漂浮導管的臨床應用

Swan-Ganz導管的臨床應用伊拉克戰(zhàn)爭知己知彼，打有準備之仗你了解對手嗎？這也是一場戰(zhàn)爭心率、心律血壓（無創(chuàng)/有創(chuàng)）CVP體溫尿量乳酸血氣、離子、血糖……我們需要更多氧代謝前負荷后負荷心功能Swan-Ganz內容S-G導管簡介導管置入方法S-G導管參數S-G的臨床應用關于S-G的爭論S-G導管簡介導管置入方法S-G導管參數

S-G的臨床應用關于S-G的爭論一、Swan-Ganz導管1970年，HJCSwan和WilliamGanz發(fā)明帶套囊的肺動脈漂浮導管，即Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管監(jiān)測的目的早期發(fā)現病人的血流動力學改變鑒別某些心衰、休克病人的病因指導嚴重血流動力學障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測血氧飽和度，進行氧代謝分析進行科研觀察Swan-Ganz導管在美國的應用心外科占30%導管室&CCU占30%高危手術和創(chuàng)傷占25%內科ICU占15%。內容S-G導管簡介導管置入方法S-G導管參數

S-G的臨床應用關于S-G的爭論絕對禁忌證

絕對禁忌證指置管操作困難，或可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至引起死亡。三尖瓣或肺動脈瓣狹窄導管不能通過狹窄的瓣膜，即使偶爾通過狹窄部位，也可加重阻礙血流通過右心室或右心室內腫塊（腫瘤或血栓形成）插管時不慎，可致腫塊脫落而引起肺栓塞。法樂四聯癥右心室流出道十分敏感，導管通過肺動脈時，常可誘發(fā)右心室漏斗部痙攣而使紫紺加重相對禁忌證急性感染性疾病細菌性心內膜炎或動脈內膜炎心臟束支傳導阻滯，尤其是完全性左束支傳導阻滯近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常嚴重的肺動脈高壓活動性風濕病各種原因所致的嚴重缺氧嚴重出血傾向心臟及大血管內有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術條件者S-GinsertionRightinternaljugularvein

ShortestandstraightestpathtotheheartLeftsubclavianDoesnotrequirethePACtopassandcourseatanacuteangletoentertheSVCFemoralveinsDistantsitesPassingaPACintotheheartcanbedifficultFluoroscopicassistancemaybenecessaryCompressibleandpreferableiftheriskofhemorrhageishighComparisonamongPAcatheterinsertionsites導管置入方法1、準備工作打開靜脈導入鞘的包裝，里面有穿刺針、導絲、擴張器、擴皮刀和保護漂浮導管的外套管打開壓力監(jiān)測套裝的包裝，檢查并連接各個管路，并充盈液體，壓力傳感器固定位置在患者腋中線的第四肋間平行。2、穿刺置入導管鞘穿刺路徑：右側頸內靜脈、左和右側的鎖骨下靜脈、肘正中靜脈和股靜脈

Sedinger穿刺法，將導管鞘套通過導絲及靜脈擴張器送入，退出導絲及靜脈擴張器后即留置導管鞘3、準備導管導管套上無菌保護套，檢查氣囊是否勻稱及是否有漏氣導管的遠端與肺動脈和右房的壓力傳感器相連。

4、置入導管，固定置管時注意事項導管置入長度達到20cm刻度時給球囊充氣充氣應該緩慢（速度1ml/s）,不應超過推薦容量1.5ml保持送導管時球囊處于充氣狀態(tài)，退回導管時球囊處于放氣的狀態(tài)置管后拍胸部正位片確定位置肺動脈舒張壓與PAWP相近PAConCRX（PA）導管在正確的位置嗎？在胸片上導管位置應不高于左心房如果在PAWP波形上有明顯的呼吸變異，導管位置很可能不在3區(qū)如果PAD>PAWP，很可能導管不在3區(qū)內容S-G導管簡介導管置入方法S-G導管參數

S-G的臨床應用關于S-G的爭論Swan-Ganz導管的參數直接指標－右心房壓力（RAP）－肺動脈壓力（PAP）－肺動脈嵌入壓（PCWP）－心輸出量（CO）－心臟指數（CI）－混合靜脈血氧飽和度（SvO2）－右室舒張末容積（EDV）－右室射血分數（RVEF）－右室收縮末容積（ESV）間接指標－平均動脈壓（MAP）－心排指數（CI）－每搏輸出量（SV）－每搏指數（SVI）－外周血管阻力（SVR）－肺血管阻力（PVR）－每搏做功量（LVSWI，RVSWI）HemodynamicMonitoringCOCISVSVIRAP(CVP)PAPPAWPCardiacoutputPressureSvO21、CardiacOutput（CO）定義：在1min內從心室射出的血液總量公式：CO=HRxSVCO=4~8

