腦癱兒童康復(fù)評價(jià)量表

神經(jīng)系統(tǒng)評定表姓名：性別：年齡：病案號：項(xiàng)目次1234項(xiàng)目次1234日期日期淺反射上腹壁左原始反射及病理反射側(cè)彎反射左右右中腹壁左握持反射左右右下腹壁左掌頜反射左右右提睪反射左恨陣攣?zhàn)笥矣阴欧瓷渥篚钻嚁佔(zhàn)笥矣疑罘瓷潆哦^肌左感覺痛覺左右右肱三頭肌左溫度覺左右右膝腱反射左觸覺左右右

跟腱反射左位置覺左右右原始反射及病理反射內(nèi)收反射肌左共濟(jì)運(yùn)動指鼻試驗(yàn)左右右Hoffmann左跟膝脛試驗(yàn)左右右Babinski左Romb-Rg征左右右Chadded左其它立直反應(yīng)頸右軀干ATNR左平衡反應(yīng)坐右立STNR降落傘反應(yīng)Moro吸吮反射

+”表示陽性。注：表中淺反射、原始反射、病理反射、及其它欄中用“一”表示陰性，用“ +”++”+++”++++”、持續(xù)、亢進(jìn)“深反射記錄方法：消失“一” 、減弱“、陣攣“、正常“+++++” 。陣攣“N”AN”表示。表示，異常或不能用“感覺及共濟(jì)運(yùn)動正常或能用“檢查者簽名:上肢徒手肌力評價(jià)記錄表左側(cè)部位運(yùn)動肌群右側(cè)月日月日日月月日月日月日肩胛骨外展前鋸肌上舉斜方肌上部下掣斜方肌下部內(nèi)收斜方肌中部菱形肌肩屈曲三角肌前部伸展背闊肌大圓肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平內(nèi)收胸大肌外旋外旋肌群內(nèi)旋內(nèi)旋肌群月寸屈曲肱二頭肌肱稅肌伸展肱三頭肌

前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群腕掌屈樓側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌背伸樓側(cè)腕長、短伸肌尺側(cè)腕伸肌四指屈曲MP蚓狀肌屈曲PIP指淺屈肌屈曲DIP指深屈肌伸展MP指總伸肌內(nèi)收骨間掌側(cè)肌外展骨間背側(cè)肌外展小指展肌對掌小指對掌肌拇指屈曲MP拇短屈肌IP屈曲拇長屈肌MP伸展拇短伸肌IP伸展拇長伸肌外展拇短展肌拇長展肌內(nèi)收拇收肌對掌拇指對掌肌頸及軀干徒手肌力評價(jià)記錄表左側(cè)部位運(yùn)動肌群右側(cè)月日月日月日月日月日月日頸前屈胸鎖乳突肌后伸后伸肌群軀干屈曲腹直肌旋轉(zhuǎn)腹外斜肌腹內(nèi)斜肌后伸胸背部伸肌群腰背部伸肌群骨盆上提腰方肌下肢徒手肌力評價(jià)記錄表左側(cè)部位運(yùn)動肌群右側(cè)月日月日月日月日月日月日魏屈曲骼腰肌伸展臀大肌外展臀中肌內(nèi)收內(nèi)收肌群外旋外旋肌群內(nèi)旋內(nèi)旋肌群膝屈曲股二頭肌半腱、半膜肌伸展股四頭肌踝背屈脛骨前肌跖屈腓腸肌比目魚肌內(nèi)翻脛骨后肌外翻腓骨長肌腓骨短肌趾MP屈曲蚓狀肌MP伸展趾長伸肌趾短伸肌PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾長屈肌拇指MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌IP屈曲拇長屈肌伸展IP拇長伸肌注：MP=跖趾關(guān)節(jié)，PIP=近節(jié)趾間關(guān)節(jié)，口^二末節(jié)趾間關(guān)節(jié)，尸二趾間關(guān)節(jié)肌張力評定（改良Ashworth）右部位左日期

頸前屈肌群頸后伸肌群軀干伸肌軀干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群雕內(nèi)收肌群貌外展肌群骼腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它

上肢關(guān)節(jié)活動度評價(jià)記錄表左側(cè)部位檢查項(xiàng)目正常值（。）右側(cè)日月月日日月月日月日月日apapapapapap肩屈曲?180伸展?50內(nèi)收?45外展~180內(nèi)旋?70外旋?90肘屈曲~150伸展~0前臂旋前~90旋后~90腕掌曲~90背伸?70稅偏~25尺偏~55四指屈曲MP~90MP伸展~45PIP屈曲?100PIP伸展~0

