國家基本公共衛(wèi)生項目工作要求(pxzl)1

國家基本公共衛(wèi)生項目

（疾控部分）工作基本要求2013年5月8日實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，也是我國公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目共包括十一項內(nèi)容，其中疾控中心承擔(dān)八個具體的項目有：1、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理2、健康教育3、預(yù)防接種4、老年人健康管理5、高血壓患者健康管理6、2型糖尿病患者健康管理7、重性精神疾病患者管理8、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理一、建檔對象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。

二、建檔內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄（包括65歲以上老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等）和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。

三、建檔要求

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時匯總、更新至健康檔案。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。

(三)居民健康檔案一經(jīng)建立，要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，不得擅自泄露健康檔案中的居民個人信息以及涉及居民健康的隱私信息。

（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。（五）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。工作要求：1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要對村衛(wèi)生已經(jīng)建立的居民健康檔案進行審核，信息齊全，項目要填寫完整。2、健康檔案應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一存放于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)調(diào)取并查閱居民健康檔案，及時記錄、補充和完善健康檔案（更新）。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度要組織對轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行一次居民建檔相關(guān)知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)資料包括：通知、簽到、課件、考核、成績、小結(jié)、照片。4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保專干每月對村衛(wèi)生室的居民建檔工作完成情況進行一次督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，立即整改。5、村衛(wèi)生室每月21日要統(tǒng)計本村居民建檔情況填寫居民建檔月報表報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保科。6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要制定居民建檔的考核方案，每季度組織對村衛(wèi)生室進行一次考核。

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。

（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。

1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。

2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。

3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。

4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。

（五）按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。 （六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護。在我們督導(dǎo)檢查的過程中發(fā)現(xiàn)個別鄉(xiāng)醫(yī)把建成的檔案及體檢表胡亂堆放，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的有發(fā)霉等現(xiàn)象。

四、服務(wù)要求1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民每年提供一次健康管理服務(wù)，包括生活方式、健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。并告知健康體檢結(jié)果，進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。注意：健康體檢表中標(biāo)有“*△”號為65歲以上老年人體檢增加的必查項目，一定要按照表中要求逐項進行檢查，認(rèn)真填寫。

2、對已建成的老年人健康檔案進入《陜西省健康檔案平臺》系統(tǒng)進行電子錄入，錄入時要注意項目填寫的完整性，特別是責(zé)任醫(yī)生和年檢日期一定要填寫正確，否則將會影響年底工作量的統(tǒng)計。（注意：責(zé)任醫(yī)生和年檢日期的填寫，年檢日期系統(tǒng)默認(rèn)的是登錄的當(dāng)天，所以在錄入體檢時一定要記得將年檢日期修改成實際體檢的時間！?。┕ぷ饕螅?、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)對本村65歲及以上老年人進行摸底登記，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)組織體檢和結(jié)果反饋。電子錄入工作各醫(yī)院根據(jù)各自實際情況安排。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對參與體檢的醫(yī)務(wù)人員和電子錄入人員進行培訓(xùn)，規(guī)范開展體檢與錄入工作。醫(yī)院要加強督導(dǎo)檢查，確保老年人體檢工作保質(zhì)保量完成。

高血壓患者健康管理工作

一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓，把血壓值記錄在門診日志上。

2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（三）分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容按照慢性病及重性精神疾病患者健康體檢表項目完成。

三、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本醫(yī)院衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對高血壓患者進行健康管理。（四）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（五）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。工作要求：1、各醫(yī)療單位開展慢病篩查及高危人群的登記工作，對發(fā)現(xiàn)的高血壓高危人群進行登記，開展干預(yù)工作，要有干預(yù)記錄，對發(fā)現(xiàn)的確診的病例建立管理檔案，納入管理。2、一份完整的高血壓患者管理資料包括：

非同日3次血壓測量記錄、診斷證明、高血壓患者管理卡、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表、慢性病健康體檢表。

注意：血壓測量記錄各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要有統(tǒng)一打印的模式。隨訪表不能涂改，在檢查中發(fā)現(xiàn)好多鄉(xiāng)醫(yī)把隨訪表胡亂涂改，尤其是隨訪時間涂改嚴(yán)重。

