慢性腎臟病的一體化治療

慢性腎臟病的一體化治療

慢性腎臟病() 是全球范圍內(nèi)普遍存在的一個健康問題，早期患病率是腎衰竭患病率的100倍，在美國累及11%成年人2據(jù)統(tǒng)計，中國大約有100多萬名尿毒癥患者，并以每年12萬人的速度遞增，面對這支龐大的隊伍，我們該如何做。3我國替代治療人數(shù)呈快速上升趨勢66,70040,02243,52047,45853,02058,9704定義（）腎損害≥3個月，伴/不伴的降低，表現(xiàn)為下列之一有病理異常或有腎損害的指標，包括血、尿檢查異常，或影像學檢查異常<601.73m2≥3個月，有或無腎損害5慢性腎臟?。ǎ┒x及其分期0.2％(30萬）0.2％（40萬）4.3％（760萬）4％（710萬）5期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90

腎小球濾過率//1.73m25.9％（1050萬）發(fā)生率％（人群）.2002

中國：40歲以上8％6終末期腎病

一體化治療的概念

1、及時、早期診斷慢性腎臟疾病;2、保護殘余腎功能,延緩病情發(fā)展；3、適時開始腎替代治療；4、防治尿毒癥并發(fā)癥；5、使患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復其勞動能力。7一、及時和早期診斷慢性腎臟病普及腎臟病知識；讓基層醫(yī)師、全科醫(yī)師提高對腎病及可能引起腎臟損害的疾病的認識,一旦發(fā)現(xiàn)有腎臟病變進展,就將患者轉(zhuǎn)診到腎臟專科治療。8早期轉(zhuǎn)入?？凭驮\的優(yōu)點殘余腎功能肌酐清除率()適時透析253020101550早期轉(zhuǎn)診晚期轉(zhuǎn)診9二、保護殘余腎功能,延緩病情發(fā)展對于慢性腎衰竭或慢性腎臟病患者,給予早期治療、教育、指導,以延緩慢性腎衰竭的發(fā)展。101、可逆性尿毒癥正常水平促使腎功能惡化的因素（可逆因素）100502575112、可逆因素(1)血容量不足:(2)感染:(3)腎毒性藥物:(4)急性應激狀態(tài):(5)尿路梗阻:(6)高血壓控制不良:(7)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào):12

盡管慢性腎病患者可能已經(jīng)進入到腎功能不全的不同階段,但某些慢性腎衰的原發(fā)疾病是有治療價值的,如:狼瘡性腎炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、過敏性血管炎、韋格納肉芽腫、惡性高血壓、腎盂腎炎、腎結(jié)核等疾病。3、治療基礎(chǔ)腎臟疾病13

當其病變活動時均可引起或加重腎功能衰竭,應根據(jù)病變活動情況,給予及時恰當?shù)闹委?。治療后即使患者腎臟病理損害的改善是輕微的,但其腎功能將會發(fā)生一定程度的好轉(zhuǎn)。14三、完善腎替代治療前的準備教育患者及其家屬,使他們了解腎臟替代療法的必要性及各種療法的優(yōu)勢和缺點,從心理上、生理上準備并接受替代療法,是提高生存率和保持較好生活質(zhì)量的關(guān)鍵。15四、有計劃地建立透析通路對于準備血液透析的患者,利用患者自身的血管建立透析用血液通路是最理想的方法。要盡最大可能保護患者手臂的靜脈。自體血管內(nèi)瘺形成術(shù)1個月后進行穿刺應用較為理想。準備腹膜透析者,最好在植管術(shù)后2～4周再開始透析，可以減少腹水滲、漏的發(fā)生率,減少出口與隧道的感染和腹膜炎的發(fā)生率。16五、適時開始腎替代治療腎替代治療開始時間,國外學者提出“適時、較健康時開始”的概念,即在患者出現(xiàn)明顯尿毒癥癥狀前即開始腎替代治療,目的是提高患者的健康狀況,減輕因尿毒癥引起的并發(fā)癥。17臨床指標是確定腎臟替代治療開始時機的決定因素(1)病人有明顯的尿毒癥癥狀,如乏力、惡心、嘔吐等;(2)有明顯的水鈉潴留,如浮腫、血壓升高、高容量性心力衰竭征兆;(3)嚴重的電解質(zhì)紊亂應開始透析治療。(不能僅憑肌酐、尿素氮值來決定是否應該開始透析!!!)18六、腎替代治療的方法

