腹部外傷專題知識

腹部外傷專題知識腹部外傷專題知識第1頁第一節(jié)：概論穿透傷—有腹膜損傷（多伴內(nèi)臟損傷）開放性分類

非穿透傷—無腹膜損傷（偶伴內(nèi)臟損傷）

閉合性（體表無傷口）--臨床難確定有沒有內(nèi)臟損傷

盲管傷：有入口無出口開放性損傷

貫通傷：有入口有出口

其它：醫(yī)源性損傷(穿刺內(nèi)鏡

灌腸刮宮腹部手術）

腹部外傷專題知識第2頁病因開放性損傷—利器引發(fā)（刀槍彈等）常見受損內(nèi)臟：肝、小腸、胃、結腸、大血管等）閉合性損傷—鈍性暴力（墜落碰撞沖擊擠壓等）常見受損內(nèi)臟：脾、腎、小腸、肝、腸系膜腹部外傷專題知識第3頁臨床癥狀實質(zhì)性臟器1.腹腔（或腹膜后）出血—可致休克（含大血管損傷）2.腹痛—連續(xù)性，普通不猛烈，腹膜刺激征普通不嚴重（胰液、膽汁等可刺激加重）3.體征最顯著出多為損傷所在4.肩部放射痛—提醒肝脾損傷5.腹部腫塊（見于肝脾包膜下破裂，腸系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血）6.腎損傷可見血尿7.移動性濁音為內(nèi)出血有力證據(jù)，但為晚期體征，對早期診療意義不大空腔臟器破裂主要表現(xiàn)：彌漫性腹膜炎（胃腸道癥狀，全身性感染，腹膜刺激征）其它：1.氣腹征—腸麻痹（麻痹性腸梗阻）--重者感染性休克2.出血（除合并大血管損傷，普通量不大）3.兩類臟器同時破裂則出血、腹膜炎可同時存在腹膜刺激征刺激強度：胃液、膽汁、胰液>腸液>血液腹部外傷專題知識第4頁診療主要依據(jù)：外傷史+體格檢驗步驟：1.搶救辦法（止血、輸液、

抗休克、呼吸等生命體征監(jiān)測）2.除外其它部位合并傷3.確定有沒有內(nèi)臟損傷（傷史、基礎生命體征、體格檢驗、試驗室檢驗）

4.分析內(nèi)臟損傷性質(zhì)、部位、程度

5.最根本—明確有沒有剖腹探查指征腹部外傷專題知識第5頁輔助診療1.診療性腹腔穿刺（陽性率>90%)最常見穿刺點：臍和髂前上棘連線中外1/3交界處&臍水平線與腋前線相交處液體形性狀（不凝血—提醒實質(zhì)器官破裂出血—腹膜去纖維作用）腹部外傷專題知識第6頁2.診療性腹腔灌洗術（陽性率>90%)方法：診療性腹穿置管于腹內(nèi)遲緩灌入500ml-1000ml無菌生理鹽水，借虹吸作用回收灌洗液，行試驗室檢驗。陽性結果（任一即可）：

1.肉眼可見血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物、尿液2.鏡下RBC計數(shù)>100X10^9/L或WBC計數(shù)>0.5X10^9/L

3.淀粉酶超出100Somogyi單位

4.灌洗液見細菌禁忌癥：嚴重腹內(nèi)脹氣、中晚期妊娠、既往腹部手術或炎癥史、不配合者優(yōu)點：對少許出血者診療較診療性腹穿可靠，提升早期確診率腹部外傷專題知識第7頁腹部外傷專題知識第8頁3.X—Ray最常見：胸片、平臥位腹部平片①.胃腸道破裂證據(jù)：腹腔游離氣體—立位腹平片見膈下新月形陰影②.腹膜后積氣：提醒腹膜后十二指腸或結腸穿孔③.脾破裂征象：胃右移、橫結腸下移、胃大彎鋸齒形壓跡④.右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折⑤.腹腔大量積血：小腸浮動到腹部中央，腸間隙增大，充氣結腸與腹膜脂肪線分離腹部外傷專題知識第9頁4.超聲—安全、簡便、無創(chuàng)、可重復5.CT-僅適合用于病情穩(wěn)定而又需明確診療者（優(yōu)點：準確性、敏感性、特異性、準確性）6.診療性腹腔鏡檢驗7.其它：選擇性血管造影（實質(zhì)器官破裂動脈像造影劑外漏，實質(zhì)像血管缺如及靜脈像早期充盈）

