醫(yī)院評審臨床科室材料準備目錄

醫(yī)院評審臨床科室材料準備目錄說明:質(zhì)量與安全管理中各項數(shù)據(jù)、指標需要日常收集，具體活動內(nèi)容記錄在《質(zhì)量控制記錄本》中；培訓內(nèi)容按照醫(yī)院要求進行相應(yīng)培訓并記錄在“業(yè)務(wù)學習與培訓記錄本”中、做好記錄登記，各種登記記錄本按要求如實記錄；抽查提問內(nèi)容需各級人員熟知；病歷質(zhì)量要求及注意事項等需要在日常工作中落實。一、科室管理材料（一）科室簡介1、科室介紹：包括科室成立時間、開展技術(shù)項目情況、近三年出院病人數(shù)、受到的表彰、獲得的榮譽……2、近三年出院病人情況：年份開放床位數(shù)出院病人數(shù)平均住院天數(shù)住院均費2011年2012年2013年3、科室專業(yè)人員一覽表：（科主任、副主任、主治醫(yī)師）附：科室人員資質(zhì)復印件姓名學歷職稱工作年限職稱年限4、學科建設(shè)：（1）創(chuàng)建重點學科、重點?？魄闆r（申報材料復印件）（2）二級醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)項目：（各專科的指標）近三年開展情況：如：心臟驟停：2011年**例、2012年**例、2013年**例心力衰竭：2011年**例、2012年**例、2013年**例………..附：住院號******診斷：出院診斷5、近三年論文發(fā)表情況：年度作者期刊論文名稱（二）學科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干介紹。（三）科室工作制度及流程。（各科室制定）（四）醫(yī)務(wù)人員檔案（各證書復印件）編號姓名工作時間職稱職務(wù)社會兼職職業(yè)醫(yī)生證書編號聯(lián)系電話12345（五）2012、2013年科室工作計劃和工作總結(jié)、2014年工作計劃。（六）科室業(yè)務(wù)特色、特殊診療技術(shù)簡介。（七）科室組織結(jié)構(gòu)示意圖。（八）科室近期分級管理情況(診療小組分組、每組人員名單、職稱、分管床位、調(diào)整診療小組記錄)。（九）科室排班表(提供的時間跨度越長越好)。（十）科室各級各類人員崗位職責和技能要求。（十一）衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價(自制表格，評價內(nèi)容至少包括對診療指南、操作規(guī)范考核情況)。（十二）院、科兩級人員替代程序與替代方案。（十三）院、科兩級應(yīng)急預案：1、《醫(yī)院各類突發(fā)事件應(yīng)急預案手冊》。（院辦制定）2、本科室相關(guān)工作應(yīng)急預案。（科室至少制定本科室內(nèi)的消防預案、停電預案、成批傷員入住預案、值班人員替代預案、網(wǎng)絡(luò)癱瘓應(yīng)急預案)。3、本科室應(yīng)急預案演練計劃、演練方案、演練記錄、演練總結(jié)分析報告。4、應(yīng)急演練相關(guān)影像資料。（十四）化療藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)處置預案。（十五）留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和服務(wù)流程。（十六）科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程。（十七）醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。（十八）鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的宣教材料。（十九）邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程(尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前)。（二十）急救與“綠色通道”相關(guān)規(guī)定與記錄（急診科、骨科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU等）。（二十一）輸血、檢驗、病理、影像檢查相關(guān)規(guī)定及記錄。（二十二）下級醫(yī)院支援相關(guān)材料。（二十三）科務(wù)會記錄本。（二十四）科室大型設(shè)備一覽檔案編號設(shè)備名稱型號使用時間備注123二、醫(yī)療技術(shù)管理（一）科室常見病的診療指南、操作規(guī)范、危急重癥病例的急救流程(必須科室自己制定)。（二）激素類藥物與血液制品的使用指南與規(guī)范，腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范。（三）科室常見的并發(fā)癥與合并癥、術(shù)后常見并發(fā)癥，包括并發(fā)癥的預防措施和處理預案。（四）本科室重點病種急診搶救流程和職責。重點病種如下:1、急性創(chuàng)傷2、急性心肌梗死3、急性心力衰竭4、急性腦卒中5、急性顱腦損傷(6)急性呼吸衰竭。（五）需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目(手術(shù)、麻醉、介入等)的目錄。（六）科室診療技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)的審核批準材料。（七）保證病人診療技術(shù)適宜性的多種措施。