CRRT超濾量與療效評估

CRRT超濾量與療效評估1整理pptAccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHFCRRT持續(xù)腎臟替代治療CBP持續(xù)血液凈化CVVH持續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF高容量血液濾過2整理ppt概念超濾（ultrafiltration,UF)：利用透析膜兩側(cè)壓力差使血液中的水分向透析液側(cè)移動從而排除體外。超濾率（ultrafiltrationrate,UFR)：也稱超濾系數(shù)（UFcoefficient)或超濾指數(shù)（UFindex),即水分清除率，單位是ml/(mmHg.h),表示某一透析器每小時在跨膜壓1mmHg時超濾液的毫升數(shù)。超濾量：以小時或天計算超濾量是通過置換液的加入速度改變的3整理ppt對流模式圖4整理ppt治療劑量小容量（普通容量）：內(nèi)環(huán)境紊亂高容量：危重患者清除炎癥介質(zhì)5整理ppt小容量（普通容量）1~2L/h6整理ppt監(jiān)測指標(biāo)：尿量

BUN、Cr乳酸電解質(zhì)7整理ppt尿動力學(xué)模型（UKM）BUN是氮質(zhì)血癥的主要物質(zhì)，臨床研究的基礎(chǔ)慢性腎衰（CRF）行常規(guī)血透根據(jù)UKM確定劑量急性腎衰行CRRT沿用CRF透析劑量確定的方法ARF病理生理、營養(yǎng)及代謝狀況完全不同于CRF，高分解代謝和攝入不足是其主要特征8整理pptARF尿素動力學(xué)影響因素尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素分布容積再循環(huán)9整理ppt尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）直接相關(guān)，是蛋白分解代謝的一個指標(biāo)

PCR=9.35G+11

11為向其它代謝物轉(zhuǎn)化或由糞便、皮膚等丟失的蛋白質(zhì)的氮量nPCR——體重標(biāo)準(zhǔn)化PCR，CRF患者為0.8~1.4g/(kg.d)ARF患者處于高分解代謝狀態(tài)，PCR常為CRF患者的2-3倍10整理pptnPCR是決定CBP治療劑量的主要指標(biāo)也是ARF患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的一個重要參考指標(biāo)反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)11整理ppt尿素分布容積V一般認(rèn)為尿素分布容積為干體重的58~60%ARF患者通常存在容量負(fù)荷過多，V占體重的比例增加目前無法精確估算這部分患者的V，必須根據(jù)臨床狀況初步估計同樣血清尿素濃度下，V越大，尿素的總量越大，需要清除的量也越大12整理ppt再循環(huán)測定的溶質(zhì)清除率總比濾器所能提供的清除率小血管通路、心肺再循環(huán)及尿素在各分布容積之間存在的差異是實(shí)際值和計算值差異的原因再循環(huán)只從濾器流出的血液，有部分未經(jīng)體循環(huán)到達(dá)組織，而直接回到濾器13整理ppt再循環(huán)血管通路的再循環(huán)：

一般較小動靜脈反接時、流量不足時增大不同置管部位不同

鎖骨下低于5%，股靜脈高達(dá)22%14整理ppt再循環(huán)心肺再循環(huán)：使用動靜脈瘺時明顯動脈血經(jīng)過濾器后尿素濃度降低，直接經(jīng)靜脈回心再到濾器而不進(jìn)入全身循環(huán)15整理ppt再循環(huán)的測定測定尿素經(jīng)公式計算注入標(biāo)記物測定計算自動測定法：溫度法、離子電導(dǎo)度法、超聲法16整理pptCRRT清除效果監(jiān)測間斷透析常用指標(biāo)為Kt/V（總的尿素清除容積除以尿素分布容積）及尿素下降百分率（URR）CRRT也常用Kt/V判斷總清除量，ARF患者V較難測定Kt/V可通過復(fù)雜的公式進(jìn)行計算由于再循環(huán)和尿素分布不均勻，治療后的Kt/V值總是小于設(shè)定值17整理ppt尿素生成率和蛋白分解率的監(jiān)測腎功能衰竭患者尿素生成率是尿素動力學(xué)模型的重要參數(shù)，是決定CRRT治療劑量的主要指標(biāo)可通過測定第一次治療結(jié)束時尿素分布容積、血清尿素濃度及體重變化、第二次治療開始時血清尿素濃度通過公式計算出尿素產(chǎn)生速率目前已有尿素檢測探頭能動態(tài)監(jiān)測血或透析液中的尿素濃度，可方便的計算尿素生成速率、PCR、及實(shí)際Kt/V、尿素清除量18整理pptARF患者BUN控制的最佳水平目前尚無定論，一般認(rèn)為控制在28~37.5mg/dl為宜根據(jù)患者基本狀況粗略估計各項(xiàng)指標(biāo)，制定初步的CRRT清除率，以后再根據(jù)治療變化進(jìn)行調(diào)整對于SIRS及sepsis患者,清除炎癥介質(zhì)為主要目的，使用高容量19整理ppt何為高容量是個相對的概念：相對于常規(guī)劑量定義尚不規(guī)范20整理pptHVHF的治療劑量

