上頸椎后路內(nèi)固定技術(shù)

上頸椎后路內(nèi)固定技術(shù)上頸椎后路固定方式的演變鋼絲固定椎板夾、椎板鉤固定螺釘固定釘棒/釘板固定1939年Gallie術(shù)式1978年Brooks術(shù)式鋼絲固定椎板夾、椎板鉤固定螺釘固定釘棒/釘板固定上頸椎后路固定方式的演變1984年Halifaxclamps椎板夾鋼絲固定椎板夾、椎板鉤固定螺釘固定釘棒/釘板固定上頸椎后路固定方式的演變1984年Apofix椎板夾鋼絲固定椎板夾、椎板鉤固定螺釘固定釘棒/釘板固定上頸椎后路固定方式的演變1985年Magerl螺釘MagerlF,SeemannPS.CervicalSpine.Vol.1.Strassbourg,Wein,NewYork:Springer-Verlag,1985:322-327.鋼絲固定椎板夾、椎板鉤固定螺釘固定釘棒/釘板固定上頸椎后路固定方式的演變倪斌等，雙側(cè)寰椎椎板鉤及樞椎椎弓根內(nèi)固定在寰樞椎融合術(shù)中的初步應(yīng)用雙側(cè)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘及寰椎椎板鉤內(nèi)固定系統(tǒng)的三維有限元研究鋼絲固定椎板夾、椎板鉤固定螺釘固定釘棒/釘板固定上頸椎后路固定方式的演變寰椎椎板鉤+樞椎椎弓根上頸椎后路釘棒/釘板固定---寰椎螺釘根據(jù)進(jìn)釘點(diǎn)不同分為三種1994年Goel首創(chuàng)；2003年Tan報(bào)道；2006年LeeMJ報(bào)道。寰樞螺釘--Goel技術(shù)是否經(jīng)過寰椎后弓---------------否是否顯露寰樞椎靜脈叢---------是出血量---------------------------較多損傷椎動(dòng)脈的可能性---------較小螺釘長度------------------------較短難易程度---------進(jìn)針點(diǎn)顯露困難寰樞螺釘--Tan技術(shù)是否經(jīng)過寰椎后弓---------------是是否顯露寰樞椎靜脈叢---------否出血量---------------------------較少損傷椎動(dòng)脈的可能性---------較小螺釘長度------------------------較長難易程度------釘?shù)罍?zhǔn)備相對(duì)困難LeeMj技術(shù)：Goel技術(shù)和Tan技術(shù)的結(jié)合需要注意的局部結(jié)構(gòu)1.寰椎后弓發(fā)育畸形2.頸2神經(jīng)根3.寰椎前方結(jié)構(gòu)4.寰枕關(guān)節(jié)寰枕關(guān)節(jié)JamesM.Lin,MD.C1lateralmassscrewplacementviatheposteriorarch:atechniquecomparisonandanatomicanalysis.TheSpineJournal13(2013)1549–1555寰椎螺釘（經(jīng)后弓）的安全性分析James對(duì)不同寰椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)的可行性及安全性進(jìn)行比較。主要考慮了3種重要因素：外側(cè)的橫突孔、頭端的椎動(dòng)脈溝和內(nèi)側(cè)的脊髓硬膜。A：橫突孔；B：硬膜囊；C：椎動(dòng)脈溝；D：寰枕關(guān)節(jié)；E：A+B+C；F：A+B+C+D不同技術(shù)的成功率如下：Resnick：50%；Tan：92%；Ma：58%；Christensen：85%。其中Tan的置釘技術(shù)安全性最高。1.用螺釘固定寰椎力學(xué)強(qiáng)度主要靠寰椎側(cè)塊，螺釘不經(jīng)寰椎椎弓根，直接進(jìn)入寰椎側(cè)塊，固定強(qiáng)度足以保證植骨的融合；2.螺釘在寰椎椎弓根內(nèi)可以增加固定強(qiáng)度但并非必須，螺釘如果僅固定在寰椎椎弓根內(nèi)，不進(jìn)入寰椎側(cè)塊，則固定強(qiáng)度不可靠；寰椎經(jīng)后弓交叉螺釘圖1：寰椎后結(jié)節(jié)寬度右側(cè)不同顏色箭頭顯示不同部位后弓寬度；1椎動(dòng)脈溝中部2椎動(dòng)脈溝至后結(jié)節(jié)中部3后結(jié)節(jié)。左側(cè)黃色箭頭顯示螺釘長度（進(jìn)釘點(diǎn)至椎動(dòng)脈溝內(nèi)壁）；圖2：后弓螺釘置釘位置，2個(gè)箭頭顯示螺釘?shù)姆较?；圖3：后弓螺釘+C2椎弓根螺釘釘棒固定系統(tǒng)。樞椎螺釘----椎弓根螺釘KingsleyR.Chin,MD.IdealstartingpointandtrajectoryforC2pediclescrewplacement:a3Dcomputedtomographyanalysisusingperioperativemeasurements.TheSpineJournal14(2014)615–618樞椎椎弓根螺釘----進(jìn)釘點(diǎn)和角度進(jìn)針點(diǎn)：樞椎側(cè)塊中點(diǎn)外傾：30-35°尾傾：25-30°長度：24-28mmRoy-Camille技術(shù)：螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊中點(diǎn)，方向：在矢狀面上垂直向前，在冠狀面上向外側(cè)至與垂線呈10°夾角。Magerl技術(shù)：國外報(bào)道螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上2~3mm處，但由于國人側(cè)塊較小，以側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上1~2mm處作為進(jìn)針點(diǎn)更為合適。方向：在矢狀面上向頭側(cè)至與垂線呈30~40°夾角（與上關(guān)節(jié)突平面平行），在冠狀面上向外側(cè)傾斜至與垂線呈25°夾角。Roy-Camille技術(shù)

