瘢痕妊娠患者兇險(xiǎn)性前置胎盤的妊娠風(fēng)險(xiǎn)及臨床結(jié)果

瘢痕妊娠患者兇險(xiǎn)性前置胎盤的妊娠風(fēng)險(xiǎn)及臨床結(jié)果【摘要】目的：探討瘢痕妊娠患者發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤的妊娠風(fēng)險(xiǎn)及臨床結(jié)局。方法：研究對象為我院收治的110例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，根據(jù)胎盤附著位置的不同分為觀察組（50例，胎盤位于子宮瘢痕處）和對照組（60例，胎盤位于子宮其他部位），對比兩組患者的妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局等。結(jié)果：觀察組患者的產(chǎn)前出血率、產(chǎn)后出血率、輸血率、子宮切除率以及胎盤植入/粘連、彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率和新生兒窒息發(fā)生率均顯著高于對照組，P<0.05；兩組的平均輸血量、新生兒平均體重比較無明顯差異（P>0.05）；觀察組的早產(chǎn)發(fā)生率、低體重兒發(fā)生率比較無明顯差異（P>0.05）；兩組在本次妊娠距離上次流產(chǎn)的時(shí)間、末次剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院級別方面比較有顯著性差異，多因素回歸分析結(jié)果顯示末次剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院級別W二級、本次妊娠距離上次流產(chǎn)時(shí)間<6個(gè)月是發(fā)生瘢痕妊娠兇險(xiǎn)性前置胎盤的高危因素（P<0.05）。結(jié)論：胎盤位于子宮瘢痕處的兇險(xiǎn)性前置胎盤，會(huì)明顯增加產(chǎn)后出血、胎盤植入、新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對母嬰結(jié)局造成不良影響。【關(guān)鍵詞】兇險(xiǎn)性前置胎盤；瘢痕妊娠；妊娠風(fēng)險(xiǎn)；臨床結(jié)局兇險(xiǎn)性前置胎盤，指的是剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤［1］。臨床實(shí)踐已證實(shí)兇險(xiǎn)性前置胎盤容易引發(fā)多種并發(fā)癥，母嬰結(jié)局較差。隨著臨床對兇險(xiǎn)性前置胎盤認(rèn)識(shí)的不斷深入，近年來有不少學(xué)者都提出應(yīng)當(dāng)將兇險(xiǎn)性前置胎盤定義為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)，胎盤附著于子宮切口處的前置胎盤更為準(zhǔn)確［2-3］。這一定義只占了兇險(xiǎn)性前置胎盤傳統(tǒng)定義的少部分，這種定義方法是否科學(xué)合理，其與未附著在子宮瘢痕處的前置胎盤的患者的妊娠結(jié)局是否基本一致都還有待考證。本次研究旨在明確附著于子宮瘢痕處和非子宮瘢痕處前置胎盤患者妊娠結(jié)局的差異，報(bào)道如下。1一般資料與方法1.1一般資料選取2015年4月~2016年4月在我院婦產(chǎn)科住院分娩發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤的110例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)史；單胎妊娠；繞超檢查明確診斷為前置胎盤；無其他子宮手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道分娩的邊緣性前置胎盤者；低置胎盤者；雙胎、多胎妊娠者；分娩孕周不足28周者。根據(jù)胎盤附著位置的不同分為觀察組（50例，胎盤位于子宮瘢痕處）和對照組（60例，胎盤位于子宮其他部位）。觀察組年齡20-45歲，平均（30.0±3.5）歲，分娩孕周30-40周，平均（36.5±12.4）周。剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次46例，2次4例。對照組年齡22-43歲，平均（31.5±4.1）歲，分娩孕周39-39周，平均（36.7±11.5）周。剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次53例，2次7例。比較2組的基線資料，無顯著性差異（P>0.05）,有可比性。1.2方法對觀察組和對照組患者的一般情況、妊娠結(jié)局、圍生兒結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。一般情況包括產(chǎn)次、孕次、本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)相距的時(shí)間、末次妊娠結(jié)局、分娩孕周、末次剖宮產(chǎn)醫(yī)院級別、產(chǎn)前有無出血史等。妊娠結(jié)局包括術(shù)中的出血及輸血情況、子宮切除情況、胎盤植入/粘連發(fā)生率等。圍生兒結(jié)局包括胎兒早產(chǎn)、新生兒窒息情況、低體重兒等。另外，還要分析影響兩組患者的妊娠結(jié)局的相關(guān)因素。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料（％）比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic模型做多因素回歸分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1妊娠結(jié)局觀察組患者的產(chǎn)前出血率、產(chǎn)后出血率、輸血率、子宮切除率以及胎盤植入/粘連、彌

