腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房

個案護(hù)理查房

腦梗死內(nèi)科護(hù)理組腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第1頁病例介紹腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第2頁基本資料612

性別：女年紀(jì)：86歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民主訴：突發(fā)頭暈、頭痛伴右側(cè)肢體無力3日腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第3頁現(xiàn)病史年12月24日無顯著誘因下突然出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心，右側(cè)肢體無力當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行“活血化瘀”治療2天，效果不顯著，頭暈、頭痛、右側(cè)肢體無力加重26日在兒女陪同下輪椅推入病房腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第4頁既往史高血壓病史20余年，最高180/120mmHg，長久服用吲達(dá)帕胺1.5mgBid，服藥不規(guī)則，近期血壓未監(jiān)測曾兩次因腦梗死入住我院否定糖尿病、心臟病史，否定肝炎、結(jié)核病史，否定大輸血、手術(shù)史。腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第5頁四史過敏史：無家族史：否定有家族遺傳病史生育史：二子五女腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第6頁五方面飲食：低鹽低脂飲食睡眠：睡眠可，天天約6小時二便：正常自理能力：41分健康意識：差，吸煙史40余年腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第7頁心理社會心理狀態(tài)：焦慮精神狀態(tài)：差社交能力：希望與他人多交流對疾病認(rèn)識：擔(dān)心疾病預(yù)后經(jīng)濟(jì)情況：無醫(yī)保家庭關(guān)系：和睦文化程度：文盲腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第8頁身體評定--普通狀態(tài)T：36.2℃P：62次/分BP：159/65mmHgR：20次/分W：臥床身高：148cm意識狀態(tài)：神志清醒，精神差，查體合作，對答切題。腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第9頁身體評定2、皮膚與粘膜：患者全身黏膜無黃染，皮膚無瘀點瘀斑，無破損，水腫。3、頭部檢驗頭顱外觀大小正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，無壓痛，結(jié)膜無充血，黃染；口角向左側(cè)歪斜，伸舌輕度左偏。腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第10頁身體評定4、頸部無淋巴結(jié)腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈。5、四肢及軀干脊柱異常，胸椎后突，胸廓對稱，肋間隙正常，雙側(cè)呼吸動度一致，兩肺呼吸音粗，心前區(qū)無膨隆，心濁音界無擴(kuò)大，律齊，各瓣膜無病理性雜音腹部平坦，腸鳴音正常，無壓痛反跳痛，四肢無畸形，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)上肢肌力4級，右下肢肌力3級。6、神經(jīng)反射生理反射存在，右側(cè)Babinski陽性腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第11頁評定單跌倒/墜床評分：4分壓瘡危險原因評分：17分生活自理能力評定：41分肌力評定：左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)上肢肌力4級，右下肢肌力3級吞咽功效評定：洼田飲水試驗1級腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第12頁輔助檢驗頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔梗；老年性腦萎縮腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第13頁試驗室檢驗12月26日電解質(zhì)：血鉀2.8mmol/L，血氯96mmol/L腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第14頁試驗室檢驗12月28日肝功效：總膽紅素24umol/L，直接膽紅素11umol/L；電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉145mmol/L，氯110mmol/L，總膽固醇3.4mmol/l腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第15頁試驗室檢驗1月1日電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉133mmol/L，氯96mmol/L.腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第16頁輔助檢驗心電圖：竇性心律、一度房室傳導(dǎo)阻滯、部分導(dǎo)聯(lián)t波倒置腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第17頁醫(yī)療診療腦梗死高血壓腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第18頁治療靜脈用藥口服用藥降低顱內(nèi)壓甘油果糖保護(hù)胃黏膜泮托拉唑改進(jìn)腦代謝及肢體功效單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂改進(jìn)神經(jīng)癥狀及功效障礙依達(dá)拉奉營養(yǎng)神經(jīng)三磷酸胞苷二鈉能量合劑增加營養(yǎng)維生素c、b6，氯化鉀活血化瘀血塞通調(diào)整血壓吲達(dá)帕胺護(hù)胃莫沙必利補(bǔ)鉀氯化鉀緩釋片腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第19頁腦梗死相關(guān)知識腦梗死相關(guān)知識腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第20頁定義臨床最常見有腦血栓形成和腦栓塞。又稱“缺血性腦卒中”指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致不足腦組織缺血性壞死和軟化。腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第21頁（一）腦血栓形成腦血管疾病中最常見類型顱內(nèi)外供給腦組織動脈血管壁發(fā)生病理改變，管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦組織局部急性血流中止，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)對應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，常出現(xiàn)偏癱、失語。腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第22頁病因1.腦動脈粥樣硬化2.腦動脈炎3.先天性血管畸形，腫瘤，血液高凝狀態(tài)等最常見病因，高血壓常與腦動脈硬化并存，相互影響，使病變加重。高脂血癥、糖尿病等往往加速腦動脈硬化進(jìn)展。如鉤端螺旋體體引發(fā)腦動脈炎4.頸動脈粥樣硬化斑塊脫落引發(fā)栓塞稱為血栓-栓塞。腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第23頁危險原因腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第24頁發(fā)病機(jī)制在顱內(nèi)血管病變基礎(chǔ)如動脈內(nèi)膜損害破裂或形成潰瘍在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常時膽固醇沉積于內(nèi)膜下血管壁脂肪透明、變性、纖維增生、動脈變硬、迂曲、管壁厚薄不勻、血小板及纖維素等粘附、聚集、從容、形成血栓血栓擴(kuò)大，管腔狹窄，最終動脈完全閉塞。隨血管閉塞快慢，部位及側(cè)支循環(huán)提供代償程度，出現(xiàn)不一樣范圍、部位梗死血壓下降，血流遲緩腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第25頁腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第26頁臨床表現(xiàn)腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第27頁臨床表現(xiàn)頭暈頭痛口角歪斜流涎失語偏癱偏身感覺障礙腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第28頁臨床表現(xiàn)其它還可能出現(xiàn)：眼瞼閉合不全眼球震顫伸舌偏斜飲水嗆咳、吞咽困難病理反射：巴彬斯基征陽性、霍納征、歐本海姆征、夏道克征感覺異常：痛覺、溫度覺異常癡呆嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙

腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第29頁臨床表現(xiàn)腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第30頁臨床表現(xiàn)好發(fā)于老年人，50-60歲以上動脈硬化者，多伴有高血壓，冠心病或糖尿病等年輕發(fā)病者多見各種原因引發(fā)腦動脈炎前驅(qū)癥狀，頭暈、頭痛部分病人有TIA史多為平靜休息或睡眠中發(fā)生。多數(shù)意識清楚，少數(shù)有不一樣程度意識障礙。神經(jīng)系統(tǒng)體征常表現(xiàn)如失語、偏癱、偏身感覺障礙等。腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第31頁臨床分型依據(jù)梗死部位不一樣分為：1前循環(huán)梗死頸動脈2后循環(huán)梗死椎基底動脈3腔隙性梗死腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第32頁腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第33頁分型據(jù)起病形勢特點1.可逆型缺血性神經(jīng)功效缺失連續(xù)時間超出二十四小時，1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。2.完全型

起病6小時達(dá)高峰，完全性偏癱，病情重，甚者昏迷，多見血栓-栓塞。3.進(jìn)展型逐步加重，連續(xù)6小時至數(shù)日。可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，重者顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。4.遲緩進(jìn)展型起病2周以后仍逐步進(jìn)展，多見于頸內(nèi)動脈顱外端血栓形成。多于全身或局部原因所致腦灌流降低相關(guān)。臨床分型腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第34頁試驗室及其它檢驗1.血液檢驗：血常規(guī)血糖、血脂病因血液流變學(xué)凝血功效2.影像學(xué)檢驗?zāi)X梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第35頁CT：最常見，顯示低密度影

腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第36頁MRI：顯示缺血組織大小、部位，還可顯示皮質(zhì)下、腦干、小腦小梗死灶。

腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第37頁TCD：判斷顱內(nèi)外血管下肢或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立有幫助。放射性核素檢驗：有沒有局部血液灌注異常。腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第38頁DSA:顯示血栓部位、程度、側(cè)支循環(huán)，不作為常規(guī)檢驗

腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第39頁治療關(guān)鍵點分型、分期個體化治療急性期（1-2周)、恢復(fù)期（2周-6個月）、后遺癥期（6個月以后）腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第40頁治療關(guān)鍵點2.恢復(fù)期治療目標(biāo)促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)，系統(tǒng)進(jìn)行肢體運動和語言功效訓(xùn)練。1.急性期治療（1）早期溶栓：發(fā)病后6小時內(nèi)溶栓治療使血管再通藥品：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶（2）調(diào)整血壓：普通不使用降壓藥，除非血壓過高（收縮壓＞220mmhg，以免造成腦血流量不足，加重腦梗。（3）防治腦水腫：梗死范圍大或發(fā)病急可引發(fā)腦水腫。腦水腫加劇腦梗死。（4）抗凝治療：適合用于進(jìn)展型。出血性梗死有高血壓者禁用。（5）血管擴(kuò)張劑：腦水腫消退時可適當(dāng)使用，（亞急性2-4周）（6）高壓氧艙治療：提升血氧供，組側(cè)支循環(huán)形成，增加腦灌注，有氧代謝（7）抗血小板聚集治療：阿司匹林，氯吡咯雷等使用（8)腦保護(hù)治療：降低腦代謝，減輕缺血性腦損傷。依達(dá)拉奉（9)中醫(yī)藥治療（10）外科治療（11）血管介入治療腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第41頁（二）腦栓塞由各種栓子（血流中異常固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈，引發(fā)急性血流中止而出現(xiàn)對應(yīng)供給區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功效障礙。腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第42頁病因心源性風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并發(fā)房顫細(xì)菌性心內(nèi)膜炎心肌梗死或心肌病心臟粘液瘤心臟手術(shù)等非心源性大血管動脈粥樣硬化斑塊與附著物肺靜脈血栓長骨骨折脂肪栓子寄生蟲、癌性栓子來源不明性經(jīng)現(xiàn)代設(shè)備方法仍未找到來源腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第43頁臨床表現(xiàn)任何年紀(jì)均可發(fā)病風(fēng)濕性心臟病引發(fā)者以中青年居多冠心病及大動脈病變引發(fā)以老年人居多發(fā)病無顯著誘因，平靜或活動時均可發(fā)病，急驟起病表現(xiàn)為不足抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙較輕。嚴(yán)重可突發(fā)昏迷、全身抽搐，可因繼發(fā)腦疝死亡。腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第44頁治療關(guān)鍵點腦部病變治療與腦血栓形成相同引發(fā)栓塞原發(fā)病治療消除栓子起源腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第45頁護(hù)理評定身體病史起病情況病因和危險因素生活方式心理社會狀況評估腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第46頁身體評定生命體征意識與精神狀態(tài)：大多意識清醒，大面積腦梗死或椎基底動脈系統(tǒng)梗死可致意識障礙。頭頸部：瞳孔大小、對光反射

，視野有沒有缺損

眼球有沒有震顫、運動受限，眼瞼閉合不全

面部表情有沒有異常

有沒有口角歪斜、鼻唇溝變淺

有沒有聽力下降或耳鳴

有沒有飲水嗆咳、吞咽困難或咀嚼無力

有沒有吶吃或失語

頸動脈搏動有沒有減弱或消失，有沒有雜音

腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第47頁吞咽功效評定腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第48頁四肢軀干檢驗有沒有肢體活動障礙和感覺缺失

有沒有步態(tài)不穩(wěn)或異常不自主運動，四肢肌力和肌張力狀態(tài)，有沒有肌肉萎縮或關(guān)節(jié)活動受限

皮膚有沒有水腫、多汗、脫屑或破損

括約肌功效有沒有障礙

有沒有病理反射

腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第49頁肌力評定分級特點0級肌肉無收縮，無活動1級可見肌肉輕微收縮，但無肢體活動2級肢體可平移，但不能抬起3級肢體可抬起，但不能反抗阻力4級5級肢體能反抗阻力，但肌力弱肌力正常腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第50頁討論患者存在哪些護(hù)理問題？腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第51頁護(hù)理診療護(hù)理診療相關(guān)原因1、疼痛：頭痛與腦部器質(zhì)性病變致顱內(nèi)壓增高相關(guān)2、電解質(zhì)紊亂3、潛在并發(fā)癥：猝死與電解質(zhì)紊亂相關(guān)4、焦慮與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)問題相關(guān)5、生活自理能力缺點與腦梗死造成肌力下降相關(guān)6、有受傷危險與頭暈、應(yīng)用特殊藥品相關(guān)7、軀體活動障礙與右側(cè)肌力下降相關(guān)8、處理治療方案不妥或無效與患者缺乏健康信念相關(guān)9、活動無耐力與患者疲乏及無法從事日?；顒酉嚓P(guān)10、有便秘危險與患者臥床、活動降低相關(guān)11、知識缺乏與患者受教育程度相關(guān)腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第52頁護(hù)理診療及護(hù)理辦法P疼痛：頭痛與腦部器質(zhì)性病變致顱內(nèi)壓增高相關(guān)I（1）防止誘因，通知病人可能誘發(fā)本病原因如情緒擔(dān)心、飲食不妥、用力過猛等（2）指導(dǎo)緩解患者減輕頭痛方法如轉(zhuǎn)移注意力、放松身體、按摩頭部（3）心理疏導(dǎo)耐心聽病人主訴，解除思想顧慮，訓(xùn)練身心放松，勉勵患者樹立治療信心，主動配合治療（4）用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑靜脈輸注甘油果糖。O：1月3日患者主訴頭暈頭痛癥狀緩解

腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第53頁護(hù)理診療及護(hù)理辦法P電解質(zhì)紊亂I

（1）正確統(tǒng)計24小時出入量，及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)。（2）及時采集血標(biāo)本，監(jiān)測電解質(zhì)改變（3）親密觀察病情改變，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸改變。（4）依據(jù)病情及時調(diào)整病人飲食方案：指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀、鈉高食物，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈉鉀攝入量。O:年12月28日電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L血鈉145mmol/L,氯110mmol/L,腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第54頁護(hù)理診療及護(hù)理辦法P潛在并發(fā)癥：猝死與電解質(zhì)紊亂相關(guān)I（1）遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充鉀，勉勵病人進(jìn)食含有鉀鈉多食物。（2）戒煙戒酒，飲食勿過飽，保持大便通暢（3）有高血壓史患者應(yīng)做到早診療、早治療，預(yù)防心血管疾病，主動進(jìn)行降壓治療。（4）保持心情愉悅，防止情緒激動，防止誘發(fā)原因O:1月15日患者好轉(zhuǎn)出院腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第55頁護(hù)理診療及護(hù)理辦法P焦慮與擔(dān)心病情預(yù)后及經(jīng)濟(jì)問題相關(guān)I（1）評定患者焦慮程度，消除過多刺激，讓家眷陪同，表示贊同和了解情感，讓患者感到放心和舒適（2）與患者及家眷探討疾病及經(jīng)濟(jì)問題（3）探討減輕焦慮辦法如：聽淮劇，放松訓(xùn)練，用淺顯易懂語句心平氣和與患者交流。O:患者能表示自己情緒心理舒適感增加腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第56頁護(hù)理診療及護(hù)理辦法P生活自理能力缺點與腦部器質(zhì)性病變相關(guān)I（1）給病人生活用具放置病人健側(cè)（2）勉勵病人主動功效鍛煉，家眷陪同（3）心理護(hù)理：消除病人自卑心理，勉勵多活動（4）幫助患者生活護(hù)理O:患者1月15日生活自理評分71分腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第57頁P有受傷危險與頭暈，應(yīng)用降壓藥品相關(guān)I（1）患者早期應(yīng)臥床休息，拉好兩側(cè)床檔。（2）幫助患者床上大小便，使用輪椅、座便器時注意固定。并將生活用具放置患者伸手可觸及處，。（3）患者應(yīng)防止突然改變姿勢，教會患者起床三部曲，服降壓藥后休息一段時間再活動。（4）指導(dǎo)患者穿大小適當(dāng)衣褲及合腳防滑鞋。物品盡可能收于柜內(nèi)，保持走道通暢。（5）需留一家眷24小時陪護(hù)，家眷離開應(yīng)通知護(hù)士。O:患者在院期間未出現(xiàn)受傷腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第58頁護(hù)理診療及護(hù)理辦法P軀體活動障礙與右側(cè)肢體肌力下降相關(guān)I（1）生活護(hù)理保持床單元清潔干燥，定時翻身拍背，保持患者皮膚清潔干燥。指導(dǎo)家眷幫助患者床上大小便。幫助（2）用藥護(hù)理向病人講解相關(guān)藥品作用與副作用，主動觀察病人用藥情況（3）心理護(hù)理勉勵病人主動活動肢體，做好康復(fù)訓(xùn)練，穩(wěn)定病人情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝及病人信心（4）安全護(hù)理臥床時拉好兩側(cè)床檔，教會患者及家眷預(yù)防跌倒辦法。（5）幫助患者早期被動運動：肢體功效位擺放，被動關(guān)節(jié)運動。指導(dǎo)患者主動運動：坐位練習(xí)，患側(cè)扶持行走練習(xí)訓(xùn)練O:1月6日患者右側(cè)上下肢體肌力恢復(fù)至4級，1月12日患者可自行下床慢步行走腦梗死的醫(yī)療護(hù)理查房第59頁護(hù)理診療及護(hù)理辦法P處理治療方案不妥或無效

與患者健康信念缺乏相關(guān)I（1）促進(jìn)個體和家庭主動態(tài)度和主動參加：能夠讓家眷參加患者治療，提升患者信任；不增加患者壓力；醫(yī)護(hù)人員主動聽