外科護理學配套光盤 器官移植病人的護理

第十二章器官移植病人

的護理

學習目標識記：準確復述器官移植、同種異體移植術、活體移植、移植免疫、排斥反應的概念正確描述常用免疫抑制劑及其不良反應、免疫治療原則理解：區(qū)分腎移植和肝移植的手術適應證與禁忌證闡述腎移植和肝移植術后并發(fā)癥的防治和護理學習目標運用：結合實際病例進行器官移植前受者的準備工作及供者的選擇結合實際病例，對腎移植、肝移植病人進行正確全面的護理評估結合實際病例，對腎移植、肝移植病人進行有效的手術前后護理主要內容概述腎移植肝移植概述一、器官移植的概念與發(fā)展概況（一）概念器官移植（organtransplantation）通過手術的方法將某一個體的活性器官移植到另一個體內，使之迅速恢復原有的功能，以代償受者相應器官因致命性疾病而喪失的功能供者或供體（donor）：分活體供體和尸體供體受者或受體（recipient）移植物（graft）移植物一、器官移植的概念與發(fā)展概況

（二）發(fā)展概況實驗階段：20世紀初血管吻合技術臨床應用階段1954年Murray等在同卵雙生的姐妹間腎移植獲得成功尸體腎移植（Murray,1962年）同種原位肝移植（Starzl,1963年）一、器官移植的概念與發(fā)展概況

（二）發(fā)展概況肺移植(Hardy,1963年)胰腺移植（Kelly等，1966年）原位心臟移植（Barnare，1967年）心肺聯(lián)合移植（Cooley,1968年）小腸移植（Detterling,1968年）一、器官移植的概念與發(fā)展概況

（二）發(fā)展概況70年代末：新型免疫抑制劑環(huán)孢素A的問世與應用80年代初：新型器官保存液的應用（UW液）90年代后：移植技術及移植免疫學、藥理學、遺傳學和基因工程技術等推動了器官移植的全面發(fā)展一、器官移植的概念與發(fā)展概況

（二）發(fā)展概況人體多數(shù)實質性器官移植已被公認為治療各類終末期器官功能衰竭的有效方法，且肝、腎和心移植已成為首選常規(guī)療法至今，全球＞128萬人次接受各種不同類型的器官移植21世紀我國已成為第二大器官移植國家，僅次于美國二、分類按供者和受者的遺傳學關系分類自體移植術（autotransplantation）同質移植術（syngeneictransplantation）同種異體移植術（allotransplantation）異種移植術（xenotransplantation）二、分類按移植物植入的部位分類原位移植術（orthotopictransplantation）異位移植術（heterotopictransplantation）或輔助移植原位旁移植術（paratopictransplantation）二、分類按移植物的活力分類活體移植結構移植（支架移植）二、分類按移植物供體來源分類尸體供體移植有心跳或心臟停跳的腦死亡供體無心跳的尸體供體：我國目前主要供體活體供體移植：活體親屬和活體非親屬腦死亡二、分類根據(jù)移植器官的數(shù)量分類單一或單獨移植聯(lián)合移植多器官移植多囊肝、多囊腎伴肝腎功能衰竭行肝腎聯(lián)合移植三、移植免疫（一）排斥反應的分類和機制超急性排斥反應（hyperacuterejection)加速血管排斥反應（acceleratedvascularrejection）急性排斥反應(acuterejection）慢性排斥反應(chronicrejection)排斥反應的比較類型發(fā)生時間免疫反應病因表現(xiàn)治療方法預后超急性排斥反應24h內（數(shù)分鐘至數(shù)小時為多見）針對供者特異性抗原的預存抗體引起的體液免疫供、受者ABO血型不符、再次移植等功能迅速衰竭再次移植/預防為主不可逆轉加速血管排斥反應3~5d