血液透析腎移植血液凈化療法腹膜透析19血液透析療法是利用半透膜原理，將患者血液與透析液分隔于半透膜的兩邊，進行物質(zhì)交換。具有短時高效的特點,能將體內(nèi)累積的大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出體外。腎替代治療的方法1、血液透析－原理20血液透析圖

2122血液透析－存在問題

①對大分子量溶質(zhì)的清除不充分;②透析中存在血壓的不穩(wěn)定,對殘余腎功能保護較差;③透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率較高;④血管通路的建立對血流動力學和心功能的影響較大。23腎替代治療的方法

2、腹膜透析－原理利用患者的腹膜作為半透膜,借助血漿與腹膜透析液間的溶質(zhì)濃度梯度與滲透梯度來清除毒素,糾正水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂。2425腹膜透析－與血透相比優(yōu)點1、有效清除中分子物質(zhì),保護殘存腎功能,提高透析的充分性,改善了患者生活質(zhì)量；2、保持心血管功能穩(wěn)定,保證了血液透析時血管通路的建立,使患者經(jīng)多年透析后血管條件仍保持良好;3、可按殘腎功能丟失程度,逐步增加透析劑量等優(yōu)點。

26腹膜透析－與血透相比缺點腹膜透析治療的生存率目前仍低于血液透析。1、容易并發(fā)腹膜炎；2、最主要的因素是透析不充分（包括溶質(zhì)清除不夠和水清除不足）。27腹膜透析－研究熱點改善透析液的生物相容性、提高透析效率。目前臨床使用的含葡萄糖透析液生物相容性較差,其中高糖、高滲透壓、低值、乳酸鹽等成分以及糖基化終末產(chǎn)物)可損傷腹膜間皮細胞和腹膜毛細血管,最終導致腹膜硬化和失超濾率,同時腹腔葡萄糖很容易被吸收,易導致患者糖代謝紊亂。28腹膜透析－研究熱點各種新型腹膜透析液的研制；氨基酸透析液可改善患者營養(yǎng)不良狀況。這種腹膜透析液不含葡萄糖,其值在正常范圍;碳酸氫鹽透析液可糾正透析液的低值;葡聚糖透析液超濾率維持時間長,可改善腹膜透析患者的水平衡紊亂等。29腎替代治療的方法

3、腎臟移植腎臟移植是真正能夠完全代替腎臟功能,“治愈”終末期腎臟病的有效方法。對于尿毒癥患者來說,腎移植是恢復健康而有活力的最佳選擇。3031腎臟移植－存在問題供體的短缺；免疫抑制劑的副作用。32七、腎替代治療方式的選擇醫(yī)生應根據(jù)患者情況和患者自身要求,結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療條件選擇適合患者的透析方式,根據(jù)患者情況的變化可改變透析方式,從腹膜透析改為血液透析或進行腎移植;也可以由血液透析改為腹膜透析或進行腎移植;若移植失敗還可再改回透析的一體化治療。33八、加強患者并發(fā)癥的處理1、腎性貧血；目前認為重組促紅細胞生成素治療的靶目標值是將血細胞比容提高到0.33～0.35。2、腎性骨營養(yǎng)不良；對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的有關(guān)治療主要應用磷結(jié)合劑和維生素Ｄ制劑;3、控制高血壓心力衰竭。34九、加強患者的心理健康指導腎臟及心理專科的醫(yī)護人員為患者提供心理指導。醫(yī)療