（八）臨床?？票貍浼夹g(shù)項目指標。三、手術(shù)管理（一）手術(shù)管理相關(guān)制度(建議存放各項制度的醫(yī)院紅頭文件)。1、醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。2、醫(yī)院重大手術(shù)審批制度。3、醫(yī)院急診手術(shù)管理的制度與流程。4、醫(yī)院關(guān)于預防使用抗菌藥物管理的制度。5、手術(shù)部位標識管理規(guī)定。6、手術(shù)安全核查制度。（手術(shù)安全核查相關(guān)規(guī)定及記錄并實現(xiàn)PDCA。）7、術(shù)后標本的病理學檢查制度與流程。8、術(shù)后患者管理制度與流程。9、醫(yī)院非計劃再次手術(shù)管理制度。（二）科室手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理檔案(落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，科室常開展手術(shù)目錄、分級及授權(quán))。（三）手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。（四）對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。（五）《非計劃再次手術(shù)記錄檔案》1、目錄2、醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3、非計劃再次手術(shù)患者登記本4、科室對非計劃再次手術(shù)患者的原因分析討論記錄5、職能部門的監(jiān)管記錄6、科室的持續(xù)改進記錄四、臨床路徑管理（一）醫(yī)院臨床路徑管理實施方案(紅頭文件)。（二）入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序（三）**科實施臨床路徑實施工作計劃。（四）***科實施臨床路徑實施小組名單并履行相應(yīng)的職責。組長：科主任副組長：帶組副主任或主治醫(yī)師成員：科室全體醫(yī)師、護士長、責任護士。（五）科室實施的臨床路徑實施病種目錄、臨床路徑文本（六）臨床科室負責人、個案管理員及時收集、記錄臨床路徑實施中存在的問題，有記錄。1、臨床路徑患者的入組率和入組完成率2、變異和退出原因分析記錄3、臨床路徑定期評估與持續(xù)改進的記錄半年或一季度分析評估一次，進入臨床路徑**例，完成**例，退出**例，退出臨床路經(jīng)的原因分析、半年或一季度實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題、需改進的建議或措施4、臨床路徑檢測指標匯總表5、臨床路徑每月統(tǒng)計表格，入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。（七）對納入臨床路徑管理患者登記在《臨床路徑管理登記本》中。（八）科室保存醫(yī)務(wù)科臨床路徑檢查反饋材料，并有科室對應(yīng)的整改措施。五、單病種管理（第一批按病種收費病種）（一）醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案(紅頭文件)。（二）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表（三）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（四）科室開展單病種質(zhì)量管理的病種目錄。（五）單病種質(zhì)量信息登記表（六）每個病種的單病種質(zhì)量控制指標?？剖覍Ｈ素撠熒蠄髥尾》N質(zhì)量控制信息(質(zhì)控員職責，上報要求，流程)。（七）職能部門的監(jiān)管記錄（八）科室的持續(xù)改進記錄已經(jīng)開展的臨床路徑、單病種病例登記：住院號出院診斷出院日期六、住院超過30天患者管理（一）醫(yī)院關(guān)于住院超過30天患者管理的規(guī)定。（二）醫(yī)院縮短平均住院日的具體措施。（三）住院超過30天患者病歷中有大查房記錄、科室有評價分析記錄（四）住院超過30天患者有科室的分析、反饋、改進措施（五）有職能部門的相關(guān)內(nèi)容的監(jiān)管檢查記錄七、出院患者隨訪管理、預約管理（一）醫(yī)院關(guān)于加強出院患者隨訪管理的通知。（二）醫(yī)院預約管理制度。（三）出院患者健康教育相關(guān)制度。（四）科室關(guān)于住院患者出院后的隨訪與指導流程。（五）病區(qū)隨訪小組名單。（六）出院患者隨訪登記檔案(對雙向轉(zhuǎn)診患者應(yīng)為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案)。（七）記錄并實現(xiàn)PDCA。八、繼續(xù)教育管理培訓內(nèi)容按照醫(yī)院要求進行相應(yīng)培訓、并記錄在“業(yè)務(wù)學習與培訓記錄本”中，并做好記錄登記(培訓內(nèi)容/課件、簽到、考核、記錄)（一）續(xù)教育相關(guān)檔案；（二）各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核記錄并實現(xiàn)各專業(yè)、各崗位“三基’培訓及考核制度。1、科室培訓計劃（涵蓋以下方面的內(nèi)容）題目時間主講人制度管理工具?？