2022年意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案

2022年意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案為進(jìn)一步完善新農(nóng)合醫(yī)療保障體系，妥善解決參合農(nóng)民在生產(chǎn)、生活、勞動(dòng)中出現(xiàn)的無(wú)他方責(zé)任人的意外傷害醫(yī)療保障問(wèn)題，依據(jù)___年___下發(fā)的《社會(huì)保障“__五”規(guī)劃綱要》、___部、財(cái)政部、民政部聯(lián)合下發(fā)的《___做好___年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作___》的要求，和省衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)的《___省___年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架___》的要求，結(jié)合我縣近兩年意外傷害住院補(bǔ)償實(shí)際，經(jīng)___年___月___日縣人民政府第二十次常務(wù)會(huì)研究決定，制定此方案。一、意外傷害補(bǔ)償對(duì)象、投保人及承辦機(jī)構(gòu)1、投保人：縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（甲方）；2、承辦機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)人）：中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司（兩家公司以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）3、補(bǔ)償對(duì)象（被保險(xiǎn)人）：___年新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民。二、意外傷害保險(xiǎn)基金（投保基金）___年意外傷害投?；?，在___年意外傷害實(shí)際補(bǔ)償基金___萬(wàn)元的基礎(chǔ)上下降___萬(wàn)元，按照參合群眾每人___元的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合總基金中提取劃轉(zhuǎn)，不再向參合群眾個(gè)人另行收取。___年___月___日以后至本方案施行之日，已在縣新農(nóng)合管理中心報(bào)銷(xiāo)的，乙方僅向縣財(cái)政局新農(nóng)合基金專(zhuān)戶(hù)支付補(bǔ)償金。___年___月___日至___年___月___日期間出院，未在縣新農(nóng)合管理中心辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的參合農(nóng)民，意外傷害住院一律由乙方給予補(bǔ)償。三、意外傷害補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)1、封頂線(xiàn)___萬(wàn)元，包括年度內(nèi)意外傷害補(bǔ)償、一般疾病住院補(bǔ)償、正常分娩補(bǔ)助門(mén)診補(bǔ)償和二次補(bǔ)償累計(jì)計(jì)算。如新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，意外傷害補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)隨著調(diào)整。2、縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就治的，享受與我縣同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。四、意外傷害補(bǔ)償范圍意外傷害是指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、無(wú)他方責(zé)任的客觀(guān)事件直接致使身體受到傷害。___年度參合群眾因無(wú)責(zé)任方的意外傷害在各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用，且符合《省新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥物目錄》內(nèi)藥品費(fèi)用和《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》內(nèi)診療費(fèi)用，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。不予補(bǔ)償?shù)那闆r：1、戰(zhàn)爭(zhēng)、___沖突、___或武裝叛亂；2、核爆炸、核輻射或核污染；3、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄》規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目和費(fèi)用。五、意外傷害保險(xiǎn)期限：自___年___月___日—___月___日。保險(xiǎn)期滿(mǎn)被保險(xiǎn)___療仍未結(jié)束的，___度所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按縣新農(nóng)合___年補(bǔ)償方案執(zhí)行。六、區(qū)域劃分及撥款金額1、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部負(fù)責(zé)區(qū)域：七、意外傷害補(bǔ)償程序（一）報(bào)案。參合人員因遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、無(wú)他方責(zé)任的客觀(guān)事件直接致使身體受到傷害，在本縣范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，患者本人或親屬應(yīng)在事故發(fā)生后___小時(shí)內(nèi)（在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)在住院___日內(nèi)）及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，報(bào)案時(shí)需將患者的姓名、性別、年齡、___號(hào)、醫(yī)療卡號(hào)、家庭住址、___號(hào)碼、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、治療機(jī)構(gòu)信息，向中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部或中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司詳細(xì)說(shuō)明。