Magerl技術(shù)樞椎側(cè)塊螺釘——進(jìn)釘點(diǎn)和角度目前應(yīng)用越來越少WrightNM.PosteriorC2fixationusingbilateral,crossingC2laminarscrews:caseseriesandtechnicalnote.Journalofspinaldisorders&techniques2004Apr;17(2):158-62.雙側(cè)交叉C2椎板螺釘由2004年Wright教授首先報(bào)道樞椎螺釘----椎板螺釘美國學(xué)者Riesenburger等進(jìn)行了一項(xiàng)基于薄層CT圖像的形態(tài)分析研究，探討采用雙側(cè)交叉C2椎板螺釘行寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)是否會(huì)減少椎動(dòng)脈的損傷。RonI.RIesenbuRgeR,M.D.RisktothevertebralarteryduringC-2translaminarscrewplacement:athin-cutcomputerizedtomographyangiogram–basedmorphometricanalysis.JNeurosurgSpine19:217–221,2013圖示：C2軸位CT影像上各測(cè)量指標(biāo)。長箭頭代表螺釘置入軌跡，其長度代表最大置入長度。雙向箭頭代表螺釘末端與橫突孔/椎動(dòng)脈（單箭頭所示）之間的距離，即緩沖區(qū)域。θ代表置入螺釘與正中線的夾角。結(jié)果：椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)椎板螺釘置入的長度成正比。為了避免損傷椎動(dòng)脈，應(yīng)盡量選用長度在28mm以下的C2經(jīng)椎板螺釘。AxisLugue環(huán)枕頸CD

枕頸CDCervifix

以往常用的枕頸固定Abumi,KuniyoshiMD.PosteriorOccipitocervicalReconstructionUsingCervicalPedicleScrewsandPlate–RodSystems.Spine1999Jul;24(14):1425-34.