體液免疫反應受者體內預存有抗供者HLA抗原功能逐漸惡化激素沖擊治療+血漿置換有可能逆轉急性排斥反應5d至6m（多數(shù)4~14d）以特異性細胞免疫為主并有體液免疫參與的免疫應答HLA高錯配、免疫抑制劑不足、感染寒戰(zhàn)、高熱、全身不適，移植物區(qū)局部脹痛、功能減退激素沖擊治療可以逆轉慢性排斥反應數(shù)月至數(shù)年體液免疫為主免疫學因素、缺血再灌注、病毒感染等功能逐漸喪失再次移植不可逆三、移植免疫（二）免疫抑制劑與免疫抑制治療常用免疫抑制劑皮質類固醇激素預防和治療排斥反應的一線藥物，常聯(lián)合應用機制:通過抑制淋巴細胞的增殖、對外源性抗原反應的作用，以及其非特異性免疫作用來實現(xiàn)常用：潑尼松和甲基潑尼松龍三、移植免疫（二）免疫抑制劑與免疫抑制治療常用免疫抑制劑增殖抑制藥物硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、環(huán)磷酰胺（少用）MMF特異地抑制T、B淋巴細胞的增殖，常用三、移植免疫（二）免疫抑制劑與免疫抑制治療常用免疫抑制劑鈣調神經蛋白抑制劑（維持治療最基本藥物）環(huán)孢素A（CsA）：CsA可與T細胞胞漿中的環(huán)孢親合素結合，從而阻礙IL-2等早期T細胞激活因子的轉錄，抑制T細胞的活化、增殖他克莫司（FK506）：通過阻止IL-2受體的表達抑制T細胞的活化、增殖三、移植免疫（二）免疫抑制劑與免疫抑制治療常用免疫抑制劑哺乳類雷帕霉素靶分子抑制劑：西羅莫司（SRL，又名雷帕霉素），是腎毒性最低且無神經毒性抗淋巴細胞制劑（ALG、ATG；OKT3、舒萊等）常見免疫抑制劑的副作用強的松硫唑嘌呤霉酚酸酯環(huán)孢霉素他克莫司雷帕霉素中樞系統(tǒng)有無無有有無胃腸道反應有有有有有輕肝腎毒性無無無有有肝毒性、無腎毒性骨髓抑制無有有無無有皮膚有無無有有輕血糖升高有無無有有無高血壓有無無有有輕影響創(chuàng)傷愈合有無無無無有三、移植免疫（二）免疫抑制劑與免疫抑制治療免疫抑制治療分類基礎治療：預防排斥反應的發(fā)生誘導階段及維持階段挽救治療：逆轉排斥反應原則：聯(lián)合用藥保證移植物不被排斥；對受者免疫系統(tǒng)影響最小和藥物的毒副作用最少四、移植前準備（一）供者的選擇供者免疫學選擇的意義和方法ABO血型相容試驗預存抗體的檢測淋巴細胞毒交叉配合試驗群體反應性抗體（PRA）檢測人類白細胞抗原（HLA）配型四、移植前準備（一）供者的選擇供者的非免疫學要求

移植器官功能正常供者無血液病、結核病、惡性腫瘤、嚴重全身感染和HIV等疾病供者年齡以小于50歲為佳，可已放寬，如供肺、胰＜55歲，供心、腎、肝者分別＜60歲、65歲、70歲活體移植：以同卵孿生間最佳，然后依次是異卵孿生、同胞兄弟姐妹、父母子女、血緣相關的親屬及無血緣者之間四、移植前準備（二）移植器官的保存保存原則安全有效的器官保存是移植成功的先決條件，目的是保持移植器官的最大活力原則：低溫、預防細胞腫脹、避免生化損傷方法：低溫液灌注保存器官灌洗液：如乳酸林格液；多器官快速原位聯(lián)合灌洗多采用保存液進行灌洗器官保存液：UW、Hartmann、HTK等在臨床最為常用UW和HTK—灌洗與保存，Hartmann—灌洗四、移植前準備（三）受者的準備心理準備術前指導，讓病人了解器官移植的相關知識，解除思想顧慮，減輕對移植的恐懼和不安，增強對移植手術的信心，以良好的心理狀態(tài)接受手術四、移植前準備（三）受者的準備完善相關檢查術前常規(guī)檢查肝、腎、心、肺和神經系統(tǒng)功能；肝炎病毒相關指標、HIV及電解質水平；尿及咽拭子細菌培養(yǎng)免疫學檢測，如血型、HLA配型等四、移植前準備（三）受者的準備免疫抑制藥物的應用預防感染其他準備皮膚清潔、防止皮膚、呼吸道感染飲食和腸道準備保證足夠的睡眠術晨測量體重加強營養(yǎng)、糾正體液失衡四、移植前準備（三）病室準備病室設施病室物品準備專用藥柜配置消毒與隔離腎移植一、概況腎移植是治療終末期腎病的有效方法

