深靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)管理

中心靜脈置管的風(fēng)險(xiǎn)管理及控制1整理ppt前言腫瘤內(nèi)科病人經(jīng)常需要經(jīng)靜脈給予化療藥物晚期腫瘤病人常因營(yíng)養(yǎng)不良需經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液多次靜脈穿刺后，使末梢靜脈穿刺越來(lái)越不易操作，給護(hù)理帶來(lái)困難，給病人造成痛苦，而中心靜脈置管術(shù)是解決這一問(wèn)題的良好方法。但是，在臨床中心靜脈置管操作中常常存在風(fēng)險(xiǎn)，如何合理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥的出現(xiàn)顯得尤其重要。2整理ppt中心靜脈置管的風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理定義指如何在一個(gè)肯定有風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境里把風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過(guò)程。包括對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的量度、評(píng)估和應(yīng)變策略。理想的風(fēng)險(xiǎn)管理是一連串的排好優(yōu)先次序的過(guò)程，即是處理最大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生及低風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別操作流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制3整理ppt中心靜脈置管的風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)控制定義指風(fēng)險(xiǎn)管理者采取各種措施和方法消滅或減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的各種可能性，或者減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時(shí)造成的損失。風(fēng)險(xiǎn)控制的四種基本方法a)風(fēng)險(xiǎn)回避：有意識(shí)的放棄風(fēng)險(xiǎn)行為，但同時(shí)也放棄了收益b)損失控制：制定計(jì)劃和采取措施以減少風(fēng)險(xiǎn)損失——控制三個(gè)階段（前、中、后）；前：控制風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率中、后：減少實(shí)際發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)損失c)承擔(dān)、轉(zhuǎn)移損失：告知、同意書(shū)4整理ppt中心靜脈置管分類(lèi)經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管術(shù)，有頸內(nèi)外靜脈、鎖骨下靜脈、外周和股靜脈等入路。股靜脈部位的清潔度差，護(hù)理觀察困難。頸內(nèi)外靜脈置管外露病人感覺(jué)不方便。因此優(yōu)先選用鎖骨下靜脈和外周靜脈穿刺。股靜脈鎖骨上下靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈外周中心靜脈整理ppt中心靜脈置管存在的風(fēng)險(xiǎn)法律責(zé)任1.血栓→死亡2.感染→3.穿刺過(guò)程中的意外事件4.脫管→死亡額外費(fèi)用經(jīng)濟(jì)損失影響治療患者痛苦護(hù)理人力資源浪費(fèi)6整理ppt如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)7整理ppt1.準(zhǔn)入制度操作者資格高年資主管護(hù)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)具有資格認(rèn)證的護(hù)師醫(yī)生：頸內(nèi)鎖骨上、下護(hù)師：PICC頸外整理ppt2.