肥胖相關(guān)性腎病課件

肥胖——腎臟不能承受之重肥胖相關(guān)性腎病1肥胖——肥胖相關(guān)性腎病1全球肥胖來襲2014年，全球18歲以上的肥胖人數(shù)約為6億，肥胖已成為全球性流行病。過去三十年，美國20-74歲肥胖患者從過去15%增加到35%據(jù)估計，未來10年肥胖的流行率將增長40%。2全球肥胖來襲2014年，全球18歲以上的肥胖人數(shù)約為6億，肥我國肥胖形式嚴(yán)峻2016WHO數(shù)據(jù)：中國男性肥胖約4320萬，女性約4640萬，居全球之首。3我國肥胖形式嚴(yán)峻2016WHO數(shù)據(jù)：中國男性肥胖約4320肥胖只是一個美學(xué)問題嗎？不4肥胖只是一個美學(xué)問題嗎？不4他的體重正常嗎？5他的體重正常嗎？5評定指標(biāo)？6評定指標(biāo)？6正常體重：BMI18.5-24kg/m2超重：BMI24-28kg/m2肥胖：BMI>28kg/m2

腰圍：男性：≥90cm女性：≥80cm肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)7正常體重：BMI18.5-24kg/m2超重：BMI24代謝綜合征的CDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1.超重和（或）肥胖BMI≥25。3.高血壓高血壓收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg，和（或）已確診高血壓并治療者。2.高血糖空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L（110mg/dl）和（或）2hPG≥7.8mmol/L（140mg/dl），和（或）已確診糖尿病并治療者。4.血脂紊亂空腹血甘油三酯≥1.7mmol/L（150mg/dl），和（或）空腹血HDL-C＜0.9mmol/L（35mg/dl）（男），＜1.0mmol/L（39mg/dl）（女）。具備以上4項組成成分中的3項或全部者可確診為代謝綜合征。8代謝綜合征的CDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1.超重和（或）肥胖BMI≥25991010對肥胖產(chǎn)生的危害我們似乎遺漏了什么……11對肥胖產(chǎn)生的危害111212肥胖傷腎！肥胖是新發(fā)慢性腎臟病最為顯著的風(fēng)險因素之一。肥胖人群體重增加導(dǎo)致代謝增加，繼而引起代償性超濾過，腎小球內(nèi)壓增加可損害腎臟，增加CKD風(fēng)險。13肥胖傷腎！肥胖是新發(fā)慢性腎臟病最為顯著的風(fēng)險因素之一。13肥胖相關(guān)性腎損害定義：肥胖直接導(dǎo)致的腎臟損害。1974年，首次發(fā)現(xiàn)重度肥胖與腎病程度的蛋白尿有關(guān)。就此提出“肥胖相關(guān)性腎病”肥胖相關(guān)性腎臟病不容小覷近年來，肥胖相關(guān)性腎病發(fā)生率增加了10倍14肥胖相關(guān)性腎損害定義：肥胖直接導(dǎo)致的腎臟損害。141515目錄1肥胖相關(guān)性腎病的定義2肥胖相關(guān)性腎病的臨床表現(xiàn)3肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)病機(jī)制4肥胖相關(guān)性腎病的診斷及鑒別診斷5肥胖相關(guān)性腎病的治療及預(yù)后16目錄1肥胖相關(guān)性腎病的定義2肥胖相關(guān)性腎病的臨床