2001年Bellomo等提出連續(xù)性血液凈化治療劑量可分為“腎臟替代治療劑量”和“膿毒癥治療治療劑量”。“腎臟替代治療劑量”主要用于糾正氮質(zhì)血癥，而“膿毒癥治療劑量”時連續(xù)性血液凈化治療還可通過對流及吸附清除在膿毒癥和MODS中起重要作用的炎癥介質(zhì)。Bellomo等將超濾量大于60L/d，定義為HVHF。21整理pptHVHF的治療劑量同年，Ronco等提出超濾率20~35ml/(h?kg)為傳統(tǒng)劑量，超過42.8ml/(h?kg)則可認(rèn)為是大劑量。朝陽醫(yī)院SICU：小容量35ml/kg.h

高容量10035ml/kg.h

總之，目前對于HVHF的治療劑量尚無定論22整理ppt高容量血濾的歷史23整理ppt假說增加超濾量可以改善持續(xù)性血濾的效果24整理pptHVHF在MODS中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)

SIRS及MODS發(fā)展過程中出現(xiàn)的促炎及抗炎介質(zhì)多具有水溶性，以大中分子為主，多能被CRRT清除

1992年Grootendorst[3]等證實(shí)增加超濾量可改善接受內(nèi)毒素注射豬的血流動力學(xué)。25整理pptGrootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF6L/hr group3=endotoxin+shamcircuit26整理pptGrootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF group3=endotoxin+shamcircuit27整理pptGrootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF28整理pptRogiersetal199929整理pptRogiersetal199930整理pptRogiersetal1999

—O—

endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6L31整理pptRogiersetal1999—O—endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6L—O—

endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6L32整理pptRogiersetal1999Mean±SD33整理pptJournoisetal1996對20個行心臟手術(shù)的兒童進(jìn)行隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)HVHF組超濾率為5000(3183—6218)ml/m2復(fù)溫時加750ml/m2;對照組只用750ml/m2HVHF組在失血量(294vs531ml/m2)、拔管時間(11vs28hr)、P(A-a)O2(320vs551mmHg)方面有顯著性差異。34整理pptBellomo[4]等證實(shí)HVHF（6L）可以清除感染性休克豬血漿中心肌抑制因子，并有效清除感染性休克幾MODS中的各種炎癥反應(yīng)介質(zhì)，尤其是大中分子炎癥介質(zhì)，標(biāo)準(zhǔn)的CVVH僅能清除極少量的炎癥介質(zhì)。

35整理pptJournoisetal1996continued……...HVHF降低C3a,TNF,IL-10、IL-1,IL-6,IL-8髓過氧化物酶的水平36整理ppt1999年，Oudemans-vanStraaten等對306例接受平均超濾率為4l/h的HVHF患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)低血流動力學(xué)患者心指數(shù)、血壓、每搏輸出量均有升高，高血流動力學(xué)患者減少多巴胺的劑量仍可使全身血管阻力升高。37整理ppt2000年，Honore等對20例患者接受短期HVHF治療的效果進(jìn)行評價，其中11例有效，達(dá)到所有的治療終點(diǎn)，（心指數(shù)、混合靜脈血氧飽和度、動脈血pH均增加，腎上腺素劑量減少），28天存活率（9/11）高于無效者（0/9）。38整理ppt2001年Cole[7]等對ICU收治的11例感染休克和多器官衰竭的患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)交叉設(shè)計的臨床研究。結(jié)果顯示HVHF與CVVH治療時去甲腎上腺素需要量均減少，HVHF治療時更為顯著。證實(shí)HVHF能改善感染性休克時血流動力學(xué)，減少升壓藥的用量。39整理pptColeetal2001對11個感染性休克合并腎衰的病人進(jìn)行隨機(jī)交叉實(shí)驗(yàn)，對比HVHF和CVVH6L/hr的HVHF對比1L/hrCVVH1.6m2對1.2m2AN69濾器40整理ppt41整理ppt42整理ppt43整理pptHVHF治療MODS的臨床研究進(jìn)展2004年，張軍[8]等將12例確診為急性腎衰竭的MODS患者組，分別應(yīng)用CVVH和HVHF方式治療，患者血漿中肌酐和尿素氮均降低，HVHF可進(jìn)一步降低TNF-α等炎癥介質(zhì)的濃度，而對sTNF-R1和sTNF-R2等抗炎性介質(zhì)的影響較小。44整理pptHVHF的治療劑量另外，置換量不是可以無限增加的，體重30kg的動物使用6L的置換量，相當(dāng)于70kg的患者置換14L/h，如果以前稀釋方法輸入，要求血流速大500ml/min,這兩相參數(shù)在臨床上都不太可行；置換14L/h，4小時內(nèi)快速置換50多L血漿水，為臨床配液和護(hù)理工作帶來諸多不便。45整理ppt選擇高容量時要考慮的因素合并ARF患者尿素動力學(xué)的影響因素蛋白質(zhì)高分解代謝的程度體重/水負(fù)荷情況血管通路再循環(huán)氮質(zhì)血癥控制的目標(biāo)水平所選擇的CBP的清除能力46整理pptARF選擇高容量時要考慮的因素1、管路的內(nèi)徑和使用情況2、患者的循環(huán)狀況

休克的患者有時難以耐受較高容量3、擬行CRRT的時間4、護(hù)士的排班

過勞容易出現(xiàn)差錯5、管路費(fèi)用6、治療過程中不斷評價患者比