醫(yī)院等級評審臨床涉藥事管理培訓(xùn)課件

11醫(yī)院評審臨床涉藥事管理部分內(nèi)容解讀

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提要

一.醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀二醫(yī)院涉藥事管理主要內(nèi)容三.檢查內(nèi)容及方法一醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療服務(wù)整體水平和服務(wù)能力，借鑒美國JCI、日本、臺灣、香港等國家和地區(qū)醫(yī)院評審評價經(jīng)驗(yàn)，制定了《綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》，為進(jìn)一步解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評審工作，經(jīng)過中華人民共和國衛(wèi)生部服務(wù)監(jiān)管司組織專家編制了《綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》簡稱《細(xì)則》，其作為評審標(biāo)準(zhǔn)的配套文件，使評審工作更具可操作性。用藥標(biāo)準(zhǔn)一安全用藥（高危藥品、急救藥品、備用藥品、醫(yī)囑執(zhí)行管理等）二合理用藥（抗生素、特殊藥品、抗腫瘤藥、激素、血液制品等管理）

《標(biāo)準(zhǔn)》對于藥物方面要求第三章患者安全(安全用藥)

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（高危藥品管理）

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（醫(yī)囑管理）《標(biāo)準(zhǔn)》對于藥物方面要求

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（醫(yī)技人員的8%）（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。

《標(biāo)準(zhǔn)》對于藥物方面要求（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（二級醫(yī)院：1-2名專職）（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果?！稑?biāo)準(zhǔn)》對于藥物方面要求第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。（藥占比）（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（五）抗生素使用頻度小于40DDD值。使用率（六）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。

《標(biāo)準(zhǔn)》對于藥物方面要求第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價指標(biāo)（五）患者負(fù)擔(dān)。1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。結(jié)果表達(dá)A—優(yōu)秀B—良好Ｃ—合格Ｄ－不合格Ｅ－不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。第一章至第六章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中，48項(xiàng)核心條目C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%從圖中可以看出，無論是甲還是乙，其核心條款的C級達(dá)標(biāo)率均為100%，核心條款為最基本條款，一旦C級未能實(shí)現(xiàn)100%達(dá)標(biāo)，最終會導(dǎo)致評審中不合格的結(jié)果。

聚焦核心條款的落實(shí)舉例：

4.15.2.5

對全院急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全（備用藥品管理）【Ｃ１.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用，補(bǔ)充流程。２.藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時報損或更換?！荆隆糠稀埃谩?，并藥學(xué)部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式、保證搶救時及時獲取?！都?xì)則》對于抗菌藥品的要求4.15.5.1

抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）【C】1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)明確。2.召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/每年。3.有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，監(jiān)測和評價制度。4.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?！綛】符合C，并1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價分析報告?！都?xì)則》對于抗菌藥品的要求2.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。【A】符合B，并1.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度（40DDD）和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2.有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。4.15.5.2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”并檢查落實(shí)情況。（★）【C】1.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3.有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析和對策報告，至少每6個月一次。【B】符合“C”，并1.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3.藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！続】符合“B”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。4.15.5.3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）【C】1.手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》做好感染預(yù)防控制工作。2.有圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3.對外科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度?！綛】符合“C”，并Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。【A】符合“B”，并“圍手術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。4.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查，處理程序。（★）【C】1.有藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的，嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄。3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。【B】符合“C”，并1.有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2.對嚴(yán)重錯誤用藥報告有分析，有整改措施?！続】符合“B”，并建立藥品不良事件信息報告平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）【C】1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！綛】符合“C”，并1.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2.應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！続】符合“B”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。20二、醫(yī)院藥事管理主要內(nèi)容（1）安全用藥管理（2）合理用藥管理（3）抗菌藥物專項(xiàng)（4）特殊管理藥品專項(xiàng)（5）高危藥品管理21（1）安全用藥管理【C】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。（檢查方法：查看科室、處方及用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對制度及程序；口服藥、靜脈輸液、臨時醫(yī)囑）2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時核對發(fā)藥，確保服藥到口。（檢查方法：查看科室擺藥藥品發(fā)藥情況）3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。（檢查方法：查看病歷中注射劑醫(yī)囑或處方聯(lián)合用藥合理性。查看用藥差錯原因分析報告及改進(jìn)措施）4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（檢查方法：查看科室靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及藥品不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。（檢查方法：查看科室處方或醫(yī)囑執(zhí)行情況）22【B】符合“C”，并1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。（檢查方法：1、查看科室藥品不良反應(yīng)報告制度及程序，查看藥品不良反應(yīng)報告表2、追蹤兩例藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)報告，病歷是否有記錄，處理措施等）2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對程序≥95%。（檢查方法：查看科室處方或醫(yī)囑執(zhí)行情況）23（2）合理用藥專項(xiàng)檢查【C】1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。（檢查方法：查看科室常見疾病按照臨床診療指南，臨床路徑規(guī)范治療的藥品使用方案）2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（檢查方法：查看病歷中藥物臨床應(yīng)用是否符合診療指南或臨床路徑）3.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。（檢查方法：查看科室藥物臨床應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)教育記錄【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。【A】符合“B”，并1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)24

