老年疼痛的保健與護理

第八章

社區(qū)老年人健康保健與護理8第八節(jié)老年人常見健康問題與護理2張迎疼痛pain

疼痛是由感覺刺激而產生的一種生理、心理反應及情感上的不愉快經歷。

它是老年人中最為常見的癥狀之一。老年人疼痛主要有來自骨關節(jié)系統(tǒng)的四肢關節(jié)、背部、頸部疼痛，頭痛以及其他慢性病引起的疼痛。老年人疼痛表現(xiàn)為：持續(xù)性疼痛的發(fā)生率高于普通人群，骨骼肌疼痛的發(fā)生率增高，疼痛程度加重，功能障礙與生活行為受限等癥狀明顯增加。老年人疼痛經常伴有抑郁、焦慮、疲勞、睡眠障礙、行走困難和康復緩慢的特點。

一、疼痛的類型根據發(fā)生機制和臨床特點，可分為：軀體性疼痛內臟性疼痛神經性疼痛根據起病的急緩和持續(xù)的時間可分為:急性疼痛慢性疼痛軀體性疼痛定義：冷、熱、機械力以及化學物質等刺激皮膚、皮下組織、肌肉、骨骼等部位的傷害感受器，使之激活產生的疼痛稱為軀體性疼痛。骨關節(jié)退行性變、手術后疼痛或轉移性骨腫瘤的疼痛，均來自皮膚或骨筋膜或深部組織。軀體疼痛通常容易定位，表現(xiàn)為鈍痛或劇痛。風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)退行性變、骨折導致的軀體性疼痛在老年人中比較常見。內臟的痛感受器分布于臟器的被膜、腔壁組織間以及進入內臟器官組織的脈管壁上，分布比較稀疏。對切割、燒灼等刺激不敏感，但牽拉、缺血、痙攣和炎性物質等刺激易引起較劇烈的疼痛。內臟性疼痛多難以定位。表現(xiàn)為壓榨樣疼痛，可牽涉到皮膚痛。內臟性疼痛以腹腔臟器的炎癥性疾病較為多見。

當周圍神經或中樞神經系統(tǒng)的組織結構受到直接損傷。釋放大量異常信息可引起神經性疼痛。神經性疼痛其疼痛性質為放射樣燒炙痛，常伴有局部感覺異常。皰疹后神經痛、糖尿病性周圍神經病、椎管狹窄、三叉神經痛、腦卒中后疼痛均屬此類。糖尿病性周圍神經病、腫瘤也可能損害神經而導致神經性疼痛。根據起病的急緩和持續(xù)的時間可分為急性疼痛慢性疼痛急性疼痛的特征是急性起病，持續(xù)時間多在1個月內。有明確的原因，如骨折、手術。急性疼痛常伴有自主神經系統(tǒng)癥狀，例如心跳加快、出汗，甚至血壓輕度升高。慢性疼痛的特點是起病較慢，一般超過3個月。多與慢性疾病有關，如糖尿病性周圍神經病變、骨質疏松癥。一般無自主神經癥狀。但伴有心理障礙如抑郁的發(fā)生較多。二、疼痛評估（一）疼痛臨床評估要點連接（二）健康史（三）身體情況連接（四）輔助檢查連接（五）心理-社會狀況二、疼痛評估（一）疼痛臨床評估要點疼痛部位問清患者疼痛部位和范圍。問準疼痛發(fā)生所在的詳細位置。確定疼痛時,了解是深部疼痛還是表淺疼痛。評估疼痛部位時，必須注意疼痛是局限性的、彌散性的，還是沿神經走形分布的。確定位置時盡量避免用專業(yè)術語。可用人體正反面輪廓圖協(xié)助確定。（一）疼痛臨床評估要點疼痛程度缺乏客觀評價指標，多用量表一個患者應始終使用同一量表記錄方法平均疼痛程度（API）當前的疼痛程度（PPI）最重的疼痛程度（WPI）最輕的疼痛程度（LPI）平均疼痛程度（API）是指在過去一個階段的大部分時間內患者的疼痛程度，了解平均疼痛程度對于止痛方案的效果都是非常重要的。當前的疼痛程度（PPI）是指詢問當時患者的疼痛情況，多個時間點當前的疼痛程度的變化情況可用于評價某一止痛措施的止痛效果。最重的疼痛程度（WPI）指過去一段時間內最痛的程度，應注意了解引起疼痛加劇的誘發(fā)因素，如體位的改變、不適當?shù)倪\動和飲食等，了解最重的疼痛程度的程度和誘因有助于決定在某些情況下是否需要“額外的”止痛措施。掌握最輕的疼痛程度（LPI）的情況則有助于確定疼痛緩解的時間及當時的客觀條件。（二）健康史詳細詢問疼痛部位、性質、開始時間、持續(xù)時間和強度，加強或緩解疼痛的因素。詢問目前正在使用哪些藥物治療，疼痛對食欲、睡眠和日常生活的影響。明確疼痛類型---有助于指導老人采用恰當?shù)闹雇捶椒?。目前存疾病及與疼痛癥狀間的關系影響正確評估的因素連接目前存疾病及與疼痛癥狀間的關系