MRI

MRCP(適合用于膽道損傷診療）腹部外傷專題知識第10頁親密觀察

觀1.每15-30min測定一次血壓、脈率、呼吸

察2.每30min一次腹部查體

內(nèi)3.每30-60min查一次血象

容4.必要時可重復診療性腹穿及灌洗或超聲等

注1.不隨意搬動，以免加重病情2.禁用或慎用止痛劑，以免掩蓋病情

意3.暫禁食水防止因穿孔加重感染

處1.主動補血容量，防休克2.應用廣譜抗生素預防或治療可能感染

理3.疑有破裂或顯著腹脹者行胃腸減壓腹部外傷專題知識第11頁腹部探查適應征1.全身情況有惡化趨勢2.腹痛及腹膜刺激征有進行性加重或擴充3.腸鳴音減弱、消失、腹部逐步膨隆4.膈下有游離氣體，肝濁音界縮小或消失，或出現(xiàn)移動性濁音5.主動救治休克者未見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者6.消化道出血7.腹穿抽出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內(nèi)容物等8.直腸指診顯著觸痛腹部外傷專題知識第12頁第二節(jié)：常見內(nèi)臟損傷特征和處理腹部外傷專題知識第13頁脾臟損傷（40%-50%）中央型：破裂正在實質(zhì)深部

被膜

分類被膜下：破裂在實質(zhì)周圍個別完整真性破裂：破損累計被膜（85%）破裂部位：脾上極及膈面（破裂面在臟面尤其在脾門處可有脾門撕裂—出血量大）

Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，分

術中見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm。

Ⅱ級：脾裂傷總長度>0.5cm，深度>1.0cm，

級

但未累及脾門或脾段血管受累。

Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾個別離斷或脾葉受損。

Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈干受損。腹部外傷專題知識第14頁

處理標準：搶救生命第一，保留脾臟第二標準下盡可能保脾

1.相對穩(wěn)定患者應親密觀察（主要辦法：絕對臥床最少一周，禁食水，胃腸減壓，輸血補液，應用止血藥和抗生素）

處2.觀察期間繼發(fā)出血，合并其它臟器損傷，應馬上手術

3.明確可保脾者（Ⅰ―Ⅱ級）應采取生物膠粘合止血等保脾

理4.脾中心碎裂、脾門撕裂、大量失活、縫合止血

無效、高齡、多發(fā)傷等應快速行全脾切除。

5.病理性腫大脾發(fā)生破裂，行脾切除術

6.被膜下破裂血腫及真性破裂后被包裹形成

不足血腫，可進展為延遲性脾破裂者，應行脾切除

脾切除后兇險性感染（OPSI）：脾切除后患者，以嬰幼兒為主，對感染抵抗力減弱，可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌感染而致死。預防OPSI:1/3脾薄片自體移植腹部外傷專題知識第15頁肝臟損傷（20%-30%）部位：右肝破裂多見主要危險：失血性休克、膽汁性腹膜炎、繼發(fā)感染臨床特點：腹痛及腹膜刺激征較脾破裂顯著(膽汁刺激），可見黑變或嘔血（血隨膽管入十二指腸）

Ⅰ級：肝實質(zhì)裂傷深<1cm，范圍小，含小包膜下血腫

分級1Ⅱ級：裂傷深1-3cm，范圍不足，含周圍型穿透傷Ⅲ級：裂傷深>3cm，范圍廣，含中央型穿透傷Ⅳ級：肝葉離斷、損毀，含巨大中央型血腫Ⅴ級:肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷腹部外傷專題知識第16頁肝外傷手術治療基礎要求：確切止血，徹底清創(chuàng)，消除膽汁溢漏，處理其它臟器損傷，建立通暢引流。

1.暫時控制出血，盡快查明傷情

處2.清創(chuàng)縫合（防止殘留無效腔）

3.肝動脈結扎術（盡可能不結扎肝固有動脈和肝總動脈）

理4.肝切除術

5.紗布填塞法（有并發(fā)感染和再出血風險）

6.肝損傷累及主肝靜脈或下腔靜脈處理（出血多，有并發(fā)空氣栓塞可能，死亡率達80%）腹部外傷專題知識第17頁胰腺損傷（1%-2%)常見病因：上腹部強力擠壓暴力直接作用于脊柱所致常見部位：胰頸、體部常見并發(fā)癥：胰液漏或胰瘺（死亡率高達20%）

1.上腹顯著壓痛和肌擔心

臨床2.膈肌受刺激出現(xiàn)肩部疼痛

表現(xiàn)3.彌漫性腹膜炎伴猛烈腹痛

4.可引發(fā)內(nèi)出血，普通量較少5.血淀粉酶和腹腔淀粉酶升高（非特異性）

6.超聲可見胰腺回聲不均勻，周圍積血，積液處理：1.高度懷疑或確診者，凡有嚴重腹膜刺激征者，應馬上手術腹部外傷專題知識第18頁2.被膜完整胰腺挫傷，僅作局部引流。3.頸、體、尾嚴重挫裂傷或橫斷傷，宜行近端縫合遠端切除4.胰頭部嚴重挫裂傷或斷裂，可結扎頭端主胰管，縫閉頭端斷端，并行遠端與空腸Roux-en-Y吻合術。5.胰頭損傷合并十二指腸破裂者，必要時可行十二指腸曠置，僅在胰頭無法修補時才行胰頭十二指腸切除6.胰體個別破裂而主胰管未斷裂可行絲線褥式縫合7.探查術中見胰周后腹膜有血腫、積氣、積液、膽汁，應重視探查胰腹側背側手術目標：止血，合理切除胰腺，控制胰腺外分泌，