中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司全國(guó)___小時(shí)報(bào)案熱線(xiàn)；中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司全國(guó)___小時(shí)報(bào)案熱線(xiàn)（二）查勘登記、告知索賠手續(xù)。中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司或中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司接到報(bào)案后派查勘人員進(jìn)行查勘登記，市區(qū)內(nèi)住院的在___個(gè)工作日、市區(qū)外住院的在___個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行查勘。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，由查勘員出具相關(guān)索賠手續(xù)提供告知書(shū)，詳細(xì)列明索賠所需資料。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，由中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司或中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司在出具查勘報(bào)告后___日內(nèi)通知患方不予補(bǔ)償并做好正確解釋。（三）索賠資料提交。屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，參合患者在未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，個(gè)人先墊付費(fèi)用治療，出院后___日內(nèi)持被保險(xiǎn)人相關(guān)索賠手續(xù)向中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營(yíng)銷(xiāo)部或中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司受理崗位工作人員提交資料；參合患者在實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，實(shí)行出院即報(bào)，索賠資料由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交。中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營(yíng)銷(xiāo)部或中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司組卷審核無(wú)誤后賠付至被保險(xiǎn)人指定賬戶(hù)。（四）賠償時(shí)限。乙方在接到被保險(xiǎn)人的完整理賠手續(xù)后，在事實(shí)清楚、材料齊備的前提下，確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，乙方在___個(gè)有效工作日內(nèi)支付賠款。七、承保與補(bǔ)償管理（一）由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償是新農(nóng)合制度一項(xiàng)創(chuàng)新性工作，能充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查勘業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，有效保障新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償?shù)墓健⒐?、公開(kāi)、及時(shí)。為保障我縣試點(diǎn)工作的順利開(kāi)展，各有關(guān)單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高認(rèn)識(shí)，加大宣傳力度，營(yíng)造良好的宣傳氛圍，做到家喻戶(hù)曉。（二）為便利參合群眾意外傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營(yíng)銷(xiāo)部或中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司要在合管中心設(shè)立辦公窗口，配備專(zhuān)職人員和辦公設(shè)備，受理被保險(xiǎn)人意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)的賠償業(yè)務(wù)。（三）縣衛(wèi)生局新農(nóng)合管理中心要加強(qiáng)對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合保險(xiǎn)公司的核實(shí)查勘工作，及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題。（四）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)意外傷害住院患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的意外傷害史，如實(shí)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，為意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償提供依據(jù)。對(duì)故意隱瞞受傷史不如實(shí)填寫(xiě)受傷原因的一律按虛假醫(yī)療文書(shū)處理，并由乙方根據(jù)《保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理。（五）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的外傷住院患者要按病歷復(fù)印規(guī)定為患者復(fù)印病歷，嚴(yán)格按要求出具相關(guān)的資料，堅(jiān)決避免弄虛作假、偽造病歷、假處方和假收據(jù)現(xiàn)象發(fā)生，否則，按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違紀(jì)違規(guī)責(zé)任追究管理辦法》和《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。