由于肥胖引起機(jī)體的一系列代謝紊亂，導(dǎo)致的腎臟病變。腎活檢病理學(xué)特征為腎小球體積普遍增大,常伴有局灶節(jié)段腎小球硬化性病變。肥胖相關(guān)性腎病(ORG)17肥胖相關(guān)性腎病(ORG)17肥胖相關(guān)性腎病的臨床表現(xiàn)肥胖蛋白尿高血壓高血脂等代謝異常18肥胖相關(guān)性腎病的臨床表現(xiàn)肥胖蛋白尿高血壓高血脂等代謝異常腎小球性蛋白尿:孤立性蛋白尿，伴/不伴腎功能損傷ORG絕大多數(shù)表現(xiàn)為非腎病綜合征范圍的蛋白尿少見典型的腎病綜合征表現(xiàn)(0–6%)尿蛋白水平具有一定的鑒別診斷意義：肥胖患者可患有各種腎小球疾病，存在腎病綜合征范圍的蛋白尿提示可能是原發(fā)性FSGS，而不是ORG蛋白尿的特點(diǎn)19腎小球性蛋白尿:孤立性蛋白尿，伴/不伴腎功能損傷蛋白尿的尿常規(guī)改變：主要為蛋白尿，33.3%可伴有鏡下血尿，肉眼血尿罕見。近端腎小管受損指標(biāo)NAG、RBP也可增高：腎活檢也證實這些患者存在較明顯的腎小管間質(zhì)病變。腎功能改變：本病進(jìn)展相對緩慢，部分患者可出現(xiàn)腎功能衰竭尿和腎功能的特點(diǎn)20尿常規(guī)改變：尿和腎功能的特點(diǎn)20發(fā)生率高，達(dá)50–75%，發(fā)生早。高血壓的特點(diǎn)21高血壓的特點(diǎn)21血脂異常：70–80%。高甘油三脂血癥多見，高膽固醇血癥相對少見。糖代謝異常：多數(shù)空腹及餐后2小時的血糖、糖化血紅蛋白多正常，部分可出現(xiàn)糖耐量減低甚至糖尿病。內(nèi)分泌代謝異常：高胰島素血癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，高生長激素。高尿酸血癥：50%患者升高，是由于高胰島素血癥促進(jìn)腎小管重吸收尿酸增加引起。代謝異常22代謝異常22肥胖相關(guān)性腎病病理改變——

腎小球肥大23肥胖相關(guān)性腎病病理改變——

腎小球肥大23肥胖相關(guān)性腎病

病理改變——

局灶節(jié)段性硬化24肥胖相關(guān)性腎病

病理改變——

局灶節(jié)段性硬化分兩種類型：單純腎小球肥大，局灶節(jié)段腎小球硬化伴腎小球肥大腎小球肥大FSGS樣改變：ORG患者，節(jié)段性硬化常常見于肥大的腎小球，常常處于門周(與腎小球的血管極相連)在FSGS的五個亞型中(非特殊性、門周型、細(xì)胞型、頂端型、塌陷型)，ORG主要表現(xiàn)為門周型(經(jīng)典型):Columbia大學(xué)的研究中，純粹門周型達(dá)19%，混合門周型和周邊型的比例達(dá)81%。足細(xì)胞密度減少：隨著腎小球體積增大，足細(xì)胞密度減少，出現(xiàn)足細(xì)胞脫落，導(dǎo)致局部腎小球基底膜裸露，隨后粘附在鮑曼氏囊并被壁細(xì)胞覆蓋，逐步出現(xiàn)節(jié)段性硬化ORG的病理學(xué)改變25分兩種類型：單純腎小球肥大，局灶節(jié)段腎小球硬化伴腎小球肥大O免疫熒光檢查：單純腎小球肥大者常呈陰性，而ORG-FSGS與特發(fā)性FSGS相似，在病變腎小球的受累節(jié)段上可見lgM和C3沉積。無明顯免疫復(fù)合物沉積電鏡：局限性足突融合，臟層上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)可見較多的脂質(zhì)和蛋白吸收滴。系膜區(qū)以系膜基質(zhì)增多常見與原發(fā)性FSGS相比，ORG患者足突融合較輕：ORG足突融合40%，原發(fā)性FSGS足突融合達(dá)75%。具有一定的鑒別診斷意義ORG的病理學(xué)改變26免疫熒光檢查：單純腎小球肥大者常呈陰性，而ORG-FSGS與ORG亞臨床的腎臟改變肥胖患者臨床無明顯腎損害，因外科手術(shù)等原因取得腎組織，病理檢查發(fā)現(xiàn)：38%患者可能出現(xiàn)腎小球肥大，F(xiàn)SGS樣損傷僅為5%。ORG的病理學(xué)改變27ORG亞臨床的腎臟改變ORG的病理學(xué)改變27肥胖如何損害腎臟？肥胖相關(guān)性腎臟病的發(fā)病機(jī)制28肥胖如何損害腎臟？肥胖相關(guān)性腎臟病的發(fā)病機(jī)制28ORG的發(fā)病機(jī)理肥胖誘發(fā)和加重CKD的具體作用機(jī)制尚不明確肥胖導(dǎo)致的腎損害可由肥胖的下游疾病所致，如糖尿病或高血壓有證據(jù)表明腎臟血流動力學(xué)、脂肪組織衍生的脂肪因子的改變在ORG的發(fā)生中具有核心作用29ORG的發(fā)病機(jī)理肥胖誘發(fā)和加重CKD的具體作用機(jī)制尚不明確ORG的血液動力學(xué)改變

