腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展

腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展

腹部?jī)?nèi)壓（ip）是臨床診斷和治療疾病的重要生理參數(shù)之一。各種因素引起腹內(nèi)壓持續(xù)升高導(dǎo)致腹腔高壓癥(intraabdominalhypertension,IAH),繼而進(jìn)展為腹腔室間隔綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS),危及患者生命。監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓是臨床診斷和治療的可靠依據(jù),在ICU內(nèi)常規(guī)進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè),可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)IAH患者病情變化,及早防止ACS的發(fā)生,降低危重患者的死亡率。筆者從腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床意義、監(jiān)測(cè)方法、影響因素及腹內(nèi)壓的臨床應(yīng)用等方面綜述如下。1內(nèi)面包壓力的總結(jié)1.1影響評(píng)論員iap的測(cè)定正常人體腹腔內(nèi)壓力與大氣壓接近,但存在明顯的個(gè)體差異。在正常情況下平均壓力都小于10cmH2O,任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的情況都可以增加IAP。關(guān)于腹內(nèi)壓的測(cè)量單位有cmH2O、mmHg和kPa3種,為便于交流可相互換算(1cmH2O=0.098kPa=0.737mmHg)。1.2顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義腹內(nèi)壓可分為4級(jí):10~14cmH2O為Ⅰ級(jí),15~24cmH2O為Ⅱ級(jí),25~34cmH2O為Ⅲ級(jí),>34cmH2O為Ⅳ級(jí)。其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)對(duì)機(jī)體危害較小。通常將腹內(nèi)壓≥1.96kPa(20cmH2O)確定為腹內(nèi)高壓,腹內(nèi)壓>2.45kPa(25cmH2O),患者出現(xiàn)少尿、氣道壓升高、低氧血癥、心輸出量減少、酸中毒甚至低血壓休克等臨床表現(xiàn)的一項(xiàng)或多項(xiàng),診斷為ACS。1.3監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓的臨床意義近年來(lái),腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在危重患者的監(jiān)護(hù)中得到高度重視,可為患者提供診斷、治療依據(jù),觀察手術(shù)治療后的效果。IAP增高常發(fā)生于創(chuàng)傷后或腹部手術(shù)后,對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè),可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,整體提高危重患者的監(jiān)護(hù)水平。ICU內(nèi)腹內(nèi)壓升高的常見(jiàn)原因有腹腔內(nèi)感染、急性胰腺炎、復(fù)雜的腹腔血管手術(shù)、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)或盆腔內(nèi)或腹膜后血腫形成、嚴(yán)重腹水、腸梗阻、使用抗休克褲或腹腔內(nèi)填塞止血、腹腔鏡操作中腹腔內(nèi)充氣等。腹內(nèi)壓對(duì)急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的判斷、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有重要的提示作用。1.4內(nèi)部壓計(jì)算方法1.4.1睪丸內(nèi)壓與東北部靜脈和張口傳統(tǒng)壓力的相關(guān)性直接測(cè)量法即通過(guò)腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進(jìn)行測(cè)壓,測(cè)量值準(zhǔn)確,但此方法為有創(chuàng)操作,加之大多數(shù)患者腹腔情況復(fù)雜,故臨床少用。間接測(cè)壓法即通過(guò)測(cè)量腹腔內(nèi)臟器的壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力。萬(wàn)勇等通過(guò)臨床研究回歸分析顯示:腹內(nèi)壓與膀胱壓和胃內(nèi)壓呈顯著正相關(guān);許紅陽(yáng)等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),在不同腹腔條件下膀胱壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓與腹內(nèi)壓明顯相關(guān);李明岳等、劉同淮等研究認(rèn)為膀胱壓與腹內(nèi)壓有較好的相關(guān)性。臨床上常采用間接測(cè)壓法,即通過(guò)測(cè)定胃、上腔靜脈、下腔靜脈及膀胱的壓力來(lái)估計(jì)腹內(nèi)壓。