楊光田2012心梗全球統(tǒng)一定義解讀

2012《全球心肌梗死統(tǒng)一定義》解讀

楊光田

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院主要內(nèi)容歷史演變1通用定義2臨床分型3主要改變4歷史演變2000年第一版“全球心肌梗死新定義”問世，將心肌梗死明確定義為由于心肌缺血導(dǎo)致的任何心肌壞死。2007年心肌梗死再定義則是更加強(qiáng)調(diào)導(dǎo)致心肌梗死的不同情況。2012年在ESC年會公布第三次全球心肌梗死通用定義:診斷更加細(xì)化、操作性更強(qiáng)、臨床指導(dǎo)作用更加可行。

血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過第99百分

位值參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)證據(jù)：

◆

心肌缺血癥狀；

◆新發(fā)的ST-T改變或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）]；

◆ECG出現(xiàn)病理性Q波；

◆影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)的心肌丟失或新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動

異常；

◆冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動脈內(nèi)有血栓。通用定義臨床分型1型自發(fā)性MI2型繼發(fā)于缺血的MI3型突發(fā)意外性心源性死亡4型PCI相關(guān)的MI（a.b）5型CABG相關(guān)的MI

1型(自發(fā)性MI)由原發(fā)性冠狀動脈事件引起◆

斑塊侵蝕和/或破裂◆血栓形成2型(繼發(fā)缺血的MI)由心肌氧供減少或耗氧增加引起◆冠狀動脈痙攣◆冠狀動脈栓塞◆貧血◆心律失?！舾哐獕夯虻脱獕?型(突發(fā)心源性死亡)◆

常伴心肌缺血癥狀◆新發(fā)ST段抬高或LBBB◆冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)4型(PCI相關(guān)的MI)

術(shù)后48小時4a型：

伴發(fā)于PCI的心肌梗死4b型：

冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死術(shù)前cTn在正常范圍，術(shù)后cTn≥5X或術(shù)前cTn基線水平升高處于穩(wěn)定或下降期，則術(shù)后該值升高大于20%◆心肌缺血癥狀；◆ECG新發(fā)缺血性變化或新發(fā)LBBB；◆冠脈造影證實(shí)冠狀動脈或邊支血管閉塞、慢血流、無復(fù)流、栓塞；◆影像學(xué)新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動異常。5型(CABG相關(guān)的MI)

術(shù)后48小時

伴發(fā)于CABG的心肌梗死cTn≥10X◆新發(fā)病理性Q波◆新發(fā)LBBB◆冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞◆新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動異常細(xì)化分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCI相關(guān)性MI2007年版cTn較第99%正常上限值升高3倍2012年版cTn較第99%正常上限值升高5倍；如基線值原本已升高，cTn再升高20%并穩(wěn)定且有下降趨勢則可診斷；有冠狀動脈造影或尸檢證據(jù)血栓，cTn升高1倍則可診斷；CABG相關(guān)性MI2007年版cTn較第99%正常上限值升高5倍2012年版cTn較第99%正常上限值升高10倍

強(qiáng)調(diào)肌鈣蛋白升高要素

肌酸激酶同工酶和cTn

可以作為心肌梗死診斷的生物標(biāo)志物，特別強(qiáng)調(diào)cTn的高敏感性和特異性。在臨床狀態(tài)下，除心肌梗死外，還有多種情況可導(dǎo)致cTn升高。

表1心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高(1)

與原發(fā)性心肌缺血有關(guān)的損傷斑塊破裂腔內(nèi)冠狀動脈血栓形成表1心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高(2)

與供需失衡導(dǎo)致心肌缺血有關(guān)的損傷快速/緩慢型心律失常主動脈夾層或重度主動脈瓣病變肥厚性心肌病心源性、低血容量性或感染性休克嚴(yán)重呼吸衰竭嚴(yán)重貧血高血壓伴或不伴左室肥厚冠狀動脈痙攣冠狀動脈栓塞或血管炎冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙不伴有顯著冠狀動脈疾病表1心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高（3）

與心肌缺血無關(guān)的損傷心臟挫傷、手術(shù)、消融、起搏或除顫器電擊橫紋肌溶解癥累及心臟心肌炎心臟毒性制劑，如蒽環(huán)類藥物、赫賽汀表1心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高（4）

多因素或不確定性心肌損傷心衰Takotsubo心肌?。▔毫φT導(dǎo)的心肌?。﹪?yán)重肺栓塞或肺動脈高壓敗血癥和危重病人腎功能衰竭嚴(yán)重的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中風(fēng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病，如淀粉樣變、結(jié)節(jié)病劇烈運(yùn)動目前通常認(rèn)為檢測試劑能稱為高敏感的標(biāo)準(zhǔn)：在參考對照人群第99百分位值時，能夠達(dá)到檢測精密度CV≤10%。在沒有通用標(biāo)準(zhǔn)的情況下美國學(xué)者Apple提出了一個方案，根據(jù)檢測方法在第99百分位值的CV分為：指南可接受（CV≤10%）臨床可接受（10%<CV≤20%）不可接受（CV＞20%）在理想狀態(tài)下，各臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該選擇足夠樣本量的參考對照人群，該人群應(yīng)年輕、健康、無心臟疾病史，且無任何其他急慢性疾病和手術(shù)外傷史。對該參考人群，以實(shí)驗(yàn)室所用的hs-cTn檢測試劑，建立第99百分位值，確定檢測試劑的精密度是否達(dá)到了在第99百分位值時變異系數(shù)（CV）≤10%。