浦R合理用藥用血院感知識應(yīng)急預案醫(yī)療安全三基三嚴2、科室培訓資料（1）各類制度培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。1）簽名表：（在科室學習記錄本中有）。2）試卷用A4紙打印（包括填空、簡答）。3）課件可以是word版，也可以是6片PPT打印。（2）管理工具培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。（3）?？浦R（指南、規(guī)范）培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。（4）合理用藥、輸血培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。（5）院感知識培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。（6）應(yīng)急預案培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。（7）三基三嚴培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。（8）醫(yī)療安全防范：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。九、科研教學管理（一）科研規(guī)劃、計劃、實施方案等相關(guān)材料。（二）開展新技術(shù)新項目相關(guān)材料。1、新技術(shù)、新項目相關(guān)管理制度。2、科室新技術(shù)項目目錄。3、臨床新技術(shù)、新項目申報資料。4、臨床新技術(shù)、新項目管理資料。5、新技術(shù)、新項目工作記錄本。（三）臨床教學工作計劃總結(jié)。（四）師資建設(shè)有專（兼）職教師情況一覽表。（五）實習生培訓。時間內(nèi)容主講人簽名1、培訓計劃（理論、操作）。2、考核資料：試卷操作技能考核。十、質(zhì)量與安全管理(質(zhì)量與安全管理工作由科室質(zhì)量與安全管理小組負責，具體活動內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理控制記錄本》)。（一）質(zhì)量管理各小組組成及職責（科室質(zhì)量與安全管理小組、護理質(zhì)量控制、院感質(zhì)量控制、輸血管理、繼教、科研教學、藥物管理等小組）?？剖铱剖屹|(zhì)量與安全管理小組組長：醫(yī)療質(zhì)量管理小組輸血管理小組藥物管理小組醫(yī)療質(zhì)量管理小組輸血管理小組藥物管理小組繼續(xù)教育管理小組院感質(zhì)量控制小組護理質(zhì)量控制理小組組長：組員：組長：組員：組長：組員：組長：組員：組長：組員：組長：組員：組長：組員：組長：組員：1、本科室質(zhì)量管理小組：組長：科主任副組長：帶組副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師成員：科室所有醫(yī)生2、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作計劃（工作計劃內(nèi)含有質(zhì)量安全管理執(zhí)行情況與科室成員獎懲、晉升職稱、年終評優(yōu)掛鉤。）3、醫(yī)療核心制度的有關(guān)規(guī)定4、住院患者（手術(shù)患者）的病情評估制度5、科室“災害易損性”分析對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析1、18個住院重點病種（評審標準實施細則第七章二住院患者病種監(jiān)測指標）（對應(yīng)各科室自己的專業(yè)落實）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。2、18個住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用，手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)，手術(shù)后感染例數(shù)(手術(shù)科室)。3、住院患者安全質(zhì)量。4、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標。5、合理用藥監(jiān)測指標。（三）質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容:1、診療指南、操作規(guī)范定期檢查、分析、整改。2、定期進行病情評估制度檢查、分析、整改。3、定期對患者診療計劃的適宜性進行監(jiān)督管理、檢查、分析、整改。4、定期對病歷質(zhì)量進行檢查、評價、整改。5、定期對輸血病歷進行檢查、評價、整改。6、抗菌藥物管理。7、定期開展手術(shù)質(zhì)量評價、分析、整改，并將手術(shù)并發(fā)癥的預防措施與控制指標、控制非計劃再次手術(shù)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。8、定期檢查各項醫(yī)療管理制度，重點是核心制度的落實。9、住院超過30天患者分析、平均住院日管理分析。10、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量管理分析。11、定期收集質(zhì)量與安全指標，并分析變化趨勢，提出有針對性的改進措施。12、每月召開一次科室質(zhì)量與安全管理專題工作會議，通報醫(yī)院及科室檢查情況。