工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

PAGE3-編號(hào)：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：申請(qǐng)人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：填表日期：職工姓名性別出生年月日身份證號(hào)碼工作單位聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間申請(qǐng)工傷或視同工傷事故時(shí)間診斷時(shí)間傷害部位或疾病名稱接觸職業(yè)病危接觸職業(yè)病職業(yè)病名稱家庭詳細(xì)地址受傷害經(jīng)過：受傷害經(jīng)過(附頁)：受傷害職工或親屬意見：同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，所填內(nèi)容真實(shí)。簽字年月日用人單位意見：同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，所填內(nèi)容屬實(shí)。法定代表人簽字印章年月日備注：填表說明1、申請(qǐng)表用電腦打印。2、申請(qǐng)人：用人單位、工會(huì)組織、當(dāng)事人、當(dāng)事人親屬，申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的在名稱處加蓋公章。3、受傷害職工：受傷者本人姓名。4、申請(qǐng)人和受傷害職工關(guān)系：如果是單位注明勞動(dòng)關(guān)系。5、事業(yè)單位職工注明職業(yè)類別，企業(yè)職工注明工作崗位（或工種）類別。6、傷害部位一欄注明受傷的具體部位。7、事故時(shí)間一欄精確到時(shí)、點(diǎn)、分。8、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，注明職業(yè)病確認(rèn)時(shí)間；受傷或死亡的，注明初診時(shí)間。9、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間。不是職業(yè)病的不填。10、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)載明事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)載明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。11、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)填寫是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。12、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填內(nèi)容是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。（2）由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理部門責(zé)任認(rèn)定書。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)部門證明或其他有效證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益，公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。（6）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