康復(fù)醫(yī)學(xué)概論15-神經(jīng)電生理評定

康復(fù)醫(yī)學(xué)概論主講：李文迅第三章康復(fù)醫(yī)學(xué)評定第六節(jié)神經(jīng)電生理評定

一、概述神經(jīng)、肌肉為可興奮組織在正常活動時都伴隨著生物電的變化，在神經(jīng)、肌肉病變、損傷中都可記錄到特征性的電位改變因此在臨床上，常用神經(jīng)電生理學(xué)方法來診斷與評定疾病的程度乃至康復(fù)過程二、肌電圖檢查肌電圖（EMG）是研究或檢測肌肉生物電活動，借以判斷神經(jīng)肌肉系統(tǒng)機能及形態(tài)學(xué)變化，并有助于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的研究或提供臨床診斷的工具整個運動系統(tǒng)，包括上運動神經(jīng)元、下運動神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉各個環(huán)節(jié)的損害均能導(dǎo)致肌電圖的改變肌電圖主要是檢查下運動單位的電生理狀況肌電的觀察記錄方法：

記錄肌電與神經(jīng)傳導(dǎo)的常用儀器是肌電圖儀，它主要有放大器、顯示器、記錄儀、監(jiān)聽器、刺激器及各種附件（電極等）組成（一）肌電圖的基本參數(shù)

1、時限這是最有診斷價值的指標(biāo)。測定方法是從電位偏離基線起到恢復(fù)至基線的整個時間，一般為幾毫秒至數(shù)十毫秒。溫度對時限的影響不明顯，而不同年齡、不同肌肉的時限數(shù)值差異較大

2、波幅波幅是亞運動單位肌纖維興奮時動作電位幅度的總和，通常測定其峰～峰值，單位為mV或μV波幅的大小受電極的類型、電極位置等因素影響，與年齡有密切關(guān)系肌肉平均波幅的大小對診斷有一定參考價值

3、波形與相數(shù)位相測定是以電位從離開基線再回到基線的次數(shù)來計算的峰指每次電位轉(zhuǎn)向幅度超過20μV為一峰，不論其是否過零線正常運動單位電位通常為單相、雙相、三相波，共占80％左右，五相以上稱為多相電位，正常肌肉多相電位多在5％～10％多相電位與多峰電位意義相同，均表示運動單位的時間分散

（二）肌電圖檢測的三個步驟

1、肌肉靜息狀態(tài)時檢查令患者放松，此時應(yīng)無電位產(chǎn)生，顯示器上為一直線，插入針電極后可觀察①插入電位（插入針電極時引起的電位變化）觀察其振幅、時限，有無繼發(fā)性影響如纖顫電位、正相電位等②靜息電位觀察肌肉在不收縮時是否有異常自發(fā)電活動電極要插入肌肉的不同方向，每個方向可分三種不同深度進針，以更詳細觀察受檢肌肉的全貌

2、輕收縮狀態(tài)時檢查令患者輕微收縮所要檢查的肌肉，此時主要測定運動單位電位的時限、波幅、波形，通常每塊肌肉測定20個電位，這就要求經(jīng)常變換電極的位置

3、大力收縮狀態(tài)時檢查令患者大力收縮所要檢查的肌肉，以觀察運動單位電位的數(shù)量、波幅及持續(xù)放電能力

（三）正常肌電圖

1、插入電位針電極插入肌肉機械性刺激肌肉纖維，可產(chǎn)生一個電位爆發(fā)，時限平均為465.3±2.73ms插入電位與神經(jīng)支配無關(guān)，針極移動一旦停止，電位即消失插入電位的診斷意義不大，在失神經(jīng)和炎癥情況下，插入電位增大增寬，插入電位消失則為肌肉壞死的征象

2、終板電位在終板區(qū)進行記錄，正常肌肉可出現(xiàn)二種自發(fā)電活動，稱終板電位和終板噪聲終板電位呈單相或雙相（先呈負相，這可與纖顫電位相鑒別），波幅可達250μV，時限1～5ms終板噪聲的特點是基線的不規(guī)則變動終板電位是自然生理現(xiàn)象，可在完全正常的肌肉中見到，故無診斷價值，重要的是要與纖顫電位相鑒別3、正常運動單位電位單個運動單位電位正常肌肉作輕度收縮時可出現(xiàn)單個運動單位電位，它記錄的是一個前角運動細胞及其所支配的一組肌纖維產(chǎn)生的電位總和

