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等進(jìn)行全面分析、討論、充分發(fā)表意見。最后由主持人對死亡病例診斷和死亡原因作出總結(jié)。4、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)詳細(xì)記錄討論發(fā)言，按《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫死亡病例討論記錄一式兩份在病歷中和死亡病例討論記錄本中保存。1、原則上除Ⅰ類手術(shù)外，所有手術(shù)均應(yīng)開展術(shù)前討論。2、術(shù)前討論由科主任或上級(jí)醫(yī)師主持，本醫(yī)療小組人員必須參加。3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字；麻醉方式的選擇；術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。八、術(shù)前討論制度1、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1.1、一類：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。1.2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；1.3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；1.4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)九、手術(shù)分級(jí)管理制度2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)：2.1、住院醫(yī)師2.2、主治醫(yī)師2.3、副主任醫(yī)師2.4、主任醫(yī)師3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍3.1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。3.2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。3.3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。3.4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。4、手術(shù)審批權(quán)限4.1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。4.2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，四類手術(shù)及特殊手術(shù)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：4.2.1手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。4.2.2同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。4.2.3高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。4.2.4本單位新開展的手術(shù)。4.2.5無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。4.2.6被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。4.2.7外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。l、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、本制度適用于各級(jí)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持。4、實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必須全部到齊。十、手術(shù)安全核查制度5、實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程5.1麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對照病歷逐項(xiàng)核對并回答。對涉及一側(cè)身體或四肢的手術(shù)部位，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)用不褪色的記號(hào)筆進(jìn)行手術(shù)部位的標(biāo)記。手術(shù)部位的核對包括下列步驟：5.1.1術(shù)前病人所在科室（如病房、觀察室、急診室）的護(hù)士核對相關(guān)的病歷資料如知情同意、病史和體格檢查、病程記錄中有關(guān)手術(shù)部位的記錄；5.1.2在給手術(shù)病人擺放手術(shù)體位時(shí)，主刀醫(yī)師及整個(gè)手術(shù)小組再次核對手術(shù)標(biāo)記部位、X光片和其他檢查報(bào)告及病歷記錄；5.1.3主刀醫(yī)師確保正確手術(shù)部位。5.2手術(shù)開始前：由三方按上述方式，再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。5.3患者離開手術(shù)室前：由三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。5.4三方核對人確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表務(wù)上簽名。6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。為確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師開具醫(yī)囑，在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對實(shí)施。8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。9、臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)管理的第一責(zé)任人。10、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全與核查制度實(shí)施情況的監(jiān)管與督查，并有提出與落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的措施的記錄。手術(shù)核查落實(shí)情況納入科室和個(gè)人績效考核。1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注時(shí)間（具體到分鐘）。涉及多學(xué)科的全院急會(huì)診，由所在科室報(bào)告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織。十一、會(huì)診制度3、科內(nèi)會(huì)診原則上每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或科秘書負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，向醫(yī)務(wù)科提交全院會(huì)診申請單，由醫(yī)務(wù)科指定參加會(huì)診人員并決定會(huì)診日期。會(huì)診由醫(yī)務(wù)科或申請會(huì)診科室主任主持，業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師按《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫“疑難病例討論記錄”，病歷中和科室疑難病例討論記錄本中一式兩份保存。6、院外會(huì)診。邀請外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。1、臨床科室1.1開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。1.2護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對一注意”：三查是指操作前查、操作中查、操作后查；八對是指對床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法、有效期；一注意是指注意用藥后反應(yīng)。十二、查對制度1.3清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、高危藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血液質(zhì)量、有效期等，并與病歷中原始血型進(jìn)行核對無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察反應(yīng)，保證安全。1、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。十三、危急值報(bào)告制度2、檢驗(yàn)科檢出“危急值”后，應(yīng)當(dāng)立即檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認(rèn)標(biāo)本采集是否符合要求；必要時(shí)重新采集標(biāo)本進(jìn)行檢測。確認(rèn)危急值后，立即電話報(bào)告臨床科室檢驗(yàn)結(jié)果，并在《危急值結(jié)果登記本》