疼痛診療學(xué)課件：膝骨關(guān)節(jié)炎

預(yù)習(xí)題1.骨關(guān)節(jié)炎的患病率：我國(guó)40歲以上人群原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的患病率——。60歲以上人群膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率——。2.骨關(guān)節(jié)炎的致殘率——。3.膝骨關(guān)節(jié)炎的患者就診的主要原因是那一個(gè)？為什么？A關(guān)節(jié)功能障礙B關(guān)節(jié)疼痛4.膝骨關(guān)節(jié)炎晚期的X線改變表現(xiàn)炎：關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣——、軟骨下骨——。5.膝骨關(guān)節(jié)炎晚期關(guān)節(jié)間隙變窄的原因是——。膝骨關(guān)節(jié)炎

(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)重點(diǎn)掌握主要內(nèi)容定義和流行病學(xué)相關(guān)解剖病因病理疼痛產(chǎn)生的機(jī)制臨床表現(xiàn)和診斷治療●膝骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritisoftheknee）定義：是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。一、概述關(guān)節(jié)軟骨邊緣骨增生軟骨退變致間隙變窄一、概述●膝骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）定義：是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。●主要癥狀：●一種退行性疾病膝痛和活動(dòng)受限慢性、反復(fù)、緩慢加重，治療減輕癥狀和暫緩疾病發(fā)展，但不能終止其發(fā)展。該病最終致殘率＞50%老年人、女性多見◆威脅人類健康的三大殺手之一（WHO1999年）●膝骨關(guān)節(jié)炎患病率：骨關(guān)節(jié)炎、心血管疾病、癌癥

75歲高達(dá)80%

60歲為50%40歲為10-17%（2006年成人）原發(fā)性高血壓：（2008年成人）糖尿病：（2006年成人）原發(fā)性高血壓：18.8%（2008年成人）糖尿?。?.7%二、應(yīng)用解剖髕股關(guān)節(jié)脛股關(guān)節(jié)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板外側(cè)半月板1關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)和半月板髕股關(guān)節(jié)脛股關(guān)節(jié)半月板髕股關(guān)節(jié)脛股關(guān)節(jié)（內(nèi)/外側(cè)）股骨髕骨脛骨腓骨內(nèi)側(cè)髁脛骨髁間隆起腓骨股骨外側(cè)髁1.骨外形規(guī)整，骨皮質(zhì)連續(xù)，骨小梁結(jié)構(gòu)清晰。3.關(guān)節(jié)周圍軟組織未見異常2.骨性關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙適度。正常關(guān)節(jié)軟骨半月板軟骨下骨軟骨缺乏痛覺神經(jīng)髕骨7mm股骨3mm脛骨4mm2關(guān)節(jié)軟骨最大厚度:關(guān)節(jié)軟骨3：外層的纖維膜和內(nèi)層的滑膜關(guān)節(jié)囊滑膜纖維膜前面關(guān)節(jié)囊韌帶正常膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液：由滑膜分泌

3：外層的纖維膜和內(nèi)層的滑膜關(guān)節(jié)囊正常膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液：由滑膜分泌①0.5~3.0ml

3：外層的纖維膜和內(nèi)層的滑膜關(guān)節(jié)囊正常膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液：由滑膜分泌①0.5~3.0ml②淺黃、透明

3：外層的纖維膜和內(nèi)層的滑膜關(guān)節(jié)囊淺黃黃色透明淺黃、稍濁、絮狀物淡紅、濁（出血）黃色、濁（化膿）黑色（出血）黃濁灰白稠（痛風(fēng)）正常膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液：由滑膜分泌①0.5~3.0ml②淺黃、透明

③粘稠：拉絲≥2cm

3：外層的纖維膜和內(nèi)層的滑膜關(guān)節(jié)囊正常膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液：由滑膜分泌①0.5~3.0ml②淺黃、透明