肌鈣蛋白的高敏感性cTnT-hs更低的檢測閾值即使輕微心梗也能早期發(fā)現(xiàn)最低檢測閾值:0.003ng/mL世界衛(wèi)生組織AMI診斷值:0.1ng/mL胸痛發(fā)作Time嚴(yán)重心梗輕度心梗輕微心梗99t百分位MI參考值:0.014ng/mLTroponincTnT-hs比第四代cTnT多發(fā)現(xiàn)25％NSTEMI患者應(yīng)用cTnT-hs連續(xù)采樣后，最終診斷UA的患者數(shù)從32下降至22，而NSTEMI患者數(shù)則相應(yīng)地升高應(yīng)用第四代cTnT的10%CV和cTnT-hs的第99百分位數(shù)對患者分類

100120020406080cTnTadmcTnT-hsadmcTnTfinalTnT-hsfinalSTEMINSTEMIUAPnoncardiac17171717212121212057324531462255cTnT-hs最終確認(rèn)的NSTEMI患者數(shù)比第四代檢測多20%(55vs46)入院時cTnT-hs確認(rèn)了比第四代cTnT更多數(shù)量的NSTEMI患者(p=0.0004)(45vs20)GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010發(fā)生NSTEMI患者，cTnT-hs(%陽性)依據(jù)發(fā)生癥狀后的時間入院后時間%應(yīng)用cTnT-hs診斷的時間明顯短于第四代cTnT(71.5vs246.9,p<0.01)診斷NSTEMI：cTnT-hs較第四代TNT提早3小時

020406080100admission1h2h3h4h5h6h24hcTnT-hsearly(<4h)71.5分鐘referencecTnTgen4th246.9分鐘cTnT-hsallcTnThslate(>4h)GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010

增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容增加了男性ST-T變化的年齡分層診斷標(biāo)準(zhǔn)ST-段抬高新出現(xiàn)的J點(diǎn)ST-段抬高在兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)達(dá)到下列界限：除了V2-V3導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，而V2-V3導(dǎo)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)是：≥40歲的男性≥0.2mV；<40歲的男性≥0.25mV；對女性≥0.15mV。ST段壓低和T波改變在兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)新的水平型或下斜型ST段壓低≥0.05mV，及/或在兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)R波為主或R/S>1時T波倒置≥0.1mV。表2心肌梗死診斷的常見心電圖誤區(qū)

假陽性

早期復(fù)極LBBB預(yù)激J點(diǎn)抬高綜合征，例如Brugada綜合征心肌炎或心包炎肺栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血代謝異常，如高鉀血癥心肌病導(dǎo)聯(lián)移位膽囊炎持續(xù)青幼年型心前區(qū)心電圖電極錯位三環(huán)類抗抑郁藥或吩噻嗪類藥物假陰性

陳舊性心梗遺留Q波和/或ST段持續(xù)抬高右室起搏LBBB與手術(shù)操作相關(guān)的心梗；非心臟手術(shù)所致的心梗；ICU內(nèi)發(fā)生的心梗；心衰相關(guān)心肌缺血或心梗。心梗復(fù)發(fā)（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；隱匿性心梗（SilentMI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無臨床癥狀；

心肌梗死特殊分類闡述特殊心肌梗死特點(diǎn)

與手術(shù)操作相關(guān)的心梗：

在實(shí)施手術(shù)如TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）、二尖瓣抓捕（Mitralclip）術(shù)或心律失常射頻過程中，來自直接的心肌損傷和冠狀動脈閉塞所致；非心臟手術(shù)圍手術(shù)期所致心梗：

由于心肌血供供需不平衡，這類心?；颊叱３]有癥狀，對于心肌梗死高?；颊?，推薦術(shù)前和術(shù)后48～72h監(jiān)測心肌生物標(biāo)志物的變化。ICU內(nèi)發(fā)生的心梗:

原發(fā)動脈粥樣硬化；血供不平衡；兒茶酚胺以及毒素所致；心衰相關(guān)的心肌缺血或心梗：

心衰患者的體內(nèi)存在高濃度的兒茶酚胺和其他神經(jīng)體液激素，直接損害心肌，導(dǎo)致cTn升高，具有明顯的動態(tài)變化，但是升高多少作為心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一規(guī)定。

拓寬影像學(xué)診斷技術(shù)超聲心動圖組織多普勒：梗死部位的定位診斷，估測心肌梗死的范圍與程度，了解左心室重構(gòu)和心功能，動態(tài)觀察病情進(jìn)展，心梗并發(fā)癥，實(shí)時評估藥物或介入療效。三維成像技術(shù)：測定局部射血分?jǐn)?shù)，提高對局部心肌收縮運(yùn)動評判的準(zhǔn)確性。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)：

測定心肌應(yīng)變、應(yīng)變率，有望成為今后評估心肌梗死范圍與程度的新手段。心臟核磁共振：

提高對陳舊性