骨關節(jié)?。ü顷P節(jié)炎、外傷后關節(jié)病、類風濕性關節(jié)炎、痛風）。周圍神經性系統(tǒng)性疼痛：糖尿病性周圍神經病所致疼痛、皰疹后神經痛、三叉神經痛。中樞神經系統(tǒng)性疼痛：脊髓或根性疼痛：椎管狹窄、多發(fā)性硬化。慢性復發(fā)性頭痛（緊張性頭痛、偏頭痛、混合性頭痛）。腫瘤轉移引起的疼痛。（三）身體情況運動系統(tǒng)檢查脊柱、關節(jié)、肌肉、肌腱及韌帶是否受到損傷或病變。對觸痛敏感區(qū)域、腫脹和炎癥的觸診、相應關節(jié)的旋轉和直腿抬高試驗使疼痛再現(xiàn)以幫助明確原因。神經系統(tǒng)檢查尋找運動、感覺、自主神經功能障礙和神經損傷的體征。

返回（四）輔助檢查視覺模擬疼痛量表口述描繪評分面部表情量表疼痛日記評分法情緒評分疼痛評估方法視覺模擬疼痛量表（VAS）直線0端代表無痛，10端代表最嚴重疼痛疼痛的緩解也就是初次疼痛評分減去治療后的疼痛評分

疼痛評估方法口述描繪評分該方法是采用形容詞來描述疼痛的強度。0=沒有疼痛。1=輕度疼痛。2=引起煩惱的疼痛。3=重度的疼痛。4=可怕的疼痛。5=極度疼痛。疼痛評估方法面部表情量表該方法用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達疼痛程度。此法適合任何年齡，沒有特定的文化背景或性別要求，易于掌握。急性疼痛、老人、小兒、表達能力喪失者特別適用。面部表情量表0、非常愉快，無疼痛。1、有一點疼痛。2、輕微疼痛。3、疼痛較明顯。4、疼痛較嚴重。5、劇烈疼，但不一定哭泣。疼痛日記評分法由病人、家屬或護士記錄每天各時間段(每4h或2h，或1h或0.5h)與疼痛有關的活動，其活動方式為坐位、行走、臥位。在疼痛日記表內注明某時間段內某種活動方式，使用的藥物名稱和劑量。疼痛強度用0～10的數(shù)字量級來表示，睡眠過程按無疼痛記分(0分)。疼痛評估方法此方法具有①比較真實可靠。②便于比較療法，方法簡單。③便于發(fā)現(xiàn)病人的行為與疼痛，疼痛與藥物用量之間的關系等特點。疼痛評估方法情緒評分不論急慢性疼痛都會伴有程度不同的情緒變化。“0”分端為“最佳情緒”。“10”分端為“最差情緒”?！?～2”分為“優(yōu)”：病人情緒良好，面容安靜，應答自如；“3～5”分為“良”：情緒一般，安靜，面容淡漠，指令回答；“5～8”分為“可”：情緒焦慮或抑郁，輕度痛苦面容，勉強應答；“>8”分為“差”：痛苦面容，呻吟不止，強迫體位，無法應答。（五）心理-社會狀況

抑郁、焦慮、社會適應能力下降的老人常伴有疼痛。慢性疾病、喪失親人給老年人帶來非特異性的痛苦感覺，尤其在部分老年女性。存在認知障礙的老年患者的疼痛評估充分考慮各種生理和病理因素。需要家屬的幫助獲得資料。觀察患者的日?；顒?。選擇合適的疼痛評估工具。固定專人使用同一方法進行評估。觀察止痛效果。三、常見的護理診斷/問題1、急、慢性疼痛與組織損傷和反射性肌肉痙攣有關2、抑郁和焦慮與長期慢性疼痛而對疼痛治療信心降低有關3、睡眠形態(tài)紊亂繼發(fā)于疼痛四、治療與護理的總體目標

1、老人能說出并被證實急、慢性疼痛的存在。2、練習用所選擇的、非介入性止痛方法處理疼痛。3、具體說出疼痛的改善和特定的日?；顒釉黾拥那闆r。用藥護理

治療最好使用長效緩釋劑。

（1）非甾體類抗炎藥(NSAID)適用于短期治療炎性關節(jié)疾?。ㄍ达L）和急性風濕性疾?。L濕性關節(jié)炎）的主要藥物，也是腫瘤的早期和輔助止痛藥物。該類藥物有天花板效應（即在達到最高極限時，劑量增大并不提高止痛效果。（2）阿片類藥物

阿片類鎮(zhèn)痛藥物適用于急性疼痛和惡性腫瘤引起的疼痛。老年人中使用阿片類藥物其半衰期長于年輕人，止痛效果好，但老年人常因間歇性給藥，而造成疼痛復發(fā)。（3）抗抑郁藥物

抗抑郁藥除了抗抑郁效應外還有鎮(zhèn)痛作用，可用于治療各種慢性疼痛綜合征。此類藥包括三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林（amitriptyline）和單胺氧化酶制藥。三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁藥不能用于嚴重心臟病、青光眼和前列腺肥大病人。（4）其他藥物