DIP屈曲?90DIP伸展?10拇指MP屈曲?60伸展IP?80伸展MP?10伸展IP?10內(nèi)收外展?70注：1.MP=掌指關(guān)節(jié)，PIP=近端指間關(guān)節(jié)，DIP=遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)2.因痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限在角度后用“S”表示，因疼痛導(dǎo)致活動受限在角度后用“ P”表示。頸、軀干及下肢關(guān)節(jié)活動度評價(jià)記錄表左側(cè)部位檢查項(xiàng)目正常值（。）右側(cè)日月日月日月月日月日月日apapapapapap頸前屈?45后伸?45旋轉(zhuǎn)~60側(cè)屈~45軀干屈曲~80伸展~25旋轉(zhuǎn)~45側(cè)屈~35魏屈曲~125

伸展?15內(nèi)收?30外展~45內(nèi)旋~45外旋~45膝屈曲~150伸展~0踝背屈~20跖屈~45內(nèi)翻~35外翻~20足趾MP屈曲~35MP伸展?40PIP屈曲~35PIP伸展~0DIP屈曲~50DIP伸展~0注：1.MP=掌指關(guān)節(jié)，PIP=近端指間關(guān)節(jié)，DIP=遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)2.因痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限在角度后用“S”表示，因疼痛導(dǎo)致活動受限在角度后用“ P”表示。

腦癱兒童綜合功能評定表項(xiàng) 目分?jǐn)?shù)目項(xiàng)分?jǐn)?shù)月日月日月日月日月日月日一、認(rèn)知功能、站61、認(rèn)識常見形狀、走7、分辨常見概念 28、上、下樓梯3、認(rèn)識基本空間概念、伸手取物94、認(rèn)識四種顏色10、拇食指取物5、認(rèn)識畫上的東西合計(jì)6、能畫圓、豎、橫、斜線四、自理動作7、注意力可集中瞬間1、開水龍頭8、對經(jīng)過事情的記憶2、洗臉、洗手9、尋求幫助表達(dá)意愿、刷牙310、能數(shù)數(shù)和做加減法4、端碗合計(jì)、用手或勺進(jìn)食 5二、言語功能6、脫穿上衣1、理解如冷、熱、餓7、脫穿褲子2、有溝通的愿望8、脫穿鞋襪3、能理解別人的表情動作、解系扣子94、能表達(dá)自己的需求8、脫穿鞋襪5、能說2?3個(gè)字的句子合計(jì)6、能模仿口部動作五、社會適應(yīng)7、能發(fā)b,p,a,o,ao等音1、認(rèn)識家庭成員8、能遵從簡單指令2、尊敬別人，見人打招呼9、能簡單復(fù)述3、參與集體性游戲10、能看圖說簡單的話4、能自我稱謂和表達(dá)所有關(guān)系合計(jì)、能與母親離開 5

三、運(yùn)動能力知道注意安全不動電、6火、頭部控制1、認(rèn)識所在環(huán)境72、翻身8、能與家人親近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能簡單回答社會性問題5、跪合計(jì)總分：（1） （2） （3）功能狀態(tài)總評：分標(biāo)準(zhǔn)（采用百分制）：（1）每項(xiàng)完成：2分。總分：100分（2）每項(xiàng)大部分完成：1.5分。總分：75分（3）每項(xiàng)完成一半：1分?？偡郑?0分。（4）每項(xiàng)小部分完成： 0.5分?？偡?5分。（5）未能完成：0分?？偡郑?分。日常生活活動能力（ADL）評價(jià)表作動得分作動得分月日月日月日月日月日月日一、個(gè)人衛(wèi)生動作（七歲前）1洗臉、洗手1大小便會不意刷牙22會招手招呼3梳頭3能簡單回答問題4使用手巾4能表達(dá)意愿5洗腳二、進(jìn)食動作七、床上運(yùn)動1奶瓶吸吮1翻身2用手進(jìn)食2坐位仰臥位

坐位33 用吸管吸引 膝立位A—>4用勺叉進(jìn)食獨(dú)立坐位4端碗5爬56 用茶杯飲水6物品料理 水果剝皮7三、更衣動作 八、移位動作床、輪椅或步行1脫上衣1器輪椅具椅子或便2 脫褲子2器穿上衣3 操作手閘34穿褲子乘輪椅開頭門455穿脫襪子移動前進(jìn)輪椅移動手動輪椅6穿脫鞋67系鞋帶扣子拉鎖四、排便動作九、步行動作1能控制大小便（包括輔助具）2小便自我處理1扶站3大便自我處理2扶物或步行器行走五、器具使用3獨(dú)站1電器插銷使用4單腳站2電器開頭使用5獨(dú)行5M3開、關(guān)水龍頭6蹲起4剪刀的使用7能上下臺階