3、高血壓患者管理資料由村衛(wèi)生室統(tǒng)一保管，隨訪工作由村衛(wèi)生室完成，隨訪時要確保隨訪的及時性和內(nèi)容的完整性。

4、鄉(xiāng)村兩級都要保存患者的登記冊，登記冊項目填寫完整準(zhǔn)確，尤其是患者的聯(lián)系電話，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月組織對所有的村衛(wèi)生室進行一次督導(dǎo)，督導(dǎo)時要采取給患者打電話或入戶的方式對轄區(qū)村衛(wèi)生室工作進行檢查。

5、村衛(wèi)生室建立村級慢性病月報表制度，確保數(shù)據(jù)的一致性與連貫性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月21日收集各村報表及新增患者花名冊，審核匯總后在25日前報疾控中心公衛(wèi)科。6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要制定考核方案，每季度對所有的村衛(wèi)生室進行一次考核。

2型糖尿病患者健康管理工作

一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（三）分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容按照乾縣慢性病及重性精神疾病健康體檢表完成。四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要通過本地區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（五）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。工作要求1、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要建立健全慢性病相關(guān)的組織機構(gòu)及相關(guān)制度，每季度對轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行一次慢性病相關(guān)知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)資料收集齊全完整。2、各醫(yī)療單位開展糖尿病篩查及高危人群的登記工作，對發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群進行登記，開展干預(yù)工作，要有干預(yù)記錄，建議高危人群至少每年測一次空腹血糖，對發(fā)現(xiàn)的確診病例進行建檔并納入管理。

3、一份完整的糖尿病患者管理資料包括：血糖化驗單、診斷證明、糖尿病患者管理卡、糖尿病患者隨訪表、慢性病健康體檢表。

4、糖尿病患者管理資料由村衛(wèi)生室統(tǒng)一保管，隨訪工作由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)助村衛(wèi)生室完成，每年提供4次免費血糖測定，隨訪時要確保隨訪的及時性和內(nèi)容的完整性。

5、鄉(xiāng)村兩級都要保存患者的登記冊，登記冊項目填寫完整準(zhǔn)確，尤其是患者的聯(lián)系電話，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月組織對所有的村衛(wèi)生室進行一次督導(dǎo)，督導(dǎo)時要采取給患者打電話或入戶的方式對轄區(qū)村衛(wèi)生室工作進行檢查。

6、村衛(wèi)生室建立村級慢性病月報表制度，確保數(shù)據(jù)的一致性與連貫性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月21日收集各村報表及新增患者花名冊，審核匯總后在25日前報疾控中心公衛(wèi)科。

7、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要制定考核方案，每季度對所有的村衛(wèi)生室進行一次考核。

8、加大健康教育宣傳工作，開展慢性病相關(guān)知識知曉率調(diào)查及自我血糖、血壓水平知曉率的調(diào)查工作。

重性精神疾病患者管理工作一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。（二）隨訪評估對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。（三）分類干預(yù)根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進行分類干預(yù)。1、病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2、病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3、病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。4、每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。

（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。四、服務(wù)要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練。工作要求

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要組織每季度對轄區(qū)從事精神衛(wèi)生工作的醫(yī)務(wù)人員進行一次相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高服務(wù)能力。組織村醫(yī)開展“行為異常人員篩查”工作，對篩查出的可疑患者須由精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)有資質(zhì)的專業(yè)人員做出診斷，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專干為患者建立健康檔案，經(jīng)患者本人或監(jiān)護人同意后納入重性精神疾病管理，村醫(yī)對其進行隨訪管理。

2、一份完整的重性精神疾病患者管理資料包括：診斷證明、個人基本信息表、個人信息補充表、知情同意書、個人管理手冊、隨訪服務(wù)記錄表、精神衛(wèi)生疾病健康體檢表。3、精神疾病患者管理檔案由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)落實專人專檔管理，醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)管理精神疾病患者的檔案及數(shù)據(jù)的錄入工作。4、村衛(wèi)生室要妥善保存患者的花名冊，注意信息的保密，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)助村衛(wèi)生室開展每年4次免費隨訪，隨訪時要確保隨訪的及時性和內(nèi)容的完整性，村醫(yī)每月要將患者的隨訪表報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院專干，由衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)管理員在每月底將隨訪信息錄入《重性精神疾病數(shù)據(jù)管理分析系統(tǒng)》，及時更新患者已修改的資料。定期查重。5、建檔、隨訪所產(chǎn)生的紙質(zhì)材料需至少保留5年，死亡患者檔案信息至少保留3年。6、在征得患者監(jiān)護人的同意后，每年對患者進行一次免費體檢。7、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要制定考核方案，每季度對所有的村衛(wèi)生室進行一次考核。