曲馬多主要用于中等程度的各種急性疼痛和手術后疼痛，由于其對呼吸抑制作用弱，適用于老年人的鎮(zhèn)痛。（5）外用藥

辣椒素是一種新的止痛物質，使用安全。它可以抑制傳導神經纖維中疼痛物質的外溢，因而止痛。辣椒素廣泛用于關節(jié)炎、帶狀皰疹、糖尿病引起的周圍神經病變。辣椒素可以緩解骨骼肌疼痛和神經痛導致的炎癥反應和皮膚過敏。多瑞吉止痛貼芬太尼透皮貼劑適用于不能口服的病人和已經適應于大劑量阿片的病人。2.5mg/貼，3天更換一劑。

運動鍛煉

心理護理

健康指導便秘constipation

概念便秘是指正常的排便形態(tài)改變，大便次數(shù)減少，糞便干硬，排便困難，并需要用力排完后尚有殘便感。每周排便次數(shù)少于3次，提示存在便秘。排便頻率正常，但符合以上定義，仍視為便秘。便秘的原因與類型根據胃腸道系統(tǒng)有無器質性疾病，分為：功能性（原發(fā)性）飲食與排便習慣不良生理功能退行性改變長期臥床，使用便盆器質性（繼發(fā)性）胃腸道梗阻或蠕動異常醫(yī)源性便秘（藥物、手術）神經精神性便秘按糞便貯留部位不同，分為結腸性和直腸性護理評估收集病史疾病史一般健康史身體活動功能評估環(huán)境史心理社會史身體評估腹部檢查：視診、聽診、叩診、觸診肛門直腸檢查：視診、觸診其他檢查治療和護理的總體目標是老年人能描述引起便秘的因素。保證每日飲食中含纖維素食品的量和水分的攝入。堅持每天活動鍛煉。定時排便。護理措施

調整飲食結構調整行為滿足老年人私人空間需求腹部自我按摩便秘用藥護理用藥原則一般不宜經常使用。少用刺激性強的瀉藥?？诜a藥對直腸下糞塊堵塞者無效，需灌腸治療。伴有腹痛者診斷未明前，不可濫用瀉藥。蜂蜜：2030ml，溫開水溶，清晨空腹飲用。甘油、石蠟油或香油：10～20ml，每晚睡前服。長期使用影響脂溶性維生素的吸收。番瀉葉：3～5g，每晚沸水泡汁服。僅作用于結腸或遠端回腸，服后8～10h起效?？诜a藥的護理措施酚酞（果導）：0.1g，每晚睡前服。服藥后4～8h排出軟便。一次給藥可維持3-4日。西沙比利：胃腸動力藥，用于與運動功能失調有關的假性腸梗阻導致的推進性蠕動不足及慢性便秘患者的長期治療。每日15-40mg，分2次服，早餐前及睡前服。1周可改善癥狀，嚴重者2-3月可達理想治療效果。大便失禁fecalincontinence大便失禁是指糞便隨時呈液態(tài)流出，自己不能控制。大便失禁常同時伴隨便秘和尿失禁發(fā)生。多見于65歲以上的老年人，女性多于男性，多產的老年婦女發(fā)生率最高。這是一種會傷害自尊的身體功能減退現(xiàn)象，常造成老年人焦慮、懼怕、尷尬，嚴重影響他們的日常生活與社會交往。

【常見的護理診斷/問題】1、排便失禁與糞便嵌頓或慢性便秘引起的直腸過度擴張有關。2、自我形象紊亂與大便失禁引起的不良氣味有關。3、皮膚完整性受損與糞便長期刺激局部皮膚以及缺乏自我照料的能力有關。

治療與護理的總體目標是1、老年人表現(xiàn)出恢復排便自理的意愿和能力。2、每天或每間隔一至兩天排出成型的軟便。3、肛周皮膚清潔、健康、無異味。1、重建良好的排便習慣2、調整飲食3、局部護理4、應用止瀉劑5、針灸6、生物反饋治療7、健康指導（1）盆底肌鍛煉（2）自我評價護理措施營養(yǎng)缺乏——消瘦emaciation一、老年人的營養(yǎng)需求（一）熱量維持理想體重體質指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2)BMI正常為男性20～25，女性19～24BMI大于以上標準為肥胖BMI17～19為輕度慢性熱能缺乏BMI16～17為中度慢性熱能缺乏BMI<16為重度慢性熱能缺乏（消瘦）（二）糖類原則是把握糖類的攝入量。每日至少攝入可消化的糖類50～100g，否則可發(fā)生酮癥，還可引起組織蛋白分解過多及水、鈉的丟失。（三）蛋白質每日攝入量1～1.2/kg，女性略高于男性。選擇優(yōu)質蛋白質。（四）脂肪膽固醇每日攝入量低于300mg。（五）維生素V-A800μg，V-D10μg，V-E12mg，V-C60mg，V-B11.2mg，V-B21.2mg，煙酸12mg（六）無機鹽和微量元素每日攝入