內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座

概述多發(fā)性骨髓瘤是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生一個(gè)惡性腫瘤.我國骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬,發(fā)病年紀(jì)多在50~60歲之間,男女之比約為3:2.內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第1頁M蛋白（一）骨髓內(nèi)異常漿細(xì)胞,即骨髓瘤細(xì)胞,異常增生引發(fā)骨質(zhì)破壞,同時(shí)分泌M蛋白(在絕大多數(shù)漿細(xì)胞病血清或尿液中可找到結(jié)構(gòu)單一,在蛋白電泳時(shí)展現(xiàn)基底較窄單峰,稱---).內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第2頁M蛋白（二）三種類型:①完整免疫球蛋白分子，其輕鏈僅含有一個(gè)抗原性，不是k鏈即為λ鏈；游離輕鏈即為Bence-Jones蛋白。②個(gè)別免疫機(jī)制異常時(shí)，可出現(xiàn)一株漿細(xì)胞合成某一鏈過剩，體內(nèi)有過剩重鏈，而無對(duì)應(yīng)輕鏈，重鏈可從尿中排出，產(chǎn)生重鏈?。虎圯p鏈過剩時(shí)，假如輕鏈脫落從尿中排出，即Bence-Jones蛋白。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第3頁MM臨床表現(xiàn)①骨髓浸潤引發(fā)骨骼疼痛，出現(xiàn)病理性骨折或骨性腫塊；②由瘤細(xì)胞分泌M蛋白引發(fā)重復(fù)感染、高粘滯綜合征、腎功效不全和出血傾向；③骨髓瘤細(xì)胞增生引發(fā)貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高鈣血癥，甚至發(fā)生漿細(xì)胞白血病。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第4頁檢驗(yàn)內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第5頁血象不一樣程度貧血，正常細(xì)胞、正常色素性，貧血隨病情進(jìn)展而加重。成熟紅細(xì)胞緡錢狀排列?？砂橛猩贁?shù)幼粒-幼紅細(xì)胞。ESR顯著加緊。晚期有全血細(xì)胞降低。骨髓瘤細(xì)胞可在外周血出現(xiàn)，當(dāng)﹥2.0×109時(shí)，應(yīng)診療為漿細(xì)胞白血病。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第6頁骨髓象（一）骨髓象示骨髓瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)占有核細(xì)胞總數(shù)10%~15%以上。該細(xì)胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布，因而有時(shí)需多部位穿刺才能診療。骨髓活檢可提升檢出率。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第7頁骨髓象（二）⑴形態(tài)特點(diǎn)：經(jīng)典骨髓瘤細(xì)胞較成熟漿細(xì)胞大，外形不規(guī)則可有偽足。胞核長圓形，偏心，核染色質(zhì)疏松，可有1~2個(gè)大而清楚核仁。胞漿較豐富，灰蘭色或火焰狀不透明，常含少許嗜苯胺藍(lán)顆粒和空泡。POX染色呈陰性反應(yīng)。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第8頁骨髓象（三）⑵瘤細(xì)胞分型：①I型小漿細(xì)胞型，較成熟，染色質(zhì)較密，核偏位，胞漿豐富，此型分化良好在形態(tài)上與正常漿細(xì)胞相同；②II型幼稚漿細(xì)胞型，核染色質(zhì)較疏松，細(xì)胞外形尚規(guī)整，核偏位，核/質(zhì)比1：1；內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第9頁骨髓象（四）③III型原始漿細(xì)胞型，染色質(zhì)疏松，如網(wǎng)狀細(xì)胞，核可居中，有核仁，核/質(zhì)百分比顯示核占優(yōu)勢(shì)；④IV型網(wǎng)狀細(xì)胞型，細(xì)胞形態(tài)多樣化，核仁較大、較多，細(xì)胞分化不良者，則惡性程度高。