楊光田2012心梗全球統(tǒng)一定義解讀

2012《全球心肌梗死統(tǒng)一定義》解讀

楊光田

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院主要內(nèi)容歷史演變1通用定義2臨床分型3主要改變4歷史演變2000年第一版“全球心肌梗死新定義”問(wèn)世，將心肌梗死明確定義為由于心肌缺血導(dǎo)致的任何心肌壞死。2007年心肌梗死再定義則是更加強(qiáng)調(diào)導(dǎo)致心肌梗死的不同情況。2012年在ESC年會(huì)公布第三次全球心肌梗死通用定義:診斷更加細(xì)化、操作性更強(qiáng)、臨床指導(dǎo)作用更加可行。

血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò)第99百分

位值參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)證據(jù)：

◆

心肌缺血癥狀；

◆新發(fā)的ST-T改變或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）]；

◆ECG出現(xiàn)病理性Q波；

◆影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)的心肌丟失或新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)

異常；

◆冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。通用定義臨床分型1型自發(fā)性MI2型繼發(fā)于缺血的MI3型突發(fā)意外性心源性死亡4型PCI相關(guān)的MI（a.b）5型CABG相關(guān)的MI

1型(自發(fā)性MI)由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件引起◆

斑塊侵蝕和/或破裂◆血栓形成2型(繼發(fā)缺血的MI)由心肌氧供減少或耗氧增加引起◆冠狀動(dòng)脈痙攣◆冠狀動(dòng)脈栓塞◆貧血◆心律失?！舾哐獕夯虻脱獕?型(突發(fā)心源性死亡)◆

常伴心肌缺血癥狀◆新發(fā)ST段抬高或LBBB◆冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)4型(PCI相關(guān)的MI)

術(shù)后48小時(shí)4a型：

伴發(fā)于PCI的心肌梗死4b型：

冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死術(shù)前cTn在正常范圍，術(shù)后cTn≥5X或術(shù)前cTn基線水平升高處于穩(wěn)定或下降期，則術(shù)后該值升高大于20%◆心肌缺血癥狀；◆ECG新發(fā)缺血性變化或新發(fā)LBBB；◆冠脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈或邊支血管閉塞、慢血流、無(wú)復(fù)流、栓塞；◆影像學(xué)新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。5型(CABG相關(guān)的MI)

術(shù)后48小時(shí)

伴發(fā)于CABG的心肌梗死cTn≥10X◆新發(fā)病理性Q波◆新發(fā)LBBB◆冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞◆新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常細(xì)化分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCI相關(guān)性MI2007年版cTn較第99%正常上限值升高3倍2012年版cTn較第99%正常上限值升高5倍；如基線值原本已升高，cTn再升高20%并穩(wěn)定且有下降趨勢(shì)則可診斷；有冠狀動(dòng)脈造影或尸檢證據(jù)血栓，cTn升高1倍則可診斷；CABG相關(guān)性MI2007年版cTn較第99%正常上限值升高5倍2012年版cTn較第99%正常上限值升高10倍

強(qiáng)調(diào)肌鈣蛋白升高要素

肌酸激酶同工酶和cTn

可以作為心肌梗死診斷的生物標(biāo)志物，特別強(qiáng)調(diào)cTn的高敏感性和特異性。在臨床狀態(tài)下，除心肌梗死外，還有多種情況可導(dǎo)致cTn升高。

表1心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高(1)

與原發(fā)性心肌缺血有關(guān)的損傷斑塊破裂腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血栓形成表1心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高(2)

與供需失衡導(dǎo)致心肌缺血有關(guān)的損傷快速/緩慢型心律失常主動(dòng)脈夾層或重度主動(dòng)脈瓣病變肥厚性心肌病心源性、低血容量性或感染性休克嚴(yán)重呼吸衰竭嚴(yán)重貧血高血壓伴或不伴左室肥厚冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈栓塞或血管炎冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙不伴有顯著冠狀動(dòng)脈疾病表1心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高（3）

與心肌缺血無(wú)關(guān)的損傷心臟挫傷、手術(shù)、消融、起搏或除顫器電擊橫紋肌溶解癥累及心臟心肌炎心臟毒性制劑，如蒽環(huán)類藥物、赫賽汀表1心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高（4）

多因素或不確定性心肌損傷心衰Takotsubo心肌病（壓力誘導(dǎo)的心肌?。﹪?yán)重肺栓塞或肺動(dòng)脈高壓敗血癥和危重病人腎功能衰竭嚴(yán)重的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中風(fēng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病，如淀粉樣變、結(jié)節(jié)病劇烈運(yùn)動(dòng)目前通常認(rèn)為檢測(cè)試劑能稱為高敏感的標(biāo)準(zhǔn)：在參考對(duì)照人群第99百分位值時(shí)，能夠達(dá)到檢測(cè)精密度CV≤10%。在沒(méi)有通用標(biāo)準(zhǔn)的情況下美國(guó)學(xué)者Apple提出了一個(gè)方案，根據(jù)檢測(cè)方法在第99百分位值的CV分為：指南可接受（CV≤10%）臨床可接受（10%<CV≤20%）不可接受（CV＞20%）在理想狀態(tài)下，各臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該選擇足夠樣本量的參考對(duì)照人群，該人群應(yīng)年輕、健康、無(wú)心臟疾病史，且無(wú)任何其他急慢性疾病和手術(shù)外傷史。對(duì)該參考人群，以實(shí)驗(yàn)室所用的hs-cTn檢測(cè)試劑，建立第99百分位值，確定檢測(cè)試劑的精密度是否達(dá)到了在第99百分位值時(shí)變異系數(shù)（CV）≤10%。