【C】1.有貫徹落實(shí)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。（檢查方法：查看科室國家基本藥物臨床應(yīng)用相關(guān)管理制度、基本藥物目錄及優(yōu)先使用國家基本藥物相關(guān)規(guī)定）2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋?！綛】符合“C”，并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。【A】符合“B”，并對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。（檢查方法：核算臨床科室治療藥物中國家基本藥物比例）50%25急救（備用）藥品管理【C】1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。（檢查方法：檢查急診科室藥品配備情況是否符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》基本標(biāo)準(zhǔn)。）2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。（檢查方法：查看急救藥品保障供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）【B】符合“C”，并1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2.急救藥品有專人管理。（檢查方法：查看急救藥品目錄及專人負(fù)責(zé)情況）3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制26（3）抗菌藥物專項(xiàng)【C】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。（檢查方法：查看科室抗菌藥物管理組織和相關(guān)管理制度）2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。（檢查方法：查看抗菌藥物分級管理制度及實(shí)施措施）3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。（檢查方法：查看抗菌藥物分級管理制度及實(shí)施措施）4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。（檢查方法：檢查抗菌藥物合理使用培訓(xùn)考核記錄）5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實(shí)。27【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。（檢查方法：查看臨床科室抗菌藥物使用情況匯報及考核機(jī)制）2.職能部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。（檢查方法：查看科室抗菌藥物使用改進(jìn)措施落實(shí)記錄）【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。（檢查方法：查看科室抗菌藥物信息化管理措施）2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。（檢查方法：查看科室抗菌藥物合理使用改進(jìn)措施追蹤報告）28【C】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。（檢查方法：查看科室抗菌藥物使用相關(guān)管理制度及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》）2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。（檢查方法：查看查看科室抗菌藥物使用相關(guān)管理制度及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》）3.實(shí)行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。（檢查方法：查看抗菌藥物臨床醫(yī)師抗菌藥物培訓(xùn)、考核記錄）4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。（檢查方法：查看抗菌藥物監(jiān)測評估報告及抗菌藥物目錄調(diào)整報告記錄）【B】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！続】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。（檢查方法：統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度）2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。29【C】1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。（檢查方法：查看科室細(xì)菌耐藥監(jiān)測制度及預(yù)警機(jī)制）2.各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。（檢查方法：詢問ICU、老年病科、呼吸內(nèi)科、普外科、外科等前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率知曉情況）3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。（檢查方法：查看微生物送檢率統(tǒng)計(jì)分析報表）4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計(jì)分析。（檢查方法：查看微生物送檢種類年度統(tǒng)計(jì)分析報告）【B】符合“C”，并1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。（檢查方法：查看細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖）2.職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続】符合“B”，并有多部門對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實(shí)。（檢查方法：查看科室細(xì)菌耐藥干預(yù)通報，及改進(jìn)措施）30【C】1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。（檢查方法：查看圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用相關(guān)制度）2.有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機(jī)、術(shù)后停藥時間等衛(wèi)生部38號文）明示。（檢查方法：查看Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范）3.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。（檢查方法：詢問2名手術(shù)人員抗菌藥物預(yù)防性使用管理規(guī)范）4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%。（檢查方法：統(tǒng)計(jì)相關(guān)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用合格率）31【B】符合“C”，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）（檢查方法：查看病歷中抗菌藥物預(yù)防性使用是否符合規(guī)范要求2.科室要對落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。（檢查方法：查看科室抗菌藥物預(yù)防性使用情況及改進(jìn)措施記錄）3.職能部門與藥事管理組織，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價，有整改措施。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥90%。（檢查方法：統(tǒng)計(jì)相關(guān)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用合格率）【A】符合“B”，并1.有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施。2.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%。（檢查方法：統(tǒng)計(jì)相關(guān)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用合格率）32【C】1.按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。2.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。（檢查方法：查看外科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范3.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（檢查方法：查看科室醫(yī)生抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)記錄）4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。（檢查方法：詢問2-3名相關(guān)手術(shù)人員外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物制度及規(guī)范知曉情況）---考試【B】符合“C”，并1.Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。（檢查方法：統(tǒng)計(jì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例）2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。（檢查方法：查看手術(shù)病歷中預(yù)防性使用抗菌藥物是否符合相關(guān)規(guī)范）33（4）特殊管理藥品專項(xiàng)【C】1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。（檢查方法：查看特殊管理藥品使用管理制度及程序）2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（檢查方法：查看特殊管理藥品專柜、專區(qū)貯存環(huán)境（溫、濕度等）標(biāo)識，安全防盜、自動報警設(shè)施。查看特殊管理藥品帳物、殘余藥品銷毀記錄表）3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。（檢查方法：追蹤兩個特殊管理藥品，考察能否按批號追蹤到患者個人。抽查2-3人特殊管理藥品管理規(guī)定知曉情況）----------考試【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。（檢查方法：查看特殊管理藥品專柜、專區(qū)貯存環(huán)境（溫、濕度等）標(biāo)識，安全防盜、自動報警設(shè)施）（5）高危藥品管理【C】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。（檢查方法：查看高危藥品等特殊藥品、易混淆藥品病區(qū)管理相關(guān)規(guī)定）2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率≥90%。（檢查方法：查看高危藥品等特殊藥品、易混淆藥品病區(qū)專區(qū)貯存環(huán)境、專柜，目錄、警示標(biāo)識等是否符合要求）3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。（檢查方法：抽查2-3名員工考察高危藥品、易混淆藥品等管理制度知曉情況）-------------考試【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。----------每月一次【A】符合“B”，并在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率≥95%（檢查方法：查看高危藥品等特殊藥品、易混淆藥品病區(qū)專區(qū)貯存環(huán)境、專柜，目錄、警示標(biāo)識等是否符合要求）3535【C】（抗腫瘤藥分級管理）1.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。（檢查方法：查看常見腫瘤規(guī)范化診療制度及流程）2.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持。（檢查方法：查看腫瘤化療治療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案）3.對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。（檢查方法：查看腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案病例討論記錄）4.藥劑科能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并1.有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級管理。（檢查方法：查看腫瘤化學(xué)治療特殊藥物分級管理制度、程序及藥物目錄）2.對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師。（檢查方法：抽查2名醫(yī)師考察腫瘤化療治療藥物使用管理的知曉情況）36【C】激