腎移植開展較早

全球已有80萬余人次腎移植，每年3萬余例

我國腎移植至2010年底已超過95000例，僅次于美國居世界第二位

我國尸體腎移植1年腎存活率分別為85%，病人存活率為90%～98%；5年、10年腎移植病人存活率分別為50%～80%、40%～70%活體或親屬供腎較尸體腎移植效果佳有記載活體供腎有功能存活已超過40年二、適應證與禁忌證適應證適用于經其他治療無效、須靠透析治療才能維持生命的終末期腎病病人各種慢性腎炎、腎盂腎炎、高血壓性腎硬化、糖尿病性腎病、多囊腎等疾病所致的不可逆的慢性腎功能衰竭年齡以12～65歲為宜二、適應證與禁忌證禁忌證惡性腫瘤嚴重心肺腦血管疾病泌尿系統(tǒng)嚴重的畸形精神病肝功能明顯異常者活動性肺結核和肝炎活動性消化道潰瘍淋巴毒試驗或PRA強陽性者三、手術方式腎移植手術基本采用異位移植，即髂窩內或腹膜后移植，以前者多見一般無需切除受者的病腎，某些特殊情況下則必須切除，如病腎為腎腫瘤、嚴重腎結核、巨大多囊腎、多發(fā)性腎結石合并感染等異位腎移植四、護理評估（一）供體供者的選擇供腎可來源于尸體供體或活體供體供者的選擇：免疫學、非免疫學供者的評估四、護理評估（二）受者術前評估健康史腎病情況、尿毒癥和透析治療情況心、肝、肺、腦等功能既往病史、手術及過敏史身體狀況

（全身、局部、輔助檢查）心理-社會狀況心理狀態(tài)；認知程度；社會支持系統(tǒng)四、護理評估（二）受者術后評估術中情況：血管吻合、出血、補液與輸血、尿量及移植腎植入情況等生命體征：特別是BP和CVP移植腎功能：尿量、血肌酐及電解質變化；移植腎區(qū)局部有無腫脹和壓痛有無術后并發(fā)癥：出血、感染、排斥反應等心理-社會狀況：移植后認同程度、對腎移植的了解和掌握程度五、常見護理診斷/問題焦慮/恐懼

與擔心手術效果及移植后治療康復有關營養(yǎng)失調

低于機體需要量，與食欲減退、胃腸道吸收不良及低蛋白飲食等有關有體液失衡的危險

與術前透析過度或不足、攝入水分過多或不足、術后多尿期尿液過多等有關潛在并發(fā)癥

出血、感染、急性排斥反應等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥六、護理目標病人情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或緩解病人營養(yǎng)狀況和貧血得到改善病人未發(fā)生體液失衡或發(fā)生后得以及時發(fā)現(xiàn)并糾正病人術后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理七、護理措施（一）術前護理心理指導心理反應類型（迫切型、遲疑型和恐懼型）介紹腎移植知識，增強信心，積極的心態(tài)接受手術皮膚準備：術前淋浴或手術日前晚用消毒液擦身營養(yǎng)支持：低鈉、優(yōu)質蛋白、高熱卡、高維生素飲食，必要時腸內、外營養(yǎng)其他護理措施及病室準備七、護理措施（二）術后護理監(jiān)測生命體征：T＞38℃，注意是否發(fā)生

