病毒性腦炎的診斷治療新進(jìn)展

病毒性腦炎診斷治療及新進(jìn)展鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科滕軍放前言病毒性腦炎診斷思路病毒性腦炎治療指南內(nèi)容123前言內(nèi)容1前言隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)和病毒學(xué)檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，以及有效的抗病毒藥物的應(yīng)用，病毒性腦炎的治療得到了革命性的進(jìn)展然而仍有一些治療的誤區(qū)存在，例如診斷不及時(shí)導(dǎo)致治療效果差；普遍的抗生素應(yīng)用，而不考慮患者的致病原因；并且越來越多的免疫力低下的人群罹患中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的幾率增加也給臨床醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)因此,本次報(bào)告的內(nèi)容主要是探討如何能更及時(shí)的診斷和更正確的治療病毒性腦炎病原學(xué)

病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類）皰疹病毒

單純皰疹病毒

1&2，水痘帶狀皰疹病毒,EB病毒,巨細(xì)胞病毒,人類皰疹病毒

types6&7腸道病毒

柯薩奇病毒,腸道病毒70&71,?？刹《?脊髓灰質(zhì)炎病毒副黏液病毒

麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒其它(rarercauses)

流感病毒,腺病毒,風(fēng)疹病毒

概念區(qū)分兩個(gè)名詞：

腦炎腦病引發(fā)腦病的常見病因：

代謝性疾病藥物過量和酒精中毒

鑒別點(diǎn)：

一般缺少發(fā)熱病史腦脊液缺乏特異性改變影像學(xué)無相關(guān)改變

部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累

發(fā)病機(jī)理感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制

病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害+感染后免疫反應(yīng)究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)存在病毒感染？HSV-1感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜—唇皰疹、潰瘍血清學(xué)研究表明90%的成年人曾感染HSV-1沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)—潛伏感染。大約70%的HSV-1腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體，這說明病毒的再度活化在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮很大作用

病理因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本A圖：血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。B圖：高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞病毒性腦炎診斷思路內(nèi)容2診斷思路—1、何時(shí)開始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀：高熱頭痛惡心嘔吐意識(shí)狀態(tài)改變伴隨癥狀：癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

一項(xiàng)基于93例單皰腦炎患者的研究表明：

91%的患者入院時(shí)發(fā)熱；

76%的患者出現(xiàn)定向力障礙；

59%的患者出現(xiàn)語言功能障礙；

41%的患者出現(xiàn)行為改變；

33%的患者出現(xiàn)癲癇RaschilasF,WolffM,DelatourF,etal.Outcomeofandprognosticfactorsforherpessimplexencephalitisinadultpatients:resultsofamulticenterstudy.ClinInfectDis2002;35:254–60.

出現(xiàn)語言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療提示：任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能診斷思路—2、重要的病史特征對(duì)于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價(jià)值的線索，即使對(duì)于意識(shí)障礙的患者，詢問家屬甚至鄰居都可以提供幫助詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使患者沒有類似病史，也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人群是否有人出疹對(duì)于意識(shí)清楚的患者，詢問患者是否存在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累異地旅行史：亞洲旅行歸來的伴隨發(fā)熱和意識(shí)水平下降的患者，應(yīng)考慮日本腦炎和登革熱；非洲旅行歸來的患者，應(yīng)考慮腦型瘧疾

WhittyCJ,LallooD,UstianowskiA.Malaria:anupdateontreatmentofadultsinnon-endemiccountries.BMJ2006;333:241–5.動(dòng)物接觸史：在美國，數(shù)次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由攜帶病毒的病鳥引起的。診斷思路—3、重要的查體發(fā)現(xiàn)檢查氣道是否通暢評(píng)價(jià)并記錄患者意識(shí)水平迅速處理感染并發(fā)癥對(duì)于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描述其行為通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因皮疹–是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；注射針眼–提示靜脈內(nèi)用藥；皮膚Kaposi’s肉瘤–提示可能存在HIV感染HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹-

播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器–皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng)–發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)檢查癲癇相關(guān)體征–舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征–