其中膀胱內(nèi)壓既可客觀地反映IAP,用于ACS診斷,又可評(píng)估IAP上升時(shí)對(duì)循環(huán)、呼吸和腎功能的影響程度,具有技術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),因而最常用。測(cè)量方法:患者取仰臥位,排空膀胱,將測(cè)壓管與Foley尿管相連接,通過(guò)三通管向膀胱內(nèi)注入50~100ml等滲鹽水,連接測(cè)壓板,以恥骨聯(lián)合為零平面,測(cè)得的水柱高度即為腹腔內(nèi)壓力。臨床上測(cè)量尿動(dòng)力學(xué)時(shí),所用的尿動(dòng)力儀可自動(dòng)顯示膀胱內(nèi)壓。在0~70mmHg的范圍內(nèi)膀胱壓與腹腔內(nèi)壓力直接測(cè)量值有很高的相關(guān)性,如果在小膀胱、神經(jīng)源性膀胱或腹腔粘連等情況下,用膀胱壓來(lái)估計(jì)腹腔內(nèi)壓力就不太可靠。Balogh等采用三通導(dǎo)尿管連續(xù)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力,有望取代現(xiàn)有測(cè)量方法。1.4.2儀器法和人工法的測(cè)壓裝置連接,由測(cè)量人員讀出測(cè)量值;儀器法將尿管與監(jiān)護(hù)儀壓力傳感器連接,在監(jiān)護(hù)儀上讀出數(shù)值。2種方法在臨床都有使用,只是人工法需手工調(diào)節(jié)零點(diǎn),容易出現(xiàn)人為誤差,測(cè)量裝置簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)。儀器法只需將轉(zhuǎn)換器對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合水平與大氣相通,轉(zhuǎn)換器即可自動(dòng)調(diào)零,測(cè)量更準(zhǔn)確方便,前提是必須有監(jiān)護(hù)儀。但高巖等研究表明人工測(cè)壓法與儀器測(cè)壓法結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.4.3無(wú)創(chuàng)測(cè)量法有創(chuàng)測(cè)量法即通過(guò)向人體腹腔臟器內(nèi)置入管道,直接或間接監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力。有創(chuàng)測(cè)量法監(jiān)測(cè)值相對(duì)準(zhǔn)確,缺點(diǎn)是:為有創(chuàng)操作,增加患者痛苦和感染的幾率。無(wú)創(chuàng)測(cè)量法將直接法測(cè)得的腹內(nèi)壓與所測(cè)外部腹壓間建立起數(shù)學(xué)關(guān)系,并輸入計(jì)算機(jī)程序,這樣無(wú)創(chuàng)測(cè)量的外部腹壓通過(guò)計(jì)算機(jī)處理即可得到腹內(nèi)壓。有研究者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步研究表明:腹內(nèi)壓與外部腹壓間存在線(xiàn)性關(guān)系,證明了無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)法的可行性,但臨床應(yīng)用還需進(jìn)一步研究。1.5內(nèi)部壓力的影響因素1.5.1其他影響因素IAP受多種因素的影響,在腹腔施加任何外力都會(huì)使腹內(nèi)壓增高,影響病情的判斷,所以在測(cè)IAP之前要充分評(píng)估有無(wú)使IAP增高的因素。腹內(nèi)壓升高與患者的體質(zhì)量指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、腹部手術(shù)史和存在并發(fā)癥相關(guān),與年齡、IAH發(fā)生時(shí)間無(wú)關(guān),且腹內(nèi)壓越高,對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、腎臟系統(tǒng)的影響越嚴(yán)重。楊新平等認(rèn)為正常腹內(nèi)壓可能受性別和體質(zhì)量指數(shù)影響,存在明顯的個(gè)體差異,懷孕也可影響IAP?；颊邿┰瓴话病㈩l繁咳嗽咳痰、呼吸困難、屏氣等因素都會(huì)不同程度影響IAP的監(jiān)測(cè)。膀胱本身因素會(huì)影響IAP的監(jiān)測(cè),如既往有膀胱手術(shù)史、膀胱腫瘤、膀胱炎、神經(jīng)性膀胱等。原有腹部手術(shù)史,如腹膜粘連會(huì)引起腹腔局限性高壓,此類(lèi)患者即使膀胱測(cè)壓正常,也不能排除腹內(nèi)高壓的存在,而應(yīng)結(jié)合臨床和其他檢查才能明確診斷。膀胱外傷是膀胱壓監(jiān)測(cè)的絕對(duì)禁忌證。1.5.2機(jī)械通氣及通氣末正壓患者使用胸腹帶、棉被過(guò)重壓迫腹部、未采取平臥位等都會(huì)使腹內(nèi)壓增高。錢(qián)淑清等認(rèn)為應(yīng)用機(jī)械通氣及呼氣末正壓的患者,測(cè)膀胱壓時(shí)應(yīng)脫離呼吸機(jī)片刻,以排除正壓通氣及呼氣末正壓對(duì)腹腔壓力的影響。注入生理鹽水溫度為37~40℃為宜,過(guò)冷、過(guò)熱及灌注速度過(guò)快刺激膀胱可使膀胱壓增高。