（四）醫(yī)療質(zhì)量控制記錄并實現(xiàn)PDCA。1、用質(zhì)量檢查表檢查（每月檢查）。2、結(jié)果用EXCEL表格匯總（每季度匯總）。3、柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員）。示例：通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危急值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。4、針對缺陷召開科室會議頭腦風暴根因分析（魚骨圖）找出原因提出整改措施實施整改措施再次檢查（針對上次缺陷處）。例：①召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖思想因素患者因素經(jīng)濟因素藥物因素②提出整改措施：針對思想因素：針對患者因素：每月質(zhì)檢結(jié)果對比：檢查結(jié)果對比：XXX科第一季度質(zhì)量檢查分析XXX科第一季度質(zhì)量檢查分析02468101214161820項目扣分值1月質(zhì)量檢查581932月質(zhì)量檢查371553月質(zhì)量檢查66131會診制度危機值管理病歷管理抗菌藥物或002468101214161820扣分值會診制度危機值管理病歷管理抗菌藥物項目XXX科室第一季度質(zhì)量檢查分析1月份檢查結(jié)果2月份檢查結(jié)果3月份檢查結(jié)果通過分析表明：①會診制度：落實在2月份最好，3月份扣分最多，與松懈有關(guān)。②危機值管理：③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好。④抗菌藥物：在2月份所扣分值最高，與xxx有關(guān)。（五）科室質(zhì)控指標（內(nèi)外科分開）編號醫(yī)療質(zhì)量指標目標編號醫(yī)療質(zhì)量指標目標1醫(yī)療核心制度落實率100%25醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降或合理2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘26手術(shù)部位感染率同比下降或合理3門診與出院診斷符合率≥90％27醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％4三基三嚴技術(shù)操作考核合格率100%28出院患者滿意度≥90％5平均住院日≤10天29合格病歷率≥90％6二、三級手術(shù)率≥20%30危重患者訪視率100%7住院患者危重比≥20%31住院患者隨訪率≥80%8擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天32不良事件報告率≥95%9臨床路徑管理病種死亡率同比下降或合理33住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時10非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率同比下降或合理34I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時11常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降或合理35接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%12臨床路徑管理病種單病種總費用增幅同比下降或合理36患者各類知情同意書簽署率100%13臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率同比下降或合理37術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%14住院單病種管理每科室2種以上38符合進入臨床路徑標準的患者入組率≥50%15大額醫(yī)療費用患者病情分析率100%39符合進入臨床路徑標準的患者入組后完成率≥70%16住院超30天患者病情分析率100%40臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平17入出院診斷符合率≥95％41藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%18手術(shù)前后診斷符合率≥95％42藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％其中新農(nóng)合≤35％19手術(shù)離體組織送檢率100％43住院患者抗菌藥物使用率不超過60%20住院危重患者搶救成功率≥80％44門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%21治愈好轉(zhuǎn)率≥90％45抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下22清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％46I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%23各種檢查申請單合格率≥90％47醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％24清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％每月醫(yī)教科質(zhì)量檢查意見反饋表以及持續(xù)改進措施：十一、醫(yī)院感染管理（一）醫(yī)院管理組織、制度、職責相關(guān)文件；科室網(wǎng)絡(luò)小組成員，科室院感制度、操作流程。