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第10頁超微結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)透射電鏡下，瘤細(xì)胞顯著特征是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多和擴(kuò)大，高爾基體極為發(fā)達(dá)，擴(kuò)大粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)含無定形物、橢圓形小體，這些物質(zhì)與血清中M蛋白相關(guān)。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第11頁血清蛋白電泳血清總蛋白增高，可達(dá)80~120g/L,是M蛋白增高所致，ALB正?；蜉p度降低。在r區(qū)帶之前或a2

、?之間可見單峰，是單克隆球蛋白（M蛋白），而正常r球蛋白百分比降低。少數(shù)病例電泳帶未見M蛋白，僅r球蛋白降低而尿中有大量B-J蛋白，屬輕鏈型骨髓瘤。約1%患者血與尿中無異常蛋白，屬不分泌型MM。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第12頁尿蛋白電泳和免疫電泳可檢出B-J蛋白和判別k鏈和λ鏈，與血清電泳結(jié)果相符。敏感性高，特異性強(qiáng)，除不分泌型外，幾乎全部患者均為陽性。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第13頁M分型（一）①IgG型:約占70%,呈經(jīng)典MM臨床表現(xiàn)；②IgA型：約占23%~27%，電泳M成份出現(xiàn)在a2區(qū)，有火焰狀瘤細(xì)胞、高血鈣、高膽固醇；③IgD型：含量低，不易在電泳中出現(xiàn)，多見于年輕人，常出現(xiàn)M蛋白（多為r鏈），高血鈣、腎功效損害及淀粉樣變性；④IgE型：罕見，骨損害少見，易并發(fā)漿細(xì)胞白血病。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第14頁M分型（二）⑤輕鏈型：約占20%，尿中出現(xiàn)大量B-J蛋白，而血清中無M成份，瘤細(xì)胞生長快，病情進(jìn)展快速，常有骨損害，較易出現(xiàn)腎功效不全；⑥雙克隆或多克隆免疫球蛋白型：約占20%，瘤細(xì)胞分泌雙克隆、三克隆或四克隆免疫球蛋白，它們屬同一免疫球蛋白；⑦不分泌型：偶見，僅占1%，血清中無M成份，尿中無B-J蛋白。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第15頁其它檢驗(yàn)（一）⑴血清鈣磷和堿性磷酸酶：血鈣升高，血磷普通正常，腎功效不全時(shí)，血磷可升高。AKP可正常、降低或升高。⑵血清?2-微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力：均增高，?2-微球蛋白增高可作為判斷預(yù)后與療效指標(biāo)，其水平高低與腫瘤活動(dòng)程度成正比；LDH增高亦與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第16頁其它檢驗(yàn)（二）⑶腎功效：因?yàn)锽-J蛋白沉淀于腎小管上皮細(xì)胞，蛋白管型阻塞而造成腎功效受累，所以酚紅排泄試驗(yàn)、放射性核素、腎圖、Bcr及BUN多有異常，晚期出現(xiàn)尿毒癥。⑷血液流變學(xué)檢測：少數(shù)患者血清粘滯度增高，普通見于M蛋白顯著增高者。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第17頁其它檢驗(yàn)（三）⑸血清IL-6及可溶性IL-6受體：水平均增高。⑹PCR檢測：用于本病診療與良性反應(yīng)性免疫球蛋白增多判別診療。內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第18頁X線檢驗(yàn)X線骨骼平片可見彌漫性骨質(zhì)疏松，經(jīng)典鑿孔樣溶骨性損害和骨折。常見于顱骨、骨盆、脊柱、胸廓、長骨近端受累。有骨痛而X線攝片未見異常應(yīng)行CT或MRI檢驗(yàn)。全身骨掃描(SPECT)內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤專家講座第19頁診斷（一）①骨髓中漿細(xì)胞﹥15%，并有異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）或組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤；②血清中出現(xiàn)大量單克隆球蛋白（M蛋白）：IgG﹥35g/L;IgA﹥20g/L,IgD﹥2.0g/L;IgE﹥2.0g/L;IgM﹥15g/L或尿單克隆B-J蛋白﹥1.