散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率均顯著高于對照組，P<0.05(表1)。觀察組患者的平均輸血量為(2008.5±455.5)ml，對照組為(1985.0±480.2)ml，組間比較無明顯差異(t=，P>0.05)。表1兩組患者的產(chǎn)前產(chǎn)后出血情況及妊娠結(jié)局比較[n(%)]組別(n)產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血輸血子宮切除彌散性血管內(nèi)凝血胎盤植入/粘連觀察組(50)27(54.00)32(64.00)23(46.00)11(22.00)9(18.00)27(54.00)對照組(60)23(38.33)16(26.67)4(6.67)1(1.67)1(1.67)6(10.00)x24.94028.11539.86819.80515.03644.485P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.052.2圍生兒結(jié)局觀察組新生兒的平均體重為(2.36±0.42)kg,對照組為(2.41±0.31)kg，組間比較無顯著性差異(t=0.717,P<0.05)。觀察組的早產(chǎn)發(fā)生率、低體重兒發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05),但觀察組新生兒的窒息發(fā)生率明顯高于對照組，P<0.05(表2)。表2觀察組與對照組圍生兒的結(jié)局比較[n(%)]組別(n)早產(chǎn)窒息低體重觀察組(50)26(52.00)12(24.00)6(12.00)對照組(60)29(48.33)5(8.33)8(13.33)x20.2699.0600.080P>0.05<0.05>0.052.3瘢痕妊娠兇險(xiǎn)性前置胎盤的危險(xiǎn)因素分析兩組患者的孕次、產(chǎn)次、本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間、分娩孕周、產(chǎn)前出血史比較，均無顯著性差異(P>0.05),兩組在本次妊娠距離上次流產(chǎn)的時(shí)間、末次剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院級別方面比較有顯著性差異，觀察組患者本次妊娠距離上次流產(chǎn)時(shí)間<6個(gè)月者所占比例和末次剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院級別W二級者所占比例均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。表3兩組患者的孕產(chǎn)次、產(chǎn)前出血史等一般情況對比項(xiàng)目觀察組(n=50)對照組(n=60)x2P孕次<3次45(90.00)51(85.00)1.143>0.05三3次5(10.00)9(15.00)產(chǎn)次1次44(88.00)53(88.33)0.005>0.05三2次6(12.00)7(11.67)本次妊娠距離<2年4(8.00)6(10.00)0.963>0.05上次剖宮產(chǎn)的2-3年12(24.00)10(16.67)時(shí)間>3年34(68.00)44(73.33)本次妊娠距離三6個(gè)月34(68.00)40(66.67)4.917<0.05上次流產(chǎn)的時(shí)<6個(gè)月13(26.00)9(15.00)間無流產(chǎn)史3(6.00)11(18.33)末次剖宮產(chǎn)手W二級21(42.00)15(25.00)6.486<0.05術(shù)醫(yī)院級別三級29(58.00)45(75.00)產(chǎn)前出血史有26(52.00)30(50.00)0.080>0.05無24(48.00)30(50.00)本次分娩孕周未足月25(50.00)31(51.67)0.056>0.05足月25(50.00)29(48.33)對兩組存在顯著性差異的因子做多因素回歸分析，結(jié)果顯示末次剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院級別W二級、本次妊娠距離上次流產(chǎn)時(shí)間V6個(gè)月是發(fā)生瘢痕妊娠兇險(xiǎn)性前置胎盤的高危因素（P<0.05）。見表4。表4多因素回歸分析結(jié)果變量ORP95%CI本次妊娠距離上三6個(gè)月3.6230.0360.882T4.276次流產(chǎn)的時(shí)間<6個(gè)月5.6160.0131.175~26.573末次剖宮產(chǎn)手術(shù)W二級5.1270.0161.228~19.416醫(yī)院級別三級4.1520.0270.097T5.7323討論瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為常見的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來，隨著人們生育理念的轉(zhuǎn)變，臨床剖宮產(chǎn)率也呈現(xiàn)了明顯的上升趨勢，再加上二胎政策的全面放開，剖宮產(chǎn)后再妊娠的人數(shù)持續(xù)增多，所以瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之升高［4,5］。據(jù)國外的一項(xiàng)報(bào)道顯示［6］，超過50%的女性在行剖宮產(chǎn)術(shù)后，其子宮瘢痕處的肌層都會(huì)失去連續(xù)性并變薄，有明顯的瘢痕愈合缺陷。子宮瘢痕愈合缺陷是瘢痕妊娠發(fā)生的直接誘因，由于子宮瘢痕處存在微小裂隙，所以受精卵很容易進(jìn)入這些裂隙著床于子宮肌層而發(fā)生瘢痕妊娠。由于受精卵著床于子宮瘢痕處為其提供了良好的嗜膠原和嗜乏氧環(huán)境，所以隨著妊娠時(shí)間的延長，到妊娠后期，瘢痕妊娠就可能發(fā)展為兇險(xiǎn)性前置胎盤［7］。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的產(chǎn)前出血率、產(chǎn)后出血率、輸血率、子宮切除率以及胎盤植入/粘連、彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率均顯著高于對照組，P<0.05。這一結(jié)果說明位于子宮瘢痕處的兇險(xiǎn)性前置胎盤，比位于子宮其他部位的兇險(xiǎn)性前置胎盤更容易發(fā)生胎盤植入、胎盤粘連、產(chǎn)前產(chǎn)后出血，同時(shí)子宮切除風(fēng)險(xiǎn)也明顯更高，妊娠結(jié)局明顯更差。這主要是因?yàn)椋浩蕦m產(chǎn)術(shù)后患者的子宮切口愈合多存在楔狀愈合缺陷，再加上剖宮產(chǎn)會(huì)對子宮內(nèi)膜造成一定損傷，子宮切口處的內(nèi)膜層生長情況不及其他部位，切口處的肌層較薄，受精卵在此處著床以后，難以形成良好的底蛻膜，滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)侵入子宮肌層，從而造成胎盤粘連、植入［8,9,10］。