（二）科室感染管理領(lǐng)導小組負責按照《科室醫(yī)院感染管理資料冊》的目錄和相關(guān)規(guī)定收集整理資料，定位放置(能成冊的按照季度或半年另成冊)，可追溯。（三）院感組織的相關(guān)會議記錄和傳達、感染監(jiān)控小組會議記錄。（四）院感相關(guān)處置流程及預案（職業(yè)防護和職業(yè)暴露，院感染暴發(fā)報告流程及處置預案，醫(yī)療廢物處置流程、醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急預案及處置流程，消毒滅菌效果監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)急預案與流程）。（五）院感知識培訓、考核記錄。（六）《醫(yī)院感染病例調(diào)查表》。（七）多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計，每季度匯總分析。（八）醫(yī)院感染防控工作自查報告。（九）院感六本《醫(yī)療廢物交接本》、《環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測登記本》、《空氣消毒使用登記本或紫外線照射登記本》、《常用物品消毒滅菌登記本》、《科室手衛(wèi)生依從性自查本》、《科室多重耐藥菌監(jiān)測記錄本》按要求定期逐項登記齊全、記錄規(guī)范。（十）《空氣監(jiān)測管理要求》進行的監(jiān)測記錄，監(jiān)測結(jié)果記錄齊全、可追溯。（十一）消毒劑使用登記本（十二）圍術(shù)期預防用藥管理資料（手術(shù)科室）（十三）手術(shù)部位感染預防控制資料（手術(shù)科室）（十四）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導尿管相關(guān)感染）預防控制管理資料（十五）職能部門的監(jiān)管記錄（十六）科室的持續(xù)改進記錄十二、藥物管理（一）藥物管理相關(guān)規(guī)定。1、抗菌藥藥物臨床應(yīng)用管理辦法。2、四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范。3、醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專項治理方案。4、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度及藥品分級目錄（包括醫(yī)師分級授權(quán)目錄）。5、用藥的相關(guān)資料，用藥指導（抗菌藥、激素、血液制品、藥品基數(shù)等）（藥劑科）。6、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組及職責。組長：副組長：成員：全體醫(yī)師、護士長、科室院感責任人《臨床科主任抗菌藥物合理使用責任書》（與院長簽訂的責任書）7、科室人員抗菌藥物使用處方權(quán)限。(醫(yī)院發(fā)文)姓名職稱抗菌素權(quán)限主任醫(yī)師非限制性、限制性、特殊級主治醫(yī)師非限制性、限制性醫(yī)師非限制性8、藥、械不良反應(yīng)上報登記。9、毒麻精藥品管理使用登記。10、用藥合理性分析。（二）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施目標：1、門診抗菌素使用率：<20%2、住院抗菌藥物使用率：<60%3、住院抗菌藥物使用強度DDD值：4、：接受非限制抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低30%5、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低50%；6、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%?？剖矣媱澲幸w現(xiàn)抗菌藥物合理使用體現(xiàn)于每個成員獎懲掛鉤7、手術(shù)科室預防性使用抗菌藥物目標：a．預防性使用，術(shù)前半小時-2小時用一次量，手術(shù)時間超過３小時，術(shù)中追加1次量、出血量大于1000ml術(shù)中追加一次量。預防用藥選用：外科頭孢一代、特殊情況頭孢三代.b．術(shù)后使用：24小時、48小時、特殊植入物（關(guān)節(jié)置換）的48小時（三）每月科室抗菌藥物實際使用狀況時間住院抗菌藥物使用率DDD值送檢率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月（四）每一季度自查小結(jié)（分析存在問題、提出改進措施）（五）備用藥品、急救藥品及特殊藥品的自查記錄并體現(xiàn)PDCA。（六）主管部門的督查記錄及整改報告。十三、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)院文化管理（一）患者意見登記簿。（二）錦旗、感謝信登記簿。（三）醫(yī)德醫(yī)風考評方案。（四）醫(yī)德醫(yī)風教育培訓記錄。（五）廉政承諾責任書。（六）醫(yī)院及科室文化理念。十四、患者安全管理（一）患者身份識別及交接記錄。