注意：國家已頒布《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》從2013年5月1日實施，要求各單位組織本轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)該法，堅持保密原則，規(guī)范開展重性精神疾病患者管理工作，注意患者檔案的管理。

免疫規(guī)劃管理工作

根據(jù)《預(yù)防接種實施規(guī)范》結(jié)合《乾縣集中式接種實施方案》及省市免疫規(guī)劃工作安排，現(xiàn)對我縣鄉(xiāng)村兩級免疫規(guī)劃工作人員職責(zé)予以明確。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)實行的接種模式不同，鄉(xiāng)村兩級人員的分工不同，因此分為集中式接種的職責(zé)和村級接種的職責(zé)兩大類。

一、集中式接種各部門職責(zé)

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防?？?1)根據(jù)上級的要求，組織開展或?qū)嵤╊A(yù)防接種工作，保證預(yù)防接種注射安全。（2）對轄區(qū)內(nèi)的兒童按照要求予以建證建卡。（3）組織安排每月接種準(zhǔn)備工作。（4）開展每月接種工作，邊接種邊登記，接種完后及時上證、上卡，組織開展查漏補種工作及下月接種預(yù)約工作。及時匯總每月接種情況并上報縣疾控中心。(5)每月上報疫苗使用計劃，建立健全疫苗注射器出入庫登記，做好疫苗及注射器專帳管理。（6）負(fù)責(zé)接種完后及時將兒童接種情況進行信息化錄入。（7）每月組織召開鄉(xiāng)醫(yī)例會、及時核對鄉(xiāng)村兩級接種大卡。（8）按照流動兒童管理規(guī)范，做好流動兒童的接種及匯總上報工作（9）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報告、調(diào)查及處理工作。（10）開展冷鏈設(shè)備監(jiān)測工作。

(11)進行常規(guī)接種率、國家免疫規(guī)劃疫苗針對傳染病的主動監(jiān)測及報告工作。

(12)開展預(yù)防接種健康促進、健康教育活動，對村級人員進行培訓(xùn)。

(13)收集與預(yù)防接種有關(guān)的其他資料。

2、村防保人員（1）明確轄區(qū)人口情況，建立轄區(qū)內(nèi)目標(biāo)兒童情況登記表。（2）搜集轄區(qū)內(nèi)新生兒，并及時將基本情況進行登記并上報至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

(3)核實并確定每月應(yīng)種兒童（包括上月漏種兒童、常住兒童、流動兒童），并填寫接種通知單下發(fā)至兒童家長手中。并督促兒童家長帶目標(biāo)兒童去接種點進行接種。（4）開展漏種兒童的漏種原因調(diào)查及補種督促工作。（5）搜集轄區(qū)內(nèi)的流動兒童，并核實其接種情況，對于需要接種的流動兒童發(fā)放接種通知安排接種或補種。(6)開展國家免疫規(guī)劃疫苗針對傳染病的主動監(jiān)測及報告工作。(7)開展疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測工作，對預(yù)防接種后的一般反應(yīng)進行處理并上報。(8)開展健康教育和有關(guān)咨詢活動。（9）根據(jù)上級部門要求開展強化免疫、應(yīng)急接種等活動。(10)收集與預(yù)防接種有關(guān)的基礎(chǔ)資料。二、村級接種各部門職責(zé)

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防?？?/p>

(1)根據(jù)上級的要求，組織開展或?qū)嵤╊A(yù)防接種工作，保證預(yù)防接種注射安全。

(2)每月上報疫苗使用計劃，建立健全疫苗注射器出入庫登記，做好疫苗及注射器專帳管理。（3）負(fù)責(zé)將兒童接種情況進行信息化錄入。（4）每月組織召開鄉(xiāng)醫(yī)例會。（5）按照流動兒童管理規(guī)范，做好流動兒童的匯總及上報工作（6）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報告、調(diào)查及處理工作。（7）開展冷鏈設(shè)備監(jiān)測工作。