L/min熱稀釋法Swan-Ganz進展CCO監(jiān)測熱敏電阻測量的溫度變化脈沖能量的發(fā)放2、CardiacOutputIndex（CI）

CI＝CO/BSA正常值:2.8–4.2L/min/m2CI更能體現患者的個體差異性3、每搏量(SV)

與每搏量指數(SVI)SV定義：每次心跳所射出的血液量SV=CO/HRSV正常值：50-110ml/beatSVI＝SV/BSASVI正常值：30-65ml/m2/beat4、右房壓右房壓（RAP）：正常右房平均壓力2-6mmHg

超過10mmHg升高深吸氣時可降至-7mmHg

深呼氣時可升至+8mmHg

影響因素：血容量靜脈血管張力右室功能限制性心包心肌疾病注：1：a波，2：c波，3：v波右室壓（RVP）收縮壓：20-30mmHg

舒張壓：0-5mmHg

舒張末壓：2-6mmHg

注：1：收縮壓，2：舒張壓異常:收縮壓>30mmHg

舒張末壓>10mmHg5、右室壓肺動脈壓（PAP）收縮壓：20-30mmHg

舒張末壓：8-12mmHg

平均壓：10-20mmHg異常:收縮壓>30mmHg

舒張壓>20mmHg6、肺動脈壓7、肺動脈楔壓肺動脈楔壓（PAWP）：反應左房產生的后向性壓力在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下：平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP可用PAWP來估測LVEDP預測左心功能正常值：平均壓6~12mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波SvO2是通過改良的肺動脈導管中含有的光學纖維作連續(xù)靜脈血氧飽和度監(jiān)測。SvO2正常值65%-85%，平均75%8、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）氧供氧耗DO2=CO×CaO2×10=CO×（Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2）×10VO2=CO×（CaO2-CvO2）×10=CO×（Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2-Hb×1.39×SvO2+0.003×PvO2）×10

內容S-G導管簡介導管置入方法S-G導管參數S-G的臨床應用關于S-G的爭論ClinicaluseofthePAC（Diagnosis）Differentiationamongcausesofshock

CardiogenicHypovolemicDistributive(sepsis)Obstructive(massivepulmonaryembolism)

DifferentiationofpulmonaryedemaCardiogenicNoncardiogenic

EvaluationofpulmonaryhypertensionDiagnosisofleft-to-rightintracardiacshuntDiagnosisofpericardialtamponadeSwan－Ganz導管鑒別低心排狀態(tài)

在低心排狀態(tài)下，病人表現為低血壓、低心排血量和組織灌注不良。使用血流動力學監(jiān)測可以準確地定義這種狀態(tài)。一個低血容量的病人，BP和CO低于正常，同時伴隨低PAWP。心源性休克的病人也表現為低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一種低BP和低CO狀態(tài)。由于是右心功能不全，右室充盈壓升高，表現為RAP升高；如果左心沒有問題，PAWP正常甚至更低。WhatElevatestheRightAtrialPressure?RVinfarctPulmonaryhypertensionPulmonarystenosisLefttorightshuntTricuspidvalvulardiseaseLeftheartfailureWhatIncreasesRVPressures?RVfailurePulmonaryhypertensionPulmonarystenosisPulmonaryEmbolismCardiomyopathyCardiactamponadeCardiacconstrictionWhatElevatesPApressure?VolumeOverload(backflow)PrimarylungdiseasePrimarypulmonaryhypertensionPulmonaryEmbolismLefttorightshuntMitralValveDiseasePAWPPAEDP與PAWP:無肺疾患、心功不全時PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全時LVEDP>PAEDP有相關性PAWP>12mmHg為異常

>18mmHg不宜擴容

>25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫RAP與LVEDP相關性不好SvO2的臨床解釋

SvO2原因臨床解釋80%-90%氧供增加FiO2↑、麻醉鎮(zhèn)靜、肌松氧耗減少劑、感染性休克血管擴張、

CO增加導管移位

60%-80%氧供氧耗正常組織灌注良好CO充足30%-60%氧供減少貧血、氣道梗阻氧耗增加體位、疼痛、心包填塞心源性休克、張力性氣胸

CO下降心律失常、休克、高PEEP、血管收縮ClinicaluseofthePAC（Therapy）ManagementofperioperativepatientwithunstablecardiacstatusManagementofcomplicatedmyocardialinfarctionManagementofseverepreeclampsiaGuidetopharmacologictherapy

Vasopressors；Inotropes；VasodilatorsGuidetononpharmacologictherapy

Fluidmanagement；Burns；Renalfailure；Sepsis；Heartfai