血液動力學(xué)的改變在ORG發(fā)病過程中可能起主要的作用。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過度活化，導(dǎo)致腎小球高濾過、腎小球濾過率升高及腎小管鈉水重吸收增加，從而引起溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至致密斑減少，管球反饋機(jī)制失靈活，入球血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腎小球高灌注、高濾過和高壓力。腎臟高灌注起了主要作用：肥胖者GFR及腎血流量分別比對照組高31%和51%。腎臟的高灌注、高濾過和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，引起腎小球硬化。30ORG的血液動力學(xué)改變血液動力學(xué)的改變在ORG發(fā)病3131肥胖相關(guān)性腎病腎臟功能改變腎小球濾過率↑腎血漿流量↑濾過分?jǐn)?shù)↑腎小管對鈉的重吸收↑32肥胖相關(guān)性腎病腎臟功能改變腎小球濾過率↑腎血漿流量↑濾過分?jǐn)?shù)肥胖相關(guān)性腎病的演變腎小球體積增大平均增加158%足細(xì)胞密度降低（55%）機(jī)械應(yīng)力導(dǎo)致足細(xì)胞衰竭腎小球基底膜局部剝蝕球囊粘連節(jié)段性硬化病灶形成33肥胖相關(guān)性腎病的演變腎小球體積增大平均增加158%足細(xì)胞密度肥胖相關(guān)性腎病診斷及鑒別診斷34肥胖相關(guān)性腎病診斷34診斷要點(diǎn)：肥胖：必要條件有時沒有明顯癥狀腎臟表現(xiàn)亞腎病水平蛋白尿56%蛋白尿伴腎功能下降44%腎病綜合征罕見與肥胖有關(guān)的其它表現(xiàn)：高血壓，高血脂，糖耐量異常病理：腎小球肥大，伴/不伴局灶節(jié)段性腎小球硬化35診斷要點(diǎn)：肥胖：必要條件有時沒有明顯癥狀腎臟表現(xiàn)亞腎病水平蛋臨床病理特點(diǎn)ORG-FSGS原發(fā)性FSGS起病年齡中年人多見，也可見于兒童和老年人多見于兒童和青少年臨床表現(xiàn)緩慢進(jìn)展的蛋白尿突然出現(xiàn)的蛋白尿，多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征尿蛋白和血清白蛋白水平52~90%表現(xiàn)為非NS范圍的蛋白尿,血清白蛋白水平正常.多數(shù)為腎病綜合征范圍的蛋白尿，低蛋白血癥常見臨床過程疾病進(jìn)展速度較原發(fā)性FSGS慢。5年腎存活率75%，10年腎存活率50%疾病進(jìn)展速度較ORG相關(guān)性FSGS快。5年、10年腎存活率為50%、25%出現(xiàn)FSGS樣改變的腎小球的比例較原發(fā)性FSGS少(平均12%)較ORG-FSGS多(平均39%)FSGS類型門周型常見非特異性、頂端型、塌陷型常見腎小球肥大診斷ORG的基本條件不一定，約占患者的10%足突融合腎小球表面足突融合常<50%腎小球表面足突融合>50%ORG相關(guān)性與原發(fā)性FSGS的臨床及病理特點(diǎn)比較36臨床病理特點(diǎn)ORG-FSGS原發(fā)性FSGS起病年齡中年人多見ORG糖尿病腎病起病年齡兒童、成人，以青壯年為主中、老年人臨床表現(xiàn)緩慢進(jìn)展的蛋白尿進(jìn)展性蛋白尿，部分進(jìn)展為腎病綜合征尿蛋白和血清白蛋白水平大部分為非NS范圍的蛋白尿,血清白蛋白水平正常.