（二）危急值報告及相關(guān)記錄。（三）醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)規(guī)定及記錄并實現(xiàn)PDCA。（四)醫(yī)療風險管理（如突發(fā)/重大糾紛應(yīng)急預案演練記錄）相關(guān)規(guī)定及醫(yī)療糾紛預警記錄并實現(xiàn)PDCA。（五）院內(nèi)、外會診相關(guān)規(guī)定及記錄。（六）醫(yī)學裝備相關(guān)工作制度、流程檢測記錄。（七）儀器設(shè)備使用記錄、維修記錄、使用流程、操作規(guī)范。（八）參加全院醫(yī)療糾紛培訓和典型案例通報的會議記錄；科室內(nèi)部對典型案例的分析報告，對醫(yī)療糾紛防范、衛(wèi)生法律法規(guī)和溝通交流等內(nèi)容組織科室培訓相關(guān)材料。十五、各種登記記錄本（一）值班交接班登記本。（二）術(shù)前病例討論登記本。（三）疑難病例討論記錄本。（四）死亡病例討論記錄本：目錄；醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定；相關(guān)內(nèi)容的記錄本；死亡病例的職能部門的監(jiān)管記錄；死亡病例科室的持續(xù)改進記錄。（五）危急值登記本：目錄；危急值管理制度；科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓記錄；科室常見的“危急值”項目表；醫(yī)院危急值報告范圍；本科室危急值登記(時間、住院號、報告內(nèi)容、記錄人、處理意見)；職能部門的監(jiān)管記錄；科室的持續(xù)改進記錄。（六）臨床路徑病例登記本。（七）不良事件上報登記本。(按表格填寫，每例需填寫兩份，一份交醫(yī)務(wù)科，一份科室留存)（八）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本。(按記錄本要求填寫，質(zhì)控小組活動內(nèi)容見本文質(zhì)量與安全管理部分，各項自查內(nèi)容及時間安排根據(jù)科室工作需要進行)。1、目錄2、《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》（1）《醫(yī)院投訴管理辦法》（醫(yī)院文件）（2）科室投訴管理辦法（流程）（3）投訴記錄處理投訴時間、投訴人、投訴事件（理由）、調(diào)查經(jīng)過、處理結(jié)果、應(yīng)吸取教訓、改進措施、醫(yī)院組織的安全分析記錄。（4）科內(nèi)每季度一次投訴管理分析會對前一季度中發(fā)現(xiàn)的問題有梳理、有分析、有整改后取得的效果（類似事件沒有在發(fā)生或降低）。3、《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》（1）《醫(yī)院不良事件管理辦法》（醫(yī)院文件）（2）***科不良事件上報規(guī)定：（自己制定）（3）**科不良事件登記記錄（無不良事件必須以月為單位記錄：xx月無不良事件）（4）每季度一次不良事件分析、改進措施評估。例：墜床、病區(qū)滑到、掛錯藥、漏發(fā)藥等。墜床問題通過加強入院宣教、醫(yī)患溝通派人陪護、護士加強巡視、床欄桿架起等，本季度未再發(fā)生、滑到問題加強后勤溝通、放置警示標志、換防滑塑料地毯等，未再發(fā)生）（5）科室分析討論意見（6）醫(yī)院組織的安全分析記錄4、高風險患者分析：（1）低收入階層的患者；（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者；（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；（4）預計手術(shù)等治療效果不佳者；（5）本人對治療期望值過高者；（6）對交代病情重表示難以理解者；（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者；（8）病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者；（10）高風險手術(shù)患者；（11）需要使用貴重自費藥品或材料者；（12）由于交通事故有可能推諉責任者；（13）特殊身份的患者。（九）危重病例搶救登記與上報記錄本。（十）科室管理本。（十一）醫(yī)患糾紛登記處理記錄本。（十二）醫(yī)德醫(yī)風教育手冊。（十三）設(shè)備使用維修記錄本。十六、病歷書寫要求(除病歷書寫基本規(guī)范要求內(nèi)容外)（一）治療組長對危急重癥病人應(yīng)在24小時內(nèi)完成查房。（二）具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師(含護理、醫(yī)技)指導下執(zhí)業(yè)，病歷中有本院醫(yī)師簽名審核。（三）請院外專家直接從事臨床有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。（四）病情評估制度在病歷中體現(xiàn)(首次入院病人、危重患者、住院時間≥30天、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者、出院患者評估；手術(shù)患者依照《手術(shù)風險評估制度》進行評估。具體評估內(nèi)容見醫(yī)院加強患者病情評估管理的通知)。