六、認(rèn)知交流動作8獨(dú)行5M以上（七歲后）分 總1書寫評估醫(yī)生2與人交談3翻書頁4注意力集中評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分50項(xiàng)能獨(dú)立完成每項(xiàng)2分能獨(dú)立完成、但時(shí)間長每項(xiàng)1.5分能完成，但需要幫助每項(xiàng)1分兩項(xiàng)中完成一項(xiàng)每項(xiàng)1分不能完成每項(xiàng)0分構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)與運(yùn)動功能的主觀評估:結(jié)構(gòu)功能下頜唇部牙齒舌部軟、硬腭懸雍垂呼吸構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)與運(yùn)動功能的客觀評估:DR(pa)DR(ta)DR(ka)DR(pataka)DR(pata)DR(paka)DR(kata)口腔輪替運(yùn)動速率（DR）情況:漢語構(gòu)音能力測驗(yàn)漢語構(gòu)音?t晰度(％): \37= (%)聲調(diào)清晰度： 韻母清晰度： 聲母構(gòu)音清晰度: 漢語構(gòu)音清晰度相對年齡：漢語構(gòu)音能力測驗(yàn)記錄表出生年月： 評估日期：記錄說明：正確“V”；歪曲：“X”；遺漏：“一” 替代：實(shí)發(fā)音的拼音序號詞序號詞序號詞目牌序號詞S1桌zh12雞j25菇g38拔bozhujigubaS2象iang13七q26哭k39鵝exiangqikue1包b14吸x27殼k40一ibaoxikeyi2拋P15豬zh28紙zh41家iapaozhuzhijia3貓m16出ch29室sh42澆iaomaochushijiao4飛f17書sh30自z43烏ufeishuziwu5刀d18肉r31刺c44雨udaorouciyu6套t19紫z32藍(lán)an45椅itaozilanyi7鬧n20粗c33狼ang46鼻inaoculangbi8鹿l21四s34心in47蛙1lusixinwa

9高g22杯b35星ing48娃2gaobeixingwa10拷k23泡P36船uan49瓦3kaopaochuanwa11河h24稻d37床uang50襪4vhedaochuangwa腦癱兒童粗大運(yùn)動功能測試（GMFM）項(xiàng) 目得分臥仰1頭在中線位，雙手對稱于身體兩側(cè)，轉(zhuǎn)動頭部012032把手放在中線位，雙手合攏01A2033度抬頭4501A2q34屈曲右側(cè)魏、膝關(guān)節(jié)01A2

V35屈曲左側(cè)魏、膝關(guān)節(jié)012V36越過中線伸出右手012V37越過中線伸出左手012V38從右側(cè)翻身到俯臥位012V39從左側(cè)翻身到俯臥位俯 臥10抬頭向上012

V31直臂支撐，抬頭，抬起胸部0112V31右前臂支撐，左前臂伸直向前0212V31左前臂支撐，右前臂伸飾廂0312V31從右側(cè)翻身到仰臥位0412V31從左側(cè)翻身到仰臥位0512V31用上肢向右水平轉(zhuǎn)動 90度06

12V317度用上肢向左水平轉(zhuǎn)動 90012V3坐位18抓住雙手，從仰臥位到坐位，頭與身體呈直線012V319向右側(cè)翻身到坐位012V320向左側(cè)翻身到坐位012V321秒鐘檢查者支撐背部，保持頭直立 3012

V32秒鐘10檢查者支撐背部，保持頭直立在中線位0212V325秒鐘雙臂撐地坐，保持0312V32秒鐘3雙臂游離坐，保持0412V325前傾，拾起玩具后恢復(fù)坐位，不用手支撐012V326度的玩具后恢復(fù)坐位 觸到在右后方45012V3

27觸到在左后方45度的玩具后恢復(fù)坐位012V325秒鐘右側(cè)坐，雙臂游離，保持0812V32秒鐘左側(cè)坐，雙臂游離，保持50912V33從坐位慢慢回到俯臥位0012V33從坐向右側(cè)轉(zhuǎn)到四點(diǎn)跪位0112V33從坐向左側(cè)轉(zhuǎn)到四點(diǎn)跪位021

2V33390度不用雙臂協(xié)助，向左、右水平轉(zhuǎn)動012V334秒鐘坐在小凳上，不需任何幫助，保持久10012V335從站位到坐在小凳上012V336從地上坐到小凳上012V337從地上坐到高凳上012V3

38俯臥位，向前爬行2米012V33910秒鐘手膝負(fù)重，保持四點(diǎn)跪位012V340從四點(diǎn)跪位到坐位，不用手協(xié)助012V341從俯臥位到四點(diǎn)跪位，手膝負(fù)重012V342四點(diǎn)跪位，右臂前伸，手比肩高012V34四點(diǎn)跪位，左臂前伸，手比肩高0跪爬和3