4、多個運動單位電位骨胳肌作中度收縮，產(chǎn)生了不完全強直收縮多個運動單位電位常呈混合相如骨胳肌作最大收縮時，肌肉呈完全強直收縮，此時全部運動單位收縮，肌電呈干擾電位（四）異常肌電圖1、肌肉放松狀態(tài)時異常肌電圖①插入電位的異常：插入電位延長：針電極插入時，可誘發(fā)各種類型的較長時間的反復(fù)放電。如纖顫電位、正相電位、束顫電位或肌強直電位組成，有時單獨，有時為幾種同時出現(xiàn)插入電位可減弱或消失：重癥進行性脊肌萎縮癥、廢用性肌萎縮、肌肉纖維化以及肌纖維興奮性降低時②纖顫電位：

纖顫電位為失神經(jīng)支配下單肌纖維的動作電位波形可為單相、雙相或三相，以雙相多見起始第一相常為正相，隨后是一負相，時限范圍在1～5ms左右，波幅一般為20～200μV纖顫電位的臨床意義：凡下運動神經(jīng)元損傷、肌纖維失神經(jīng)支配均可產(chǎn)生纖顫電位，如前角病變、神經(jīng)叢、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)病變等肌原性病變亦可出現(xiàn)纖顫電位，此時須結(jié)合病史及肌電圖其它指標(biāo)方可作出診斷③正相電位：

正相電位常與纖顫電位伴發(fā)，波形特點為雙相，呈“V”字形，起始為一正相，之后為一時限較寬、波幅較低的負向，時限10～100ms正相電位的臨床意義同纖顫電位，為失神經(jīng)支配的肌纖維變性的指標(biāo)，纖顫電位出現(xiàn)往往較正相電位為早，肌原性疾病也偶見正相電位

④束顫電位：

束顫時肉眼可見，束顫電位是一組運動單位電位的自發(fā)放電，可為各種位相波幅一般<2mV，時限2～10ms，部分達20ms束顫電位起源可能與脊髓前角細胞興奮性升高或因病變刺激周圍神經(jīng)根、叢、干時的軸突反射有關(guān)束顫電位可見于正常人，但多在前角細胞病變、神經(jīng)根病變、嵌壓性神經(jīng)病等下運動神經(jīng)元病變時出現(xiàn)⑤肌強直電位：

強直電位是插入或移動電極后出現(xiàn)的節(jié)律性放電，持續(xù)相當(dāng)一段時間，波形可由正相電位、纖顫電位等組成肌強直電位發(fā)生原理尚不明確肌強直電位見于先天性肌強直、萎縮性肌強直、副肌強直患者，也可見于高鉀型周期性麻痹、多發(fā)性肌炎等癥等2、異常運動單位電位①時限的異常：運動單位電位時限小于正常值的20％時，即表示運動單位電位的時限縮短。主要見于肌原性損害，其原因系患者運動單元不同程度的肌纖維喪失所致時限大于正常值的20％，即表示運動單位電位時限增寬。主要見于下運動神經(jīng)元病變②波幅的異常：

運動單位電位的波幅的診斷意義不如時限，常結(jié)合時限的改變作出診斷，波幅增高提示神經(jīng)原性受損，波幅降低提示肌原性受損，但在神經(jīng)損傷早期，神經(jīng)再生初期波幅也可降低在神經(jīng)損傷或神經(jīng)吻合術(shù)后至少一個月以上，可出現(xiàn)再生電位。其表現(xiàn)為波幅達4mv以上，時程稍寬，表示肌肉重新獲得神經(jīng)支配，預(yù)后良好③波形的異常：主要為多相電位增多，位相超過5相以上甚至達數(shù)十相多相電位增多可見于神經(jīng)原性受損和肌源性受損其產(chǎn)生原因為當(dāng)神經(jīng)或肌纖維損傷后末梢神經(jīng)或肌纖維的興奮及傳導(dǎo)呈現(xiàn)時間差異，參加收縮的肌纖維不同步所致多相電位的增多要結(jié)合時限和波幅改變方可作出正確診斷3、大力收縮時異常改變