（五）診療計劃：1、首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2、病程記錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3、病人入院時的診療方案及重大變更由高級職稱醫(yī)師或科主任負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4、診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。（六）病歷中能體現(xiàn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械的行為符合規(guī)范要求。（七）病歷中能體現(xiàn)嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)癥。（八）有創(chuàng)檢查前向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。（九）依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整；對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。（十）落實會診制度，包括多學科聯(lián)合會診，申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十一）患者出院記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī)師簽名。（十二）根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案；手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等；根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。（十三）落實患者知情同意管理制度1、手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。2、手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。3、腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。4、手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。（十四）病人出院記錄應(yīng)告知預約、復診時間。十七、抽查提問內(nèi)容（一）評審員手冊中要求現(xiàn)場詢問內(nèi)容1、隨機詢問病人：對責任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受;2、隨機詢問醫(yī)護人員:應(yīng)知應(yīng)會手冊、質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范、工作流程，抗菌藥物管理，預約診療、不良事件、危急值登記與報告、傳染病防控、崗位職責以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。（二）實施細則中提到的現(xiàn)場提問內(nèi)容:1、各級各類人員崗位職責與技能要求。2、常用法律法規(guī)。3、醫(yī)療核心制度及相關(guān)醫(yī)療管理制度。4、相關(guān)應(yīng)急預案與處理流程。5、醫(yī)療技術(shù)管理制度與要求、醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害預案。6、實施手術(shù)、麻醉、介入等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。7、臨床路徑和單病種管理工作制度與流程。8、患者墜床或跌倒的處置及報告程序。9、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時的核對程序。10、毒麻精放等藥品的使用管理制度。11、高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。12、病歷書寫基本規(guī)范。13、病歷質(zhì)量檢查評價用表。14、縮短平均住院日的要求和措施。15、臨床醫(yī)護人員對患者安全目標相關(guān)知識。16、手術(shù)分級授權(quán)管理制度與程序(手術(shù)科室)。17、醫(yī)院重大手術(shù)審批制度與流程(手術(shù)科室)。18、醫(yī)院急診手術(shù)管理的制度與流程(手術(shù)科室)。19、術(shù)后標本的病理學檢查制度與流程(手術(shù)科室)。20、術(shù)后患者管理的要求(手術(shù)科室)。21、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和流程。22、醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益(即知情同意制度)。23、醫(yī)療安全(不良)事件制度。24、危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查(驗)結(jié)果等報告的范圍。十八、注意事項(以下所列項目均為標準中明確要求內(nèi)容，需要日常工作中落實)（一）無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自