應(yīng)用樞椎椎弓根螺釘?shù)恼眍i固定術(shù)

---Abumi教授于1999年首先報(bào)道寰樞椎后路釘棒/釘板固定面臨的挑戰(zhàn)有哪些？1.椎動(dòng)脈高跨；2.一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞/嚴(yán)重狹窄；3.椎弓根狹窄。椎動(dòng)脈高跨（vertebralarteryhighriding)王建華,尹慶水,夏虹等，樞椎椎動(dòng)脈孔解剖分型與椎弓根置釘關(guān)系的研究。中國脊柱脊髓雜志2006年第16卷第9期Ⅰ型比例最高,占58.75%;Ⅱ、Ⅲ型,分別占18.75%、15.0%,Ⅳ型最少,僅占7.50%。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)樞椎椎動(dòng)脈的走形進(jìn)行了分析，以提高頸2椎弓根置釘安全性Sang-HunLee等人以解剖學(xué)數(shù)據(jù)分析椎動(dòng)脈的形態(tài)以及其與C2椎弓根螺釘徑線的關(guān)系Sang-HunLee.Analysisof3-DimensionalCourseoftheIntra-axialVertebralArteryforC2PedicleScrewTrajectory.SPINEVolume39,Number17,ppE1010-E1014騎跨程度：以冠狀位C2橫突孔出口為界，經(jīng)IAVA最突出部分的水平線在此界以下為HR0，在橫突孔內(nèi)為HR1，在橫突孔以上則為HR2A：椎動(dòng)脈位于C3橫突孔外側(cè)；B：在C3橫突孔；C：在C3橫突孔內(nèi)；該研究所描述的分型對(duì)C2椎弓根螺釘有顯著關(guān)系，對(duì)其充分評(píng)估可以提高C2內(nèi)固定術(shù)的安全性。PD

6.0±1.4mmMCA

34.0°±7.2°SA

5.1°±4.9°右椎動(dòng)脈閉塞，左椎動(dòng)脈狹窄椎弓根狹窄1.大部分頸椎椎弓根直徑均大于5mm，適于應(yīng)用椎弓根螺釘，對(duì)于小于4mm

的椎弓根，置釘將比較困難甚至無法完成。2.同一頸椎雙側(cè)椎弓根直徑差異，這往往意味著椎弓根較細(xì)小的一側(cè)為椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)側(cè)。與頸椎椎弓根螺釘直接相關(guān)的并發(fā)癥包括：向頭側(cè)或尾側(cè)誤置引起的神經(jīng)根損傷；向外側(cè)誤置引起的椎動(dòng)脈損傷或栓塞；向中線側(cè)誤置引起的硬膜囊或脊髓損傷。上頸椎后路螺釘技術(shù)的臨床靈活組合

----典型病例病例一、患者閆某，女性，28歲，四肢無力5月，加重1周椎動(dòng)脈右側(cè)椎弓根C2-3分節(jié)不全3D打印模型輔助術(shù)中操作寰椎椎弓根螺釘+樞椎左側(cè)椎弓根螺釘+頸3右側(cè)椎弓根螺釘病例二、劉某，女性，75歲，四肢麻木無力、行走不穩(wěn)9月寰椎椎弓根螺釘+樞椎雙側(cè)交叉椎板螺釘病例三、樊某，女性，Jefferson骨折雙側(cè)寰椎螺釘固定病例四、丁某，女性，39歲，四肢僵硬無力17年、行走不穩(wěn)2年寰枕融合頸后路樞椎椎弓根螺釘枕頸固定術(shù)病例五、左某，男性，32歲，Magerl螺釘術(shù)后10年復(fù)查病例六、楊某，男性，51歲，右下肢麻木，行走不穩(wěn)2年左側(cè)椎動(dòng)脈高跨，頸椎2-3分割不全頸2右側(cè)椎弓根螺釘+頸2-3椎板螺釘枕頸固定術(shù)髂骨取植骨術(shù)病