(8)進行常規(guī)接種率、國家免疫規(guī)劃疫苗針對傳染病的主動監(jiān)測及報告工作。（9）每月對村級接種情況開展督導(dǎo)檢查工作、指導(dǎo)鄉(xiāng)醫(yī)做好疫苗管理工作。(10)開展預(yù)防接種健康促進、健康教育活動，并對村級人員進行培訓(xùn)。(11)收集與預(yù)防接種有關(guān)的所有資料。2、村防保人員（1）明確轄區(qū)人口情況，建立轄區(qū)內(nèi)目標(biāo)兒童情況登記表。（2）搜集轄區(qū)內(nèi)新生兒，按照要求予以建證建卡；并及時將基本情況進行登記并上報至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。(3)核實并確定每月應(yīng)種兒童（包括上月漏種兒童、常住兒童、流動兒童），組織安排每月接種準(zhǔn)備工作。（4）開展每月接種工作，邊接種邊登記，接種完后及時上證、上卡，并組織開展查漏補種工作；做好下月接種預(yù)約工作。及時將接種情況匯總上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（5）開展漏種兒童的漏種原因調(diào)查及補種督促工作。(6)每月上報疫苗使用計劃，建立健全疫苗注射器出入庫登記，做好疫苗及注射器專帳管理。（7）搜集轄區(qū)內(nèi)的流動兒童，并核實其接種情況，對于需要接種的流動兒童及時予以接種或補種。(8)開展國家免疫規(guī)劃疫苗針對傳染病的主動監(jiān)測及報告工作。(9)開展疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測工作，對預(yù)防接種后的一般反應(yīng)進行處理。(10)開展健康教育和有關(guān)咨詢活動。（11）根據(jù)上級部門要求開展強化免疫、應(yīng)急接種等活動。(12)收集與預(yù)防接種有關(guān)的所有資料。

健康教育管理工作工作要求：一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1、健康教育專兼職人員每年積極參加健康教育專業(yè)機構(gòu)舉辦的專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，每人不少于8學(xué)時2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年對村衛(wèi)生室進行技術(shù)指導(dǎo)4次以上，培訓(xùn)至少1次。3、在候診區(qū)、診室、咨詢臺等處放置不少于3種形式12種內(nèi)容的健康教育印刷資料，并及時更新、補充。4、正常應(yīng)診時間內(nèi)，在門診候診區(qū)或觀察室內(nèi)循環(huán)播放健康教育音像材料，音像資料不少于6種。5、有2個以上健康教育宣傳欄，每個宣傳欄面積2平方米以上，應(yīng)設(shè)置在明顯位置，每兩個月更換1次宣傳內(nèi)容，全年出刊不少于6期。6、利用各種健康主題日、節(jié)假日或集廟會，開展面向公眾的健康咨詢活動，并發(fā)放宣傳資料，擺放宣傳展板,全年咨詢活動不少于9次。7、針對《中國公民健康素養(yǎng)》、健康生活方式、慢病、傳染病等重點疾病、公共衛(wèi)生問題、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、衛(wèi)生法規(guī)等內(nèi)容，每月至少舉辦1次健康知識講座，全年不少于12次（含3次以上青少年、婦女等六類人群），每次講座一般在20人以上，其中組織大型講座不少于3場（每場人數(shù)不少于50人）。8、醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。9、每年對轄區(qū)居民的健康知識知曉率、行為形成率進行一次以上調(diào)研。10、履行《煙草控制框架公約》。11、有完整的健康教育活動記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并裝訂存檔。二、村衛(wèi)生室健康教育工作要求1、在村衛(wèi)生室候診區(qū)、診室等處放置不少于3種形式12種內(nèi)容的健康教育印刷資料。2、村衛(wèi)生室宣傳欄不少于1個，宣傳欄面積2平方米以上，應(yīng)設(shè)置在明顯位置，全年出刊不少于6