排斥反應或感染七、護理措施（二）術后護理監(jiān)測尿量詳細記錄出入量，監(jiān)測尿量1次/h，根據(jù)尿量及時調整補液速度與量，保持出入量平衡尿量是反映移植腎功能狀況及體液平衡的重要指標七、護理措施（二）術后護理監(jiān)測尿量術后早期維持在200～500ml/h為宜術后早期多尿>1000ml/h；少尿＜100ml/h少尿原因:血容量不足（術前透析過度、術中出血），急性腎小管壞死或發(fā)生排斥反應七、護理措施（二）術后護理合理補液靜脈選擇：不在術側下肢和造瘺肢體輸液原則：“量出為入”輸液種類以糖和鹽交替或0.45%NaCl溶液補給當尿量＞300ml/h時，鹽與糖的比例為2∶1術后早期一般不補鉀保持靜脈通路通暢七、護理措施（二）術后護理傷口及引流管的觀察與護理觀察傷口，視傷口滲出情況及時換藥觀察并記錄髂窩引流管引出液的色、質、量注意移植腎局部有無壓痛、移植腎質地飲食指導與營養(yǎng)支持七、護理措施（二）術后護理免疫抑制劑的應用與監(jiān)測免疫抑制劑的應用常規(guī)（三聯(lián)免疫抑制治療方案）常規(guī)劑量CsA+MMF/西羅莫司/硫唑嘌呤+激素TAC+MMF/西羅莫司/硫唑嘌呤+激素術前使用抗體誘導者，繼續(xù)按療程使用：如抗淋巴細胞球蛋白（ALG）等免疫抑制濃度監(jiān)測：按醫(yī)囑定期測定病人血藥濃度七、護理措施（二）術后護理出血的觀察與護理臨床表現(xiàn)常見于術后72h內，包括移植腎血管出血和創(chuàng)面出血心率增快，BP和CVP降低，血尿傷口引流管有大量鮮血涌出或者傷口有較多滲血血常規(guī)七、護理措施（二）術后護理出血的觀察與護理護理措施觀察病人的神志、生命體征觀察外周循環(huán)情況、傷口和各引流管引流情況正確記錄每小時出入量（尿液量及顏色）按時送檢和查詢檢驗結果七、護理措施（二）術后護理出血的觀察與護理護理措施防止吻合口破裂體位：平臥24h，腎移植側下肢髖、膝關節(jié)各屈曲15～25℃禁忌突然改變體位指導活動：活動量逐漸增大避免腹壓增加：保持大便通暢七、護理措施（二）術后護理感染的觀察與護理臨床表現(xiàn)常見感染部位：切口、肺部、尿道、口腔和皮膚等體溫升高，無尿量減少但血肌酐上升七、護理措施（二）術后護理感染的觀察與護理護理措施嚴格消毒隔離與無菌操作做好各項基礎護理預防交叉感染加強觀察、定期各類體液培養(yǎng)及時處理感染病灶七、護理措施（二）術后護理急性排斥反應的觀察與護理表現(xiàn)若病人體溫突然升高且持續(xù)高熱，伴有血壓升高、尿量減少、血清肌酐上升、移植腎區(qū)悶脹感、壓痛及情緒改變等，應考慮病人發(fā)生急性排斥反應的可能七、護理措施（二）術后護理急性排斥反應的觀察與護理護理措施心理護理密切觀察病情（生命體征、尿量、腎功能及移植腎區(qū)局部情況）加強消毒隔離和基礎護理及時抗排斥沖擊治療及時觀察用藥效果觀察病人腹部及大便色澤等情況七、護理措施（二）術后護理急性排斥反應的觀察與護理護理措施排斥逆轉的判斷體溫下降至正常尿量增多，體重穩(wěn)定移植腎質變軟、無壓痛全身癥狀緩解或消失血肌酐、尿素氮下降七、護理措施（三）健康教育心理指導用藥指導飲食指導低鹽、限制膽固醇、限制單糖、注意補鈣、防止體重過重忌用提高免疫功能的食物及保健品，如:白木耳、黑木耳、香菇、紅棗、蜂皇漿及人參等自我保健定期門診隨訪

八、護理評價通過治療與護理，病人是否：焦慮、恐懼減輕，以良好的心態(tài)配合手術營養(yǎng)狀態(tài)達到耐受腎移植手術的要求體液代謝維持平衡術后并發(fā)癥得到