患者評(píng)估患者情況：年齡既往病史：糖尿病、心臟病史、腦梗病史、心臟搭橋術(shù)、心介入術(shù)、支架、凝血功能、肝病史、桶狀胸、肺氣腫、局部放療病史、藥物過(guò)敏史等?；颊郀顩r耐受能力、患者的心理素質(zhì)（敏感型）檢查血小板計(jì)數(shù)，了解患者是否正在接受影響凝血機(jī)制的藥物治療。新出現(xiàn)的原因不明的發(fā)熱或WBC<1000/m3?；颊叽┐滩课坏脑u(píng)估：左右貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈易于穿刺；有無(wú)乳腺手術(shù)（健側(cè)，患側(cè)）、有無(wú)胸外科手術(shù)（健側(cè)、患側(cè)）整理ppt適應(yīng)癥輸注刺激性較強(qiáng)的化療藥物，如長(zhǎng)春瑞濱等，可以避免靜脈炎的發(fā)生。需連續(xù)靜脈滴注48-120小時(shí)并使用靜脈泵的病人。多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，使選擇末梢靜脈穿刺有困難者。營(yíng)養(yǎng)不良的晚期腫瘤病人，需給靜脈高營(yíng)養(yǎng)者。需經(jīng)常靜脈輸注抗生素或化療藥者。胃腸道梗阻、食管瘺以及長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人。消化道大出血或休克病人。經(jīng)中心靜脈置管術(shù)后，可避免反復(fù)靜脈穿刺的操作，不發(fā)生靜脈炎，患者肢體可以自由活動(dòng)，并可下床，減少了患者的身心痛苦。10整理ppt相對(duì)禁忌癥上腔靜脈壓迫綜合征的病人。應(yīng)用心臟起搏器的病人。多發(fā)性血栓性靜脈炎的病人。嚴(yán)重肺氣腫的病人，肺尖有肺大泡的病人。有嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙的病人。若病人作一側(cè)胸廓成形術(shù)、乳腺切除術(shù)，則患側(cè)禁作中心靜脈穿刺。11整理ppt3.風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)簽署同意書(shū)告知風(fēng)險(xiǎn)整理ppt避免患者緊張的心理護(hù)理置管前：針對(duì)病情告訴病人為什么要做中心靜脈置管，同時(shí)要告訴病人置管中需要他的配合，置管后的護(hù)理也需要他的參與。減少病人的恐懼感。清醒的病人由于沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)中心靜脈置管，可能會(huì)出現(xiàn)恐懼感，應(yīng)告訴病人我們將最大程度的減少患者的痛苦。置管后：要鼓勵(lì)病人活動(dòng)，但要避免劇烈活動(dòng)，避免動(dòng)作幅度過(guò)大，導(dǎo)致導(dǎo)管的意外滑脫。13整理ppt4.置管前--物品準(zhǔn)備中心靜脈導(dǎo)管、置管包(洞巾、持針器、鑷子、換藥碗、縫針、縫線)、消毒用品、肝素水、局部麻醉藥、5ml注射器、皮膚貼膜、三通或可來(lái)福接頭等。肝素鹽水的配制方法：250ml生理鹽水中加入12500u肝素鈉，稀釋成含肝素50u/ml。導(dǎo)管的選擇。14整理ppt選擇合適的導(dǎo)管中心靜脈置管分類(lèi)根據(jù)置入的導(dǎo)管不同單腔中心靜脈置管雙腔中心靜脈導(dǎo)管多腔中心靜脈導(dǎo)管根據(jù)穿刺部位的不同頸內(nèi)外靜脈置管鎖骨上下靜脈置管外周靜脈置管股靜脈置管15整理ppt選擇合適的導(dǎo)管抗感染導(dǎo)管16整理ppt選擇合適的導(dǎo)管一般導(dǎo)管17整理ppt選擇合適的導(dǎo)管picc導(dǎo)管材質(zhì)型號(hào)血管相容性巴德劍牌等18整理ppt5.操作環(huán)境最大無(wú)菌屏障特定環(huán)境：無(wú)菌區(qū)域，空氣環(huán)境治療室，處置室操作者：無(wú)菌觀念，無(wú)菌技術(shù)能力患者局部皮膚準(zhǔn)備病房不合適19整理ppt6.風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的控制操作能力及穿刺水平1.掌握了解局部解剖