③粘稠：拉絲≥2cm④膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)處于負(fù)壓3：外層的纖維膜和內(nèi)層的滑膜關(guān)節(jié)囊三、病因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：衰老退變軟骨營(yíng)養(yǎng)和代謝異常累積性微小創(chuàng)傷有關(guān)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎先天性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常關(guān)節(jié)感染愈合后創(chuàng)傷各種關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)醫(yī)源性四、病理（一）.全關(guān)節(jié)組織病變關(guān)節(jié)邊緣關(guān)節(jié)囊正?；へ?fù)重軟骨軟骨下骨半月板關(guān)節(jié)間隙蛋白多糖丟失、纖維化、磨損正常關(guān)節(jié)OA關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨：軟化、磨損：正常軟骨龜裂開始的軟骨分節(jié)開始的軟骨全層消失的軟骨、軟骨下骨肥厚關(guān)節(jié)軟骨軟骨下骨磨損嚴(yán)重的中央部軟骨下骨裸露關(guān)節(jié)邊緣關(guān)節(jié)囊正?；へ?fù)重軟骨軟骨下骨半月板關(guān)節(jié)間隙滑膜增生纖維化蛋白多糖丟失和撕裂骨贅形成軟骨下骨硬化和囊變蛋白多糖丟失、纖維化、磨損附著點(diǎn)炎關(guān)節(jié)囊增厚正常關(guān)節(jié)OA關(guān)節(jié)軟骨磨損碎片（二）.膝骨關(guān)節(jié)炎痛源軟骨碎片的脫落關(guān)節(jié)滑膜炎1.滑膜炎性痛——膝痛主要來源

關(guān)節(jié)碎屑、含鈣結(jié)晶等引起繼發(fā)性炎癥性滑膜炎。炎癥明顯時(shí)出現(xiàn)夜間痛。關(guān)節(jié)腔積液纖維性滑膜炎滑膜水腫、充血、增生關(guān)節(jié)鏡下改變關(guān)節(jié)囊、韌帶的纖維化軟骨碎片的脫落軟骨磨損關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱纖維化

關(guān)節(jié)囊、韌帶、骨膜和關(guān)節(jié)軟骨聯(lián)合部慢性炎癥。2.附著點(diǎn)炎：3.軟骨下骨病變骨贅引起骨膜上抬骨小梁骨折、骨小囊形成、骨內(nèi)壓升高關(guān)節(jié)面的骨骼相互摩擦致膝痛骨痛總結(jié)：膝骨關(guān)節(jié)炎痛源1.滑膜炎2.關(guān)節(jié)周圍附著點(diǎn)炎3.軟骨下骨病變六、臨床表現(xiàn)②膝關(guān)節(jié)功能受限：（一）.癥狀①膝部疼痛：反復(fù)發(fā)作性痛；活動(dòng)加重，休息減輕。晚期：持續(xù)性痛，有夜間痛/休息痛。③關(guān)節(jié)僵硬：上下樓或下蹲困難、關(guān)節(jié)伸屈受限晨僵≤

30分鐘早期下上樓、或下蹲膝部酸脹痛不適早晨起床后關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感（二）.體征①畸形：

內(nèi)/外翻②關(guān)節(jié)腫脹：

腫脹分三度：●關(guān)節(jié)腔積液、●滑膜肥厚、●膝周軟組織水腫或變性增生、●骨質(zhì)增生

膝眼比健側(cè)略腫脹為輕度，腫脹組織與髕骨平齊為中度，高出髕骨為重度。③關(guān)節(jié)壓痛1.壓痛2.壓痛伴畏縮3.壓痛伴畏縮和躲避觸壓痛分級(jí)③關(guān)節(jié)壓痛膝前內(nèi)側(cè)壓痛明顯內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)（75%）比外側(cè)脛股關(guān)節(jié)（25%）更易受累④關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：伸屈受限、“絞鎖現(xiàn)象”

（三）.特殊體征：①浮髕試驗(yàn)、②髕骨加壓研磨試驗(yàn)、③髕骨摩擦試驗(yàn)。（四）.實(shí)驗(yàn)室檢查:髕骨摩擦試驗(yàn)——伸屈膝關(guān)節(jié)，髕骰關(guān)節(jié)摩擦面而發(fā)出摩擦音及疼痛。血液檢查一般無異常。血沉≤30mm/h。