半球體征遲緩性麻痹震顫耳聾–腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎-巨細(xì)胞病毒EB病毒感染腦干腦炎診斷線索后組顱神經(jīng)受累肌陣攣交感神經(jīng)癥狀閉鎖綜合征腦干MRI改變，伴基底部腦膜強(qiáng)化診斷思路—4、初期檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)–白細(xì)胞增多或減少，

EB病毒感染可見非典型淋巴細(xì)胞低血鈉–見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征血清淀粉酶增高–見于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗體檢查–尤其對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者

診斷思路—5、腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測(cè)結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查的方向注意：存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對(duì)于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進(jìn)行CT檢查

中年男性，1周前流感樣病史，嚴(yán)重頭痛，進(jìn)行性意識(shí)障礙。CSFPCR證實(shí)單純皰疹病毒感染。

(A)左側(cè)顳葉低密度影伴周圍水腫；(B)幾天后同一患者頭顱CT出現(xiàn)更明顯變化如果CT檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在1到2個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。如果患者僅存在輕度意識(shí)水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時(shí)間去做CT檢查

vandeBeekD,deGansJ,TunkelAR,etal.Community-acquiredbacterialmeningitisinadults.NEnglJMed2006;354:44–53.如果CT檢查要耽誤幾個(gè)小時(shí)，則即刻同時(shí)給與抗細(xì)菌及抗病毒治療。對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開始之間如果延誤6小時(shí)以上?？赡苡绊戭A(yù)后。對(duì)于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過2天，將影響預(yù)后。

ProulxN,FrechetteD,ToyeB,etal.Delaysintheadministrationofantibioticsareassociatedwithmortalityfromadultacutebacterialmeningitis.QJM2005;98:291–8.對(duì)于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進(jìn)一步處置。如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋治療。對(duì)于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有80%可以在腦脊液中得到PCR陽性結(jié)果。

KneenR,SolomonT,AppletonR.Theroleoflumbarpunctureinchildrenwithsuspectedcentralnervoussysteminfection.BMCPediatrics2002;2:8.病毒性腦膜腦炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細(xì)胞數(shù)mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.45診斷思路—6、病毒學(xué)檢查病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括：培養(yǎng)、

PCR、特異性的腦脊液免疫應(yīng)答病毒性腦炎病原學(xué)檢測(cè)路徑腦脊液PCR所有患者：

單純皰疹病毒-1，單純皰疹病毒-2，水痘帶狀皰疹病毒，EV病毒依據(jù)已有證據(jù)選擇：

e-b病毒/巨細(xì)胞病毒（特別對(duì)于免疫缺陷患者）、腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）、麻疹特殊環(huán)境

狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒診斷思路—7、影像學(xué)檢查MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號(hào)，在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常，而DWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诟淖?/p>

TienRD,FelsbergGJ,OsumiAK.HerpesvirusinfectionsoftheCNS:MRfindings.AJRAmJRoentgenol1993;161:167–76.McCabeK,TylerK,TanabeJ.Diffusion-weightedMRIabnormalitiesasacluetothediagnosisofherpessimplexencephalitis.Neurology2003;61:1015–16.一例皰疹性腦炎患者T2加權(quán)相可見右顳葉高信號(hào)影診斷思路—8、電生理檢查腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波過去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染

SolomonT,DungNM,KneenR,etal.SeizuresandraisedintracranialpressureinVietnamesepatientswithJapaneseencephalitis.Brain2002;125:1084–93.

診斷金標(biāo)準(zhǔn):

腦組織活檢或尸體解剖腦炎漏診的原因錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾?。蝗狈τ辛Φ淖C據(jù)而將患者的意識(shí)水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒；對(duì)于意識(shí)不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；對(duì)于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查存在免疫缺陷的患者：（HIV、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制治療）麻疹病毒（包涵體腦炎）水痘-帶狀皰疹病毒（多灶性白質(zhì)腦?。┚藜?xì)胞病毒單純皰疹病毒人類皰疹病毒-8腸道病毒乳頭多瘤空泡病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病）特殊患者的漏診亞急性和慢性病毒性腦炎的漏診免疫功能正常的患者，病因如下：JC/BK病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。┞檎畈《荆▉喖毙杂不匀X