20整理ppt6.風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的控制操作能力及穿刺水平2.穿刺手法規(guī)范穿刺點(diǎn)的選擇穿刺針的方向穿刺針斜面的方向?qū)Ыz禁忌回拉（防斷裂）續(xù)導(dǎo)絲的長(zhǎng)度（至心臟位點(diǎn)）續(xù)導(dǎo)管的長(zhǎng)度（擴(kuò)皮）

下面以鎖骨上、下靜脈穿刺為例講解：21整理ppt(1)經(jīng)鎖骨上穿刺：胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角平分線上距頂點(diǎn)0.5-1cm處，向胸鎖關(guān)節(jié)方向與皮膚成30°角穿刺。穿刺部位：22整理ppt(2)經(jīng)鎖骨下穿刺：胸骨上凹及肩峰連線，鎖骨中點(diǎn)下方0.5-1cm處，向喉結(jié)方向與皮膚呈35-40°角穿刺。穿刺部位：23整理ppt暫停輸液用肝素封管體位

鎖骨下靜脈輸液術(shù)操作要點(diǎn)——去枕仰臥，頭偏向?qū)?cè)，肩下墊薄枕常規(guī)消毒穿刺部位開(kāi)包、戴無(wú)菌手套、鋪洞巾備穿刺針及導(dǎo)管局部浸潤(rùn)麻醉并試穿撤洞巾、接備用液體固定無(wú)菌紗布包扎接口處——注入肝素稀釋液穿刺推液，置導(dǎo)絲退穿刺針擴(kuò)張，置導(dǎo)管，退導(dǎo)絲24整理ppt置管深度視不同的要求而異插入鎖骨下靜脈：從穿刺點(diǎn)量至胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度插入無(wú)名靜脈：從穿刺點(diǎn)量至胸骨柄插入上腔靜脈：從穿刺點(diǎn)量至胸骨柄與胸骨體交界處25整理ppt穿刺注意事項(xiàng)確定穿刺針在鎖骨下靜脈內(nèi)，再置入導(dǎo)絲。置入導(dǎo)絲時(shí)感覺(jué)順暢無(wú)明顯阻力，否則應(yīng)調(diào)節(jié)穿刺針的深度及方向，重新置入。強(qiáng)行置入導(dǎo)絲有可能造成導(dǎo)絲在血管內(nèi)或軟組織內(nèi)打結(jié)。導(dǎo)絲的“J”字頂端若已通過(guò)穿刺針，如遇阻力，不可強(qiáng)行抽退導(dǎo)絲，以免穿刺針斜面將導(dǎo)絲割斷。必要時(shí)將穿刺針和導(dǎo)絲一并退出。導(dǎo)絲不要置入過(guò)深，一般置入18-20cm即可。26整理ppt穿刺注意事項(xiàng)置入過(guò)深會(huì)刺激病人的心臟引起室性早搏，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生短陣室速。導(dǎo)絲置入后，順導(dǎo)絲置入套管時(shí)，只有將導(dǎo)絲退至套管末端，捏住導(dǎo)絲后再將套管送入血管，以免發(fā)生將導(dǎo)絲一同送入血管內(nèi)的危險(xiǎn)。如病人咳嗽，應(yīng)在術(shù)前給予強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，待病人停止咳嗽后再行穿刺置管術(shù)。妥善固定好靜脈置管，避免脫出。密切觀察液平面，防止空氣進(jìn)入發(fā)生栓塞。有效預(yù)防套管堵塞，一旦發(fā)生堵塞，忌沖洗，應(yīng)更換。27整理ppt7.置管后常規(guī)拍片置管后護(hù)理的好壞將直接影響到導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至影響到病人的生命。固定導(dǎo)管，攝胸片證實(shí)導(dǎo)管位置良好，記錄置管深度，保持其通暢。28整理ppt中心靜脈導(dǎo)管輸液中注意事項(xiàng)中心靜脈置管提供了快速輸液的靜脈通道根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的滴速，一般由慢到快。注意允許輸液速度，避免過(guò)快推注藥物，以免引起導(dǎo)管前端的擺動(dòng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)液盡量避免與其它藥液于同一路輸入。血液制品應(yīng)盡量避免由中心靜脈導(dǎo)管輸入。29整理ppt中心靜脈導(dǎo)管輸液中注意事項(xiàng)保持導(dǎo)管通暢肝素水沖洗管道（脈沖式?jīng)_管）。