下運動神經(jīng)元病變，大力收縮時運動單位電位數(shù)量可減少，根據(jù)病變程度不同，可表現(xiàn)為混合相或單純相、波幅增高上運動神經(jīng)元病變，大力收縮也可引起運動單位電位數(shù)量減少，這需結(jié)合肌電圖其它改變（如自發(fā)電位、運動單位電位時限）才能作出診斷肌原性受損者，大力收縮時運動單位電位數(shù)量常呈反常增加，可為干擾相，電位數(shù)量有時甚至較正常人為多，故又被稱為“病理干擾相”（五）肌電圖在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用1、確定神經(jīng)肌肉有無損傷及損傷部位2、作為臨床康復(fù)評定的指標(biāo)3、用于肌肉的協(xié)調(diào)與疲勞程度的分析

三、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定是用于研究與判斷周圍神經(jīng)的運動或感覺興奮傳導(dǎo)功能常用表面電極刺激與引導(dǎo)方便無創(chuàng)，易為患者接受

（一）運動神經(jīng)傳導(dǎo)

速度（MCV）測定1、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定原理如圖中分別在A與B點刺激，在肌肉中記錄，以兩點之間的距離除以兩點刺激的潛伏期之差，即為兩點之間的傳導(dǎo)速度2、電極

記錄電極可用兩種電極，皮膚表面電極或同心針電極接地線可用金屬片或金屬條，浸以鹽水，固定于刺激電極和記錄電極之間刺激電極為兩個相隔2～3cm的特制圓盤，分別為正負極用于刺激周圍神經(jīng)，正極置神經(jīng)近端，負極置于神經(jīng)遠端（靠近記錄電極）

3、測定和分析方法

患者取臥位（測定上肢可取坐位），安置地線，記錄電極放在所測定神經(jīng)支配的肌肉上，準(zhǔn)確選擇刺激電極的位置，然后給予電刺激首先用較小刺激量，然后逐漸加大刺激量至超強刺激（引起最大肌肉動作電位的強度再增加20％～30％量）可得到正負兩相的肌肉動作電位（二）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)

速度（SCV）測定1、電極

刺激電極為環(huán)形皮膚電極，套在手指或腳趾未端記錄電極可采用皮膚電極或針電極2、測定和分析方法

①順向法：刺激感覺神經(jīng)遠端，在神經(jīng)干近端記錄②逆向法：此法與運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定方法相同，即刺激神經(jīng)干，在肢體遠端記錄目前多采用順向法檢查時，將環(huán)形電極套在手指或腳趾未端，陰極應(yīng)放在陽極的近體側(cè)，兩環(huán)間距20mm，用超強刺激，在神經(jīng)干記錄波形，可用平均疊加技術(shù)使波形更加清晰3、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查結(jié)果分析無論是運動或感覺神經(jīng)損傷，髓鞘損傷的病變主要表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，快纖維比慢纖維更明顯軸突損傷的病變主要表現(xiàn)為反應(yīng)波的波幅降低，也可通過反應(yīng)波的面積計算加以區(qū)別另外，神經(jīng)傳導(dǎo)速度受被試者年齡、性別以及不同的神經(jīng)、節(jié)段的影響因溫度對神經(jīng)傳導(dǎo)速度影響較大，故肢體溫度低時應(yīng)先予以升溫

四、神經(jīng)反射檢查（一）H反射

H反射的名稱來自其發(fā)現(xiàn)者的名字Hoffmann，故也稱Hoffmann反射1、原理

電刺激脛后神經(jīng)引起其支配腓腸肌的誘發(fā)電位稱為M波（是直接刺激傳出運動神經(jīng)纖維的反應(yīng)），此后經(jīng)過一定的潛伏期又出現(xiàn)第二個誘發(fā)電位稱H波（是通過刺激IA類傳入纖維，沖動進入脊髓后產(chǎn)生的反射性肌肉收縮）H反射為低閾值反射，由于IA類傳入纖維是最粗且興奮性最高的纖維，故用弱電流刺激脛后神經(jīng)，IA類傳入纖維先興奮出