早期為間歇性蛋白尿，后期持續(xù)性蛋白尿，大量蛋白尿，血白蛋白從正常下降臨床過程10年腎存活率50%以上腎功能下降進(jìn)展速度相對較快，伴有視網(wǎng)膜病變等其他系統(tǒng)癥狀發(fā)病機(jī)制遺傳、代謝、血流動力改變、應(yīng)激、生長因子等因素大致相同病理改變腎小球肥大，伴或不伴FSGS系膜基質(zhì)增多、基底膜增厚、K-W結(jié)節(jié)、纖維素帽、小囊滴腎小球肥大診斷ORG的基本條件早期大足突融合腎小球表面足突融合常<50%后期腎小球表面足突融合>50%ORG與糖尿病腎病的臨床及病理特點(diǎn)比較37ORG糖尿病腎病起病年齡兒童、成人，以青壯年為主中、老年人臨ORG高血壓性腎小球硬化癥發(fā)病年齡青壯年多中老年臨床表現(xiàn)肥胖、持續(xù)性蛋白尿、代謝異常高血壓、持續(xù)蛋白尿，腎小管損害早腎臟病理腎小球肥大伴或不伴FSGS缺血性腎小球皺縮及可見繼發(fā)性FSGS（球性硬化多）其他系統(tǒng)癥狀可伴有（這類病人多合并高血壓）伴心腦、眼底等靶器官受損38ORG高血壓性腎小球硬化癥發(fā)病年齡青壯年多中老年臨床表現(xiàn)肥胖診斷肥胖相關(guān)性腎病可能遇到的問題肥胖+腎病=肥胖相關(guān)性腎病??肥胖+糖尿病腎病肥胖+腎小球腎炎……39診斷肥胖相關(guān)性腎病可能遇到的問題肥胖+腎病=肥胖相關(guān)性腎病?診斷肥胖相關(guān)性腎病的重要手段腎活檢40診斷肥胖相關(guān)性腎病的重要手段腎活檢40肥胖患者的面臨腎穿難題肥胖患者腎臟位置深，穿刺難度增加腎活檢針長度17cm過于肥胖的患者可能無法接受腎穿刺術(shù)41肥胖患者的面臨腎穿難題肥胖患者腎臟位置深，穿刺難度增加41肥胖相關(guān)性腎病的治療減肥預(yù)防作用治療作用藥物治療：糾正胰島素抵抗（大黃酸、二甲雙胍）RAAS阻斷、降脂、降低尿蛋白至基線的30-80%，延緩腎功能進(jìn)展持續(xù)大量蛋白尿可予以雷公藤治療，觀察肝功42肥胖相關(guān)性腎病的治療減肥42肥胖患者合并其他類型的腎病肥胖患者患有其他類型腎病如：IgA,糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等等。肥胖患者發(fā)生急性腎損傷也比體重正常者多見。肥胖可以增加已有腎病患者高血壓、蛋白尿、嚴(yán)重組織學(xué)改變以及終末期腎病的風(fēng)險。肥胖是腎臟疾病的一個危險因素，尤其是糖尿病腎病和IgA腎病。肥胖或超重者發(fā)展為終末期腎衰的概率時體重正常者的2-7倍。43肥胖患者合并其他類型的腎病肥胖患者患有其他類型腎病如：IgA預(yù)后即使未給予積極干預(yù)，病情通常比較穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的蛋白尿10~33%的患者可發(fā)展成進(jìn)展性腎功能不全或ESRD疾病進(jìn)展至ESRD的危險因素包括：年齡、起病時的血肌酐或蛋白尿水平、隨訪過程中的尿蛋白、血壓水平44預(yù)后即使未給予積極干預(yù)，病情通常比較穩(wěn)定，臨床預(yù)后原發(fā)性FSGS與ORG-FSGS相比，前者易出現(xiàn)病情的突然加重，腎存活率也明顯偏低：原發(fā)性FSGS5年、10年存活率分別為50%、25%，而ORG-FSGS則為75%、50%病情進(jìn)展緩慢但仍有大量患者（10-33%）可能會發(fā)展為進(jìn)行性腎衰竭和終末期腎病腎衰竭的進(jìn)展情況與患者年齡、就診時肌酐水平和隨診期間蛋白尿水平有關(guān)。45預(yù)后原發(fā)性FSGS與ORG-FSGS相比，前者易出現(xiàn)腎臟病的易感因素腎臟病加重及危險因素結(jié)語一腎臟病