肌鈣蛋白的高敏感性cTnT-hs更低的檢測(cè)閾值即使輕微心梗也能早期發(fā)現(xiàn)最低檢測(cè)閾值:0.003ng/mL世界衛(wèi)生組織AMI診斷值:0.1ng/mL胸痛發(fā)作Time嚴(yán)重心梗輕度心梗輕微心梗99t百分位MI參考值:0.014ng/mLTroponincTnT-hs比第四代cTnT多發(fā)現(xiàn)25％NSTEMI患者應(yīng)用cTnT-hs連續(xù)采樣后，最終診斷UA的患者數(shù)從32下降至22，而NSTEMI患者數(shù)則相應(yīng)地升高應(yīng)用第四代cTnT的10%CV和cTnT-hs的第99百分位數(shù)對(duì)患者分類

100120020406080cTnTadmcTnT-hsadmcTnTfinalTnT-hsfinalSTEMINSTEMIUAPnoncardiac17171717212121212057324531462255cTnT-hs最終確認(rèn)的NSTEMI患者數(shù)比第四代檢測(cè)多20%(55vs46)入院時(shí)cTnT-hs確認(rèn)了比第四代cTnT更多數(shù)量的NSTEMI患者(p=0.0004)(45vs20)GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010發(fā)生NSTEMI患者，cTnT-hs(%陽(yáng)性)依據(jù)發(fā)生癥狀后的時(shí)間入院后時(shí)間%應(yīng)用cTnT-hs診斷的時(shí)間明顯短于第四代cTnT(71.5vs246.9,p<0.01)診斷NSTEMI：cTnT-hs較第四代TNT提早3小時(shí)

020406080100admission1h2h3h4h5h6h24hcTnT-hsearly(<4h)71.5分鐘referencecTnTgen4th246.9分鐘cTnT-hsallcTnThslate(>4h)GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010

增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容增加了男性ST-T變化的年齡分層診斷標(biāo)準(zhǔn)ST-段抬高新出現(xiàn)的J點(diǎn)ST-段抬高在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)達(dá)到下列界限：除了V2-V3導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，而V2-V3導(dǎo)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)是：≥40歲的男性≥0.2mV；<40歲的男性≥0.25mV；對(duì)女性≥0.15mV。ST段壓低和T波改變?cè)趦蓚€(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)新的水平型或下斜型ST段壓低≥0.05mV，及/或在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)R波為主或R/S>1時(shí)T波倒置≥0.1mV。表2心肌梗死診斷的常見(jiàn)心電圖誤區(qū)

假陽(yáng)性

早期復(fù)極LBBB預(yù)激J點(diǎn)抬高綜合征，例如Brugada綜合征心肌炎或心包炎肺栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血代謝異常，如高鉀血癥心肌病導(dǎo)聯(lián)移位膽囊炎持續(xù)青幼年型心前區(qū)心電圖電極錯(cuò)位三環(huán)類抗抑郁藥或吩噻嗪類藥物假陰性

陳舊性心梗遺留Q波和/或ST段持續(xù)抬高右室起搏LBBB與手術(shù)操作相關(guān)的心梗；非心臟手術(shù)所致的心梗；ICU內(nèi)發(fā)生的心梗；心衰相關(guān)心肌缺血或心梗。心梗復(fù)發(fā)（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；隱匿性心梗（SilentMI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無(wú)臨床癥狀；

心肌梗死特殊分類闡述特殊心肌梗死特點(diǎn)

與手術(shù)操作相關(guān)的心梗：

在實(shí)施手術(shù)如TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）、二尖瓣抓捕（Mitralclip）術(shù)或心律失常射頻過(guò)程中，來(lái)自直接的心肌損傷和冠狀動(dòng)脈閉塞所致；非心臟手術(shù)圍手術(shù)期所致心梗：

由于心肌血供供需不平衡，這類心?；颊叱３](méi)有癥狀，對(duì)于心肌梗死高?；颊撸扑]術(shù)前和術(shù)后48～72h監(jiān)測(cè)心肌生物標(biāo)志物的變化。ICU內(nèi)發(fā)生的心梗:

原發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化；血供不平衡；兒茶酚胺以及毒素所致；心衰相關(guān)的心肌缺血或心梗：

心衰患者的體內(nèi)存在高濃度的兒茶酚胺和其他神經(jīng)體液激素，直接損害心肌，導(dǎo)致cTn升高，具有明顯的動(dòng)態(tài)變化，但是升高多少作為心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。

拓寬影像學(xué)診斷技術(shù)超聲心動(dòng)圖組織多普勒：梗死部位的定位診斷，估測(cè)心肌梗死的范圍與程度，了解左心室重構(gòu)和心功能，動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展，心梗并發(fā)癥，實(shí)時(shí)評(píng)估藥物或介入療效。三維成像技術(shù)：測(cè)定局部射血分?jǐn)?shù)，提高對(duì)局部心肌收縮運(yùn)動(dòng)評(píng)判的準(zhǔn)確性。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)：

測(cè)定心肌應(yīng)變、應(yīng)變率，有望成為今后評(píng)估心肌梗死范圍與程度的新手段。心臟核磁共振：

提高對(duì)陳舊性