輸液或治療完畢，用2-5ml肝素水封管，并關(guān)閉三通或?qū)Ч苕i。應(yīng)用正壓接頭。絕對(duì)保證一人一針管。抽血后立即沖洗。注意藥物的配伍禁忌，以免導(dǎo)致藥效的改變和沉淀物阻塞管道輸注酸、堿藥物之間要用生理鹽水沖管。輸注乳劑可能發(fā)生脂肪性沉積，應(yīng)先輸或同時(shí)用液體送入30整理ppt8.常規(guī)護(hù)理：預(yù)防感染靜脈置管感染相關(guān)因素病人的體質(zhì)置管技術(shù)留置時(shí)間導(dǎo)管的材料各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)等31整理ppt導(dǎo)管感染的預(yù)防導(dǎo)管感染途徑皮膚微生物沿導(dǎo)管外周或輸液系統(tǒng)和破損處侵入導(dǎo)管感染表現(xiàn)疏松結(jié)締組織炎靜脈炎化膿性血栓性靜脈炎32整理ppt導(dǎo)管感染的預(yù)防臨床表現(xiàn)周?chē)つw出現(xiàn)紅、腫、熱、通局部或全身發(fā)熱淋巴結(jié)腫大和觸痛膿液有時(shí)可以從插管的傷口流出或擠出，導(dǎo)致膿毒血癥。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，感染的危險(xiǎn)明顯增加。33整理ppt導(dǎo)管感染的預(yù)防預(yù)防的主要措施：保持病室清潔，導(dǎo)管護(hù)理必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。每日或隔日用1%-2%碘酊消毒插管處(也可用0.5%的碘伏)，能防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁侵入，用透明敷貼覆蓋，每2-3天更換一次，并保持皮膚干燥。不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖洗干凈導(dǎo)管，注意連接部位的嚴(yán)格消毒，最好使用無(wú)連接部的一體化帶有細(xì)菌過(guò)濾器的輸液管道。34整理ppt8.常規(guī)護(hù)理：預(yù)防感染手消毒的重要意義理念執(zhí)行力預(yù)防感染原則：所有的環(huán)節(jié)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則常規(guī)敷貼的更換時(shí)間每周2-3次特殊情況隨時(shí)更換消毒皮膚的手法：由中心向外周、根據(jù)局部皮膚、季節(jié)情況選擇合適敷貼的種類(lèi)35整理ppt9.各接口環(huán)節(jié)的控制可來(lái)福接頭，肝素冒，輸液接頭，三接頭等消毒：封管前后，輸液前后36整理ppt10.置管后的日常觀察局部加強(qiáng)責(zé)任心：交接班、動(dòng)態(tài)觀察，追究責(zé)任頸部觀察→自覺(jué)癥狀手臂觀察→自覺(jué)癥狀局部穿刺點(diǎn)置管處異常的處理：告知大夫，共同觀察尿激酶的應(yīng)用活血化瘀：復(fù)方丹參37整理ppt機(jī)械性并發(fā)癥的護(hù)理導(dǎo)管阻塞血栓導(dǎo)管破裂38整理ppt導(dǎo)管阻塞常見(jiàn)于經(jīng)鎖骨下穿刺的中心靜脈置管，受鎖骨和第一肋骨的壓迫。導(dǎo)管回抽阻塞是繼發(fā)于纖維蛋白鞘形成鞘套包裹導(dǎo)管頭，鞘套起到單向閥門(mén)的作用。當(dāng)使用負(fù)壓時(shí)，導(dǎo)致阻塞。39整理ppt血栓原因：1.導(dǎo)管移位

2.基礎(chǔ)?。禾悄虿?、腦梗塞、凝血功能障礙

3.血管內(nèi)皮損傷

4.由于置管中或置管后對(duì)血管壁的損傷而引起，或有化學(xué)原因引起。表現(xiàn)：局部腫脹疼痛遠(yuǎn)端靜脈回流不暢，也可以無(wú)任何癥狀和體征。應(yīng)密切觀察40整理ppt導(dǎo)管破裂長(zhǎng)期使用的導(dǎo)管，外部導(dǎo)管可引起破裂，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理處置。進(jìn)行修補(bǔ)或更換。Picc接口處41整理ppt中心靜脈置管的拔除及早拔除中心靜脈置管病情穩(wěn)定，不需留置中心靜脈導(dǎo)管局部感染、不明原因