八、本方案自發(fā)布之日起實(shí)施。2022年意外停電主控室應(yīng)急預(yù)案在生產(chǎn)正常進(jìn)行的情況下，可能會(huì)發(fā)生不可預(yù)見(jiàn)的意外全廠(chǎng)范圍或主控室范圍內(nèi)的意外停電事件，意外停電可能會(huì)對(duì)生產(chǎn)和設(shè)備造成重大損失，為了將損失降低到最低限度，儀表專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的應(yīng)急處理措施。一、事故期間人員職責(zé)儀表經(jīng)理:負(fù)責(zé)___儀表維護(hù)人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢修處理,負(fù)責(zé)專(zhuān)業(yè)指揮,協(xié)調(diào)工作,負(fù)責(zé)___本專(zhuān)業(yè)對(duì)事故原因進(jìn)行分析；技術(shù)員：在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)DCS系統(tǒng)、自保系統(tǒng)及控制室相關(guān)儀表的進(jìn)行檢查，為保證UPS供電的時(shí)間有效性，停用部分不重要的附屬設(shè)備，并參加事故原因分析；儀表維護(hù)人員：配合工藝人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工藝進(jìn)行調(diào)整，及供電正常后的恢復(fù)工作。二、停電應(yīng)急處理程序1、一旦發(fā)現(xiàn)或被通知主控室發(fā)生意外停電，第一當(dāng)事人必須以最快的速度向當(dāng)班班長(zhǎng)或公司儀表專(zhuān)業(yè)副經(jīng)理匯報(bào)。2、意外停電應(yīng)急反應(yīng)成員分控制室應(yīng)急小組和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急小組兩個(gè)小組。小組成員明確固定，并指明小組長(zhǎng)第第#頁(yè)共8頁(yè)3、公司儀表專(zhuān)業(yè)經(jīng)理和技術(shù)人員應(yīng)立刻___應(yīng)急小組成員實(shí)施意外停電應(yīng)急方案，不得延誤時(shí)機(jī)，并與事業(yè)部機(jī)能室專(zhuān)業(yè)人員取得聯(lián)系，以便協(xié)調(diào)作業(yè)。4、控制室應(yīng)急小組應(yīng)在小組長(zhǎng)的指揮下，立即進(jìn)入操作室和控制室內(nèi)進(jìn)行檢查，并確認(rèn)是否停電?？刂剖覒?yīng)急小組成員應(yīng)協(xié)調(diào)組長(zhǎng)做好應(yīng)急反應(yīng)的輔助工作。（準(zhǔn)備應(yīng)急燈、萬(wàn)用表、螺絲刀等應(yīng)急工具）5、主控室全線(xiàn)停電的現(xiàn)象一般為所有照明掉電，只有應(yīng)急照明正常。6、用萬(wàn)用表的交流___V檔測(cè)量主控室配電柜的供電線(xiàn)路電壓，是否停電。7、在確認(rèn)停電屬實(shí)的條件下，由主控室應(yīng)急小組組長(zhǎng)操作，向下?lián)軇?dòng)各配電柜主電源空氣開(kāi)關(guān)，斷開(kāi)主供電電路；然后從上向下，從左到右依次向下?lián)軇?dòng)各機(jī)柜和設(shè)備的供電空氣開(kāi)關(guān)，以斷開(kāi)分供電電路。同時(shí)詳細(xì)記錄下?lián)軇?dòng)開(kāi)關(guān)前各開(kāi)關(guān)的分合狀態(tài)。8、控制室應(yīng)急小組應(yīng)指派一名組員負(fù)責(zé)在操作室和工藝保持聯(lián)系，以便工藝操作人員和當(dāng)班運(yùn)行班之間保持協(xié)調(diào)動(dòng)作。9、控制室應(yīng)急小組應(yīng)認(rèn)真檢查儀表機(jī)柜，查看是否有因停電造成的設(shè)備損壞，為再次通電做好一切準(zhǔn)備。10、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急小組成員應(yīng)在小組長(zhǎng)的指揮下準(zhǔn)備好各自必備的檢修工具和照明工具，分赴現(xiàn)場(chǎng)各操作室待命，等候處理現(xiàn)場(chǎng)可能突發(fā)的問(wèn)題，任何人不得隨便離開(kāi)崗位。11、當(dāng)班運(yùn)行班長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)停電后，應(yīng)保持清醒的頭腦，合理安排班員采取應(yīng)急措施，保持和儀表專(zhuān)業(yè)領(lǐng)導(dǎo)及工藝操作人員的緊密聯(lián)系，注意輕重緩急，做好指揮協(xié)調(diào)工作，同時(shí)將停電情況向當(dāng)班調(diào)度匯報(bào)，并和電氣取得聯(lián)系，協(xié)同查找停電原因。三、停電后送電處理程序1、當(dāng)接到電氣恢復(fù)供電后，儀表人員應(yīng)立即向調(diào)度室請(qǐng)示，經(jīng)調(diào)度室確認(rèn)允許通電后方可實(shí)施送電程序。2、由控制室應(yīng)急小組長(zhǎng)___檢查配電柜，確認(rèn)供電是否恢復(fù)正常。3、用萬(wàn)用表___V檔測(cè)量供電線(xiàn)路電壓，檢查電壓是否穩(wěn)定，電壓范圍應(yīng)在___VAC±___V之內(nèi)。如果電壓偏高偏低或波動(dòng)較大均不得送電。要在通知電氣檢查，恢復(fù)正常供電電壓后方可供電。同時(shí)供電前要通知控制室工藝操作人員進(jìn)行監(jiān)視。4、由控制室應(yīng)急小組組長(zhǎng)操作，按照從主到分，從上到下，從左到右的順序，根據(jù)斷開(kāi)空氣開(kāi)關(guān)前紀(jì)錄的空氣開(kāi)關(guān)分合狀態(tài)詳細(xì)記錄，恢復(fù)各空氣開(kāi)關(guān)的停電前位置。5、不得強(qiáng)行閉合在閉合后又跳開(kāi)的空氣開(kāi)關(guān)，如有此情況應(yīng)報(bào)告當(dāng)班運(yùn)行班長(zhǎng)檢查原因，排除故障，確認(rèn)正常后方可閉合該開(kāi)關(guān)。此前可先閉合其它工作正常的供電開(kāi)關(guān)。6、主控室全面恢復(fù)供電后，應(yīng)對(duì)控制室內(nèi)所有機(jī)柜和站點(diǎn)進(jìn)行檢查、測(cè)試，查看電壓是否正