處理合并傷及充分引流術后常見并發(fā)癥：腹腔積液、繼發(fā)出血、感染、胰瘺等術后關鍵：充分有效腹腔及胰周引流腹部外傷專題知識第19頁腹膜后血腫外傷性腹膜后血腫病因:高處墜落、擠壓、車禍等至腹膜后臟器損傷，骨盆或下端脊柱骨折和腹膜后血管損傷引發(fā)

臨1.髂腰部瘀斑（GreyTurner征）

床2.內(nèi)出血征象，腰背痛，腸麻痹，可有血尿

表3.里急后重（見于血腫進入盆腔者）

現(xiàn)4.多伴有大血管或內(nèi)臟損傷5.最主要并發(fā)癥：感染腹部外傷專題知識第20頁胃和十二指腸損傷1.胃損傷（3.16%）常見原因：上腹或下胸部穿透傷臨床表現(xiàn)：1.全層破裂—猛烈腹痛及腹膜刺激征，

肝濁音界消失，膈下游離氣體，胃管引流出血性物

2.未涉及全層—可無顯著癥狀

3.單純后壁破裂—癥狀體征不經(jīng)典手術探查：必須包含切開胃結腸韌帶探查后壁；

注意網(wǎng)膜附著處預防遺漏小破損

1.邊緣整齊裂口—止血后直接縫合

外科治療2.邊緣挫傷/失活組織—修整后縫合3.廣泛損傷者—可個別切除、全胃切除、Roux-en-Y吻合腹部外傷專題知識第21頁2.十二指腸損傷（1.16%）常見部位：十二指腸二、三部（>50%)

早期死亡—合并傷尤其伴胰腺、大血管等鄰

1.死亡率高

近器官損傷；臨后期死亡—十二指腸瘺致感染、出血、衰竭

床

表2.腹腔內(nèi)個別損傷：早期可見腹膜炎（膽汁胰液流入腹腔）

現(xiàn)1.右上腹或腰部連續(xù)性疼痛

且進行性加重（右肩、右睪丸放射）

3.腹膜后破裂：2.右上腹、右腰部固定壓痛

3.腹部體征相對輕微而全身情況不停惡化

4.可有血性嘔吐物

5.血清淀粉酶升高腹部外傷專題知識第22頁

6.X-Ray腹部平片見腰大肌輪廓含糊，有時可見

腹膜后呈花斑狀改變（積氣）逐步擴展

7.胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢

8.CT顯示腹膜后及右腎前間隙有氣泡

9.直腸指檢可于抵前捫及捻發(fā)音—提醒

氣體已達盆腔腹膜后間隙腹部外傷專題知識第23頁

治療關鍵：全身抗休克及及時得當手術處理。

1.單純修補術—適合用于裂口不大，邊緣整齊，

血運良好且無張力者

手術2.帶蒂腸片修補術—裂口較大，不可直接縫合

3.十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術

方式4.十二指腸憩室化手術（即十二指腸修補、造口減壓、

胃個別切除畢Ⅱ式胃空腸吻合）5.漿膜切開血腫去除術—主要表現(xiàn)為高位腸梗阻

6.胰十二指腸切除

7.95%十二指腸切除任何術式均應：含減壓手術+腹腔引流+主動營養(yǎng)支持腹部外傷專題知識第24頁小腸損傷

臨床1.早起即可見顯著腹膜炎，個別患者可無腹膜炎表現(xiàn)

2.穿孔者早期癥狀可不顯著，癥狀體征呈進展性

表現(xiàn)3.少數(shù)患者可有氣腹1.手術治療為主

處2.手術方式:簡單修補為主（多采取間斷橫向縫合以預防狹窄）

1.裂口大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重

理

小腸切2.多處破裂者

除吻合3.腸管大個別或完全斷裂者

術適應4.腸管嚴重挫傷，血運障礙者

征5.腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫

6.腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者腹部外傷專題知識第25頁結腸損傷結腸解剖生理特點：內(nèi)容物液體成份少且細菌含量多，腸壁薄，血供差臨床特點：腹膜炎出現(xiàn)晚，較嚴重

處1.一期修補/一期切除吻合

理2.腸造口術或腸外置術處理，3-4周后關閉瘺口

1.腹腔嚴重污染

一期

修2.全身嚴重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)其它臟器合并傷

復手術3.全身情況差或伴有肝硬化、糖尿病等

禁忌癥4.失血性休克需大量輸血者，高齡者、高速火器傷者、

手術時間延誤者

腹部外傷專題知識第26頁直腸損傷

直腸上段—盆底折返折返之上—與結腸破裂基礎相同

分段

直腸下段—這折返之下—直腸周圍間隙感染

臨床1.血液從肛門排出

表現(xiàn)2.會陰部、骶尾部、臀部、大腿部開放傷口有糞便溢出（腹膜外）3.尿液中有糞便殘渣4.尿液從肛門排出輔助檢驗：直腸指檢見直腸內(nèi)有出血，有時可摸到直腸破裂口；結腸鏡檢驗處理標準：早期徹底清創(chuàng)，修補直腸破損，行轉(zhuǎn)流性結腸造瘺和直腸周圍間隙徹底引流。

1.直腸上段:剖腹修補，