另一方面，剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕較大較寬，且沒有足夠的肌纖維支撐，收縮能力欠佳，再次妊娠后行剖宮產(chǎn)術(shù)造成血管破裂后，血竇無法通過有力的子宮收縮來壓迫關(guān)閉血竇，所以更容易發(fā)生產(chǎn)后出血，且產(chǎn)后出血的控制難度更大［11］。目前，已有不少研究結(jié)果顯示［12】，普通前置胎盤與兇險(xiǎn)性前置胎盤患者在新生兒Apgar評分、新生兒體重、分娩孕周方面比較無明顯差異，這說明剖宮產(chǎn)史對圍產(chǎn)兒可能沒有明顯的影響，影響圍產(chǎn)兒結(jié)局的主要為前置胎盤。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組的分娩孕周、低體重兒發(fā)生率、早產(chǎn)兒發(fā)生率和新生兒體重比較均無顯著性差異（P>0.05）,但是觀察組新生兒的窒息發(fā)生率明顯更高（P<0.05）。說明瘢痕妊娠兇險(xiǎn)性前置胎盤會(huì)增加新生兒的窒息風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)槲挥谧訉m瘢痕處的胎盤，其主體部分主要位于子宮前壁，而在行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)很難完全避開胎盤，術(shù)中不可避免地會(huì)發(fā)生胎盤短時(shí)性大量失血，從而增加胎兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。國外有文獻(xiàn)報(bào)道［13］，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤的產(chǎn)婦，胎盤多附著于前壁，并且胎盤附著于前壁者的妊娠結(jié)局比附著于后壁者更差。本次研究發(fā)現(xiàn)兩組的孕產(chǎn)次、本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間、分娩孕周、產(chǎn)前出血史比較均無明顯差異（P>0.05）。這一結(jié)果與國內(nèi)部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。結(jié)果還顯示，觀察組患者本次妊娠距離上次流產(chǎn)時(shí)間V6個(gè)月者所占比例和末次剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院級別W二級者所占比例均明顯高于對照組（P<0.05）。經(jīng)多因素回歸分析證實(shí)末次剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院級別W二級、本次妊娠距離上次流產(chǎn)時(shí)間V6個(gè)月是發(fā)生瘢痕妊娠兇險(xiǎn)性前置胎盤的高危因素。這是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后流產(chǎn)會(huì)加重瘢痕處子宮內(nèi)膜損傷，而流產(chǎn)后不久在瘢痕處子宮內(nèi)膜未完全修復(fù)的情況下再次妊娠，受精卵就更容易在瘢痕處種植，增加發(fā)生跨越上次剖宮產(chǎn)瘢痕處前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)［14,15］。低級別的基層醫(yī)院，手術(shù)醫(yī)師往往存在經(jīng)驗(yàn)不足、設(shè)備條件落后等問題，所以在對子宮切口進(jìn)行縫合時(shí)，更容易因縫合技術(shù)不到位而發(fā)生切口愈合缺陷，從而增加瘢痕妊娠和兇險(xiǎn)性前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)［16］。綜上所述，胎盤位于子宮瘢痕處的兇險(xiǎn)性前置胎盤，會(huì)明顯增加產(chǎn)后出血、胎盤植入、新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對母嬰結(jié)局造成不良影響。臨床應(yīng)盡可能地降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)子宮切口縫合技術(shù)，減少切口愈合缺陷，以降低瘢痕妊娠兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)【參考文獻(xiàn)】嚴(yán)小麗，陳誠，常青等?兇險(xiǎn)性前置胎盤20例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(9):704-707.⑵江亞濤，陳宇清.植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤八例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(4):563-564.⑶侯倩男，常林利,周輝等?兇險(xiǎn)型前置胎盤中胎盤主體附著位置對母體預(yù)后的影響[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2014,10(1):83-86.[4]何銀芳,張譽(yù)丹,武桂花等.兇險(xiǎn)性前置胎盤29例臨床回顧性分析[J].中國藥物與臨床,2015,15(9):1312-1315.⑸張一清.兇險(xiǎn)型前置胎盤40例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2013,(12):1192-1194.[6]Young,B.C.,Nadel,A.,Kaimal,A.etal.Doesprevialocationmatter?Surgicalmorbidityassociatedwithlocationofaplacentaprevia[J].Journalofperinatology:OfficialjournaloftheCaliforniaPerinatalAssociation,2014,34(4):264-267.⑺陳漢青,楊建波,鄒粟花等.瘢痕子宮前置胎盤病例分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2013,34(5):772-776.[8]田吉順,潘飛霞,何賽男等.瘢痕子宮合并前置胎盤孕婦孕中晚期引產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