2V344米2爬行或拖行012V345交替爬行2米012V346級臺階用手和膝、腳爬行上4012V347用手和膝、腳后退爬行下 4級臺階012V348秒鐘用手臂協(xié)助從坐位到直跪，雙手放開，保持10012V3

49用手協(xié)助從直跪到右膝半跪，雙手放開，保持秒鐘 10012V350秒鐘用手協(xié)助從直跪到左膝半跪，雙手放開，保持 10012V351雙膝行走10步，雙手游離012V3站立52從地上扶著高凳站起012V3533站立，雙手游離秒鐘012V35秒鐘一手扶著高凳，抬起右腳 30

412V3553一手扶著高凳，抬起左腳秒鐘012V356秒鐘20站立，雙手游離012V35710站立，雙手游離，抬起右腳秒鐘012V358秒鐘10站立，雙手游離，抬起左腳012V359從坐在小凳上到站起，不用手協(xié)助012

V360從直跪通過右膝半跪到站立，不用手協(xié)助012V361從直跪通過左膝半跪到站立，不用手協(xié)助012V362從站立位慢慢坐回到地上，不用手協(xié)助012V363從站立位蹲下，不用手協(xié)助012V364從地下拾起物品后恢復(fù)站立012V3

走、跪、跳65步雙手扶著同凳，向右側(cè)行走5012V366雙手扶著高凳，向左側(cè)行走 5步012V367雙手扶持，前行步10012V368單手扶行，前行10步012V369不用扶持，前行10步012V370度，走回步，停下，轉(zhuǎn)身前行101800

12V37退彳f10步0112V37雙手?jǐn)y帶物品，前行 10步0212V37厘米寬的平衡線中連續(xù)行走 10步20在0312V37步厘米寬直線連續(xù)行走在 2100412V37右腳先行，跨過平膝高的障礙0512

V376左腳先行，跨過平膝高的障礙012V377前行跑5米，停下，跑回012V378右腳踢球012V379左腳踢球012V380雙腳同時(shí)向前跳 5厘米高012V381厘米高30雙腳同時(shí)向前跳0

12V38260厘米的圓圈內(nèi)，右腳跳10次在直徑012V38310次60在直徑厘米的圓圈內(nèi)，左腳跳012V384級臺階，?步,?級單手扶持，上4012V3854級臺階，一?級單手扶持，下012V386不用扶持，上4級臺階，一?級012

V3874級臺階，一?級不用扶持，下012V388厘米高的臺階跳下雙腳同時(shí)從 15012V3級計(jì)分評定：本測試采用 40分：完全不能做 1分：開始做（完成不到10%） 2分：部分完成（完成10%——99%） 3分：全部完成計(jì)分方法如下： ％X:臥位和翻身A項(xiàng)目部分/51100=%/51 :坐B位項(xiàng)目部分X100=%100=X/51項(xiàng)目部分跪和：爬C.D:站 立項(xiàng)目部分/51X100= %E:走、跑、跳 項(xiàng)目部分/51X100= %兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表12 總是如此4有時(shí)候3 常常如此從不這樣5 很少這樣（一）1.特別愛玩會旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會暈。543212.喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。543213.雖然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，門墻。543214.行動，吃飯，敲鼓，畫畫時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。543215.手腳笨拙，容易跌倒，拉他時(shí)仍顯得笨重543216.俯臥地板和床上，頭，頸，胸?zé)o法抬高。54321,爬上爬下，跑出跑進(jìn)，不聽勸阻。 754321

8.不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219.喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。54321.經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。 105432111.表面左撇子，其實(shí)左右手都用，而且無固定使用哪只手。5432112.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。54321.對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。 135432114.組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321（二）15.對親人特別暴躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116.害怕到新場合，常常沒多久便要求離開。54321.偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。 175432118.害羞，不安，喜歡孤獨(dú)，不愛和別人玩。54321,容易粘媽媽或固定某個(gè)人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。 1954321,看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖 20鏡頭。54321,嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。 2154321.早上賴床，晚上睡不著，上學(xué)前常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后不 22想回家。54321.容易生小病，并生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因就拒絕 23上學(xué)。54321.常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。 245432125.換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。54321.獨(dú)占性強(qiáng)，別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣。 26.5432127.不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和 洗澡為痛苦。5432128.過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。54321.怕玩沙土，水，有潔癖傾向。 2954321,不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達(dá)其需要。 3054321,對危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈 315432132.聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。54321,過度安靜或堅(jiān)持奇怪玩法。 335432134.喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。5432135.內(nèi)向，軟弱，愛哭，又常會觸摸生殖器官。54321

（三）,穿脫衣褲，紐扣，拉