5.影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)X線片：成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm為狹窄。

膝骨關(guān)節(jié)炎X線改變：③骨贅形成①關(guān)節(jié)間隙變狹窄②軟骨下骨硬化正常骨贅關(guān)節(jié)間隙變窄2.軟骨磨損變薄嚴(yán)重→關(guān)節(jié)間隙變窄→關(guān)節(jié)失穩(wěn)1.磨損較小的邊緣軟骨因炎癥增生肥厚→骨化成骨贅周邊骨萎縮、骨質(zhì)疏松或囊性變3.中央部骨密度↑（硬化）囊性變硬化正常關(guān)節(jié)軟骨受損→軟骨下骨質(zhì)受力不均而破壞→反應(yīng)性硬化軟骨下骨囊性變女79歲骨小囊軟骨下骨硬化正常關(guān)節(jié)間隙變狹窄骨贅關(guān)節(jié)變形、骨軟骨瘤軟骨下骨硬化骨軟骨瘤關(guān)節(jié)間隙變狹窄骨贅七、診斷標(biāo)準(zhǔn)①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)痛②年齡≥40歲③晨僵≤

30分鐘④活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）⑤X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成⑥關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠、白細(xì)胞＜2000個(gè)/ml符合①+②+③+④，或①+⑤

，或①+③+④+⑥上述任一條件，均可診斷。八、鑒別診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷：外傷史關(guān)節(jié)腫脛股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)外側(cè)壓痛麥克馬瑞試驗(yàn)陽(yáng)性MRI:半月板損傷2.髕骨軟化癥：行走之力、伸膝痛髕周痛髕周指壓痛髕骨加壓研磨試驗(yàn)陽(yáng)性痛風(fēng)：

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎若侵犯膝關(guān)節(jié)，有時(shí)與膝骨關(guān)節(jié)炎相似，呈反復(fù)發(fā)作；多有急性發(fā)作和第一跖趾關(guān)節(jié)受累史；血尿酸升高。七、治療治療目的1.緩解疼痛2.延緩疾病的進(jìn)展3.改善關(guān)節(jié)功能治療方法1.基礎(chǔ)治療：2.藥物治療：3.微創(chuàng)治療：4.手術(shù)治療：患者教育、減輕體重、運(yùn)動(dòng)療法①非甾體抗炎藥、②關(guān)節(jié)腔內(nèi)注透明質(zhì)酸、③關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素、④關(guān)節(jié)周痛點(diǎn)注射亞甲蘭、⑤關(guān)節(jié)注射臭氧、⑥其他藥物20周內(nèi)減5%體重能有效治療膝OA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸20mg每周一次，五次為一療程治療方法1.基礎(chǔ)治療：2.藥物治療：3.微創(chuàng)治療：4.手術(shù)治療：銀質(zhì)針導(dǎo)熱/內(nèi)熱針軟組織松解術(shù)銀質(zhì)針導(dǎo)熱/內(nèi)熱針軟組織松解術(shù)治療方法1.基礎(chǔ)治療：2.藥物治療：3.微創(chuàng)治療：4.手術(shù)治療：?jiǎn)西林脫Q、全膝表面置換、截骨術(shù)截骨術(shù)單髁置換全膝表面置換單髁置換小結(jié)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率和致殘率高是軟骨退變，繼發(fā)全關(guān)節(jié)病變引起痛三大原因：關(guān)節(jié)滑膜炎、附著點(diǎn)炎、軟骨下骨炎X線改變：間隙窄、關(guān)節(jié)邊緣骨增生、軟骨下骨硬化診斷6大要素治療：基礎(chǔ)、藥物、微創(chuàng)、手術(shù)思考題1.膝骨關(guān)節(jié)炎患病率：40歲人群，為___；60歲以上達(dá)___；75歲以上達(dá)____。2.正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑液量為——。3.膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的發(fā)生機(jī)理？