2臨床應(yīng)用2.1模塊1.4合理使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是否減少acs腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)除應(yīng)用于腹部疾病外,還用于一些非腹部疾病,如嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷和全身感染,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)IAP,預(yù)防ACS,為醫(yī)生診斷治療提供確鑿依據(jù)。腹內(nèi)壓>2.45kPa(25cmH2O)并伴有器官功能不全可診斷為ACS,治療方式應(yīng)根據(jù)臨床測(cè)量的腹內(nèi)壓決定。當(dāng)IAP≥1.96kPa(20cmH2O時(shí),出現(xiàn)呼吸困難、尿量減少等明顯的病理生理改變,如果對(duì)癥治療無(wú)效,應(yīng)行剖腹減壓。腹內(nèi)壓變化能早期反映術(shù)后腸功能恢復(fù)的狀況,是一項(xiàng)客觀的評(píng)定指標(biāo),對(duì)指導(dǎo)腹部手術(shù)后腸功能恢復(fù)的判斷及腹部并發(fā)癥的觀察和護(hù)理具有積極作用。顧朝麗等認(rèn)為腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)危重患者早期空腸營(yíng)養(yǎng)實(shí)施有指導(dǎo)作用;梁群等研究表明,腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可成為臨床救治中判斷嚴(yán)重多發(fā)傷病情變化的一項(xiàng)重要可靠的指標(biāo)。2.2護(hù)理2.2.1加強(qiáng)患者測(cè)量iap的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)因護(hù)理教材中沒(méi)有IAP相關(guān)的知識(shí)點(diǎn),臨床上沒(méi)有成為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,部分護(hù)士對(duì)IAP的概念、監(jiān)測(cè)目的、影響因素不清楚,不善于觀察、判斷、分析IAP的變化,測(cè)量時(shí)易出現(xiàn)誤差。應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核,規(guī)范操作流程,要求護(hù)士準(zhǔn)確掌握測(cè)量方法,最好由專(zhuān)人動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),測(cè)量結(jié)果與病情不相符時(shí),排除影響因素重復(fù)測(cè)量2~3次取平均值,以減少人為誤差。專(zhuān)家建議IAP低于1.47kPa(15cmH2O)測(cè)腹內(nèi)壓1次/8h,高于1.47kPa測(cè)腹內(nèi)壓1次/4h,一旦發(fā)現(xiàn)IAP增高的征象,患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹部膨隆及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.2.2壓力傳感器的位置操作前物品準(zhǔn)備齊全,患者取平臥位,去除棉被、腹帶壓迫,躁動(dòng)患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。連接好測(cè)壓裝置,準(zhǔn)確標(biāo)記零點(diǎn),利用測(cè)壓管測(cè)量時(shí),測(cè)壓管必須與地面垂直。利用壓力轉(zhuǎn)換器測(cè)量時(shí),壓力傳感器的位置平恥骨聯(lián)合,高于恥骨聯(lián)合水平可使測(cè)量值偏小;低于恥骨聯(lián)合水平可使測(cè)量值偏高。向膀胱內(nèi)注入溫度為37~40℃的生理鹽水,成人量為50~100ml,過(guò)冷、過(guò)熱或快速注入會(huì)引起膀胱肌肉收縮致膀胱壓升高。應(yīng)用機(jī)械通氣及PEEP的患者,測(cè)壓讀數(shù)時(shí)在病情允許的情況下脫離呼吸機(jī)片刻或暫停使用PEEP,以排除正壓通氣對(duì)腹內(nèi)壓的影響?；颊吆粑鼤r(shí)壓力可有0.3~0.5kPa波動(dòng),應(yīng)在呼氣末讀出數(shù)值并記錄,記住注入的鹽水量,以正確記錄出入量。2.2.3尿管的預(yù)防臨床測(cè)量腹內(nèi)壓時(shí),均需向腹腔或腹腔內(nèi)臟器置入管道,為創(chuàng)傷性操作,增加患者感染幾率。應(yīng)用最廣泛的是通過(guò)膀胱壓來(lái)反映腹內(nèi)壓,首先需留置尿管,并將尿管與測(cè)壓裝置連接,連接處反復(fù)打開(kāi)注入生理鹽水,容易發(fā)生泌尿系逆行感染。注意操作前認(rèn)真洗手,戴無(wú)菌手套;操作過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作,連接處嚴(yán)格消毒。每次測(cè)壓完畢均及時(shí)更換一次性連接裝置。3重癥監(jiān)護(hù)室iap應(yīng)用現(xiàn)狀綜上所述,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視危重患者的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè),掌握正確的測(cè)量方法,及時(shí)發(fā)現(xiàn)IAH,早診斷