婦科腹腔鏡手術(shù)中卵巢功能的保護(hù)

婦科腹腔鏡手術(shù)中卵巢功能的保護(hù)

與其他手術(shù)一樣，婦科腹部手術(shù)不僅具有傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)卵巢的保護(hù)，而且具有自己的手術(shù)特點(diǎn)。例如，電器操作產(chǎn)生的電離作用對(duì)卵巢功能的影響，這些影響與不同的操作和手術(shù)方法直接相關(guān)。所以,進(jìn)行有關(guān)腹腔鏡手術(shù)中的卵巢功能保護(hù)問題的討論對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的健康發(fā)展有重要意義。1電泳儀和卵巢功能的保護(hù)1.1高頻電流發(fā)生器電外科器械主要包括單極、雙極、Ligasure、PK刀等,上述電外科器械都是以高頻電為基礎(chǔ),通過高頻電流發(fā)生器產(chǎn)生高頻電,借助于單極、雙極及其它類型器械進(jìn)行腹腔鏡下電凝止血、電切、分離等操作。高頻電流發(fā)生器一般有3種,即單極高頻電流發(fā)生器,雙極高頻電流發(fā)生器和單、雙極混合一體的高頻電流發(fā)生器。電外科學(xué)需要將電能在組織中轉(zhuǎn)化成熱能,需要為電子創(chuàng)建一條完整回路,包括電極、患者、發(fā)生器和導(dǎo)線。雙極器械包括兩個(gè)電極,只有電極間的組織才包括在電流的回路中。單極只有一個(gè)主動(dòng)電極,被動(dòng)式彌散電極的位置距離很遠(yuǎn),通常在大腿部位,這種情況下,整個(gè)病人暴露在兩個(gè)電極之間,所以單極設(shè)備引起患者并發(fā)癥及造成卵巢局部損傷影響的危險(xiǎn)要高于雙極。1.2電凝電切對(duì)組織的損傷發(fā)生器電流對(duì)組織的作用主要由其產(chǎn)生的熱能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)溫度升高引起的,如果細(xì)胞內(nèi)溫度達(dá)60~90℃,細(xì)胞內(nèi)幾乎同時(shí)出現(xiàn)蛋白變性和脫水的過程。如果細(xì)胞內(nèi)溫度迅速達(dá)到或超過100℃,細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)汽化,細(xì)胞體積膨大,細(xì)胞破裂。我們利用對(duì)細(xì)胞的汽化來(lái)進(jìn)行對(duì)組織的切割,而利用對(duì)組織的壞死、變性、脫水來(lái)完成對(duì)組織的凝固。但本身切割和凝固對(duì)組織和細(xì)胞都是一種損傷作用,對(duì)卵巢也是同樣。盡管相關(guān)研究報(bào)道指出電凝電切對(duì)組織最小損傷深度小于100μm,但多數(shù)研究結(jié)果提示,單純電切波形的損傷深度小于200μm,混合波形及電凝波的深度小于300μm。對(duì)卵巢的損傷深度研究提示,當(dāng)卵巢組織受到電損傷后出現(xiàn):(1)生發(fā)上皮消失、剝脫。(2)始基卵泡核固縮、碎裂,胞漿壞死。(3)竇狀卵泡核壞死溶解,顆粒細(xì)胞與卵泡膜細(xì)胞分離,周圍血管網(wǎng)狀基底膜消失。(4)黃體細(xì)胞變性、縮小、核溶解、固縮、脂質(zhì)空泡消失。研究表明,在卵巢囊腫剝除后皮質(zhì)厚度為(1.52±0.76)mm,組織在電功率60W,鼓點(diǎn)式電凝2~4s作用下,單極損傷深度(1.23±0.57)mm,殘余皮質(zhì)厚度0.5~2.5mm,雙極損傷深度(0.88±0.61)mm,殘余皮質(zhì)厚度(1.5±4.0)mm。而上述損傷深度部分反應(yīng)為目前普遍使用的高輸出峰電壓發(fā)生器的組織損傷特點(diǎn),低電壓的輸出所造成的組織熱損傷深度相對(duì)較淺。1.3電外科設(shè)備和組織損傷的控制1.3.1高壓電流輸出電流是蛋白凝膠的測(cè)量為使組織產(chǎn)生理想的汽化和凝固效果,而又使周圍組織損傷達(dá)到最小結(jié)果,制定恰當(dāng)?shù)钠湍痰哪芰枯敵龇绞骄哂幸欢ǖ闹匾?。功率越大需要的電壓越?臨近組織的凝固越嚴(yán)重,并且高電壓輸出電流對(duì)組織的蛋白凝固作用不均勻,反而不能徹底進(jìn)行止血;其次高壓電流可以導(dǎo)致表淺組織迅速凝固,阻抗增加,限制向深層組織傳遞,電極周圍組織迅速升溫,黏附性增加,隨著電極移動(dòng)發(fā)生痂脫落,容易發(fā)生出血再止血,增加電凝機(jī)會(huì)。所以,當(dāng)對(duì)組織電凝時(shí)看到電極與組織之間出現(xiàn)火花或電弧,要停止操作,改變輸出功率后操作,以免造成卵巢組織不必要的損傷。另外,選擇不同電流的波形輸出方式,也造成切口周圍熱損傷更嚴(yán)重,如混合波形電流和間斷的電流波形降低切開速度而造成切口周圍組織熱損傷更為嚴(yán)重。1.3.2電極汽化反應(yīng)在輸出功率相同的情況下,功率密度由電極的形狀和大小來(lái)決定,以針樣或片狀的電極為例,電極將電流集中到與組織接觸的極小面積上,功率密度高,組織升溫迅速,局部發(fā)生汽化,組織產(chǎn)生電切。相反接觸面積大,輸出功率密度小,細(xì)胞內(nèi)溫度升高慢,產(chǎn)生凝固作用。所以,使用電極時(shí)甚至電極的不同邊和面時(shí),注意不同的效果,尤其在卵巢組織操作中。1.3.3凝層與淺表止血點(diǎn)的選擇在血管管腔內(nèi)做酒精血在使用電極進(jìn)行切割時(shí)電極與組織的距離要處于接近但不接觸的狀態(tài),可產(chǎn)生良好的切開效果。如果手術(shù)者移動(dòng)電極速度過快,或直接與組織接觸,局部功率密度下降,組織發(fā)生凝固,結(jié)果不但導(dǎo)致切口周圍組織發(fā)生嚴(yán)重?zé)釗p傷,而且還影響切開的進(jìn)行。相反,對(duì)于大徑線的血管止血,電極要與組織直接接觸,利用組織凝固作用進(jìn)行止血。此外,凝固時(shí)一定用止血鉗壓迫血管,避免血流將熱量帶走,再進(jìn)行電凝固,這樣在同時(shí)低電壓狀態(tài)下才能穿過血管管腔形成均勻的止血痂。將電壓控制在較低水平,延長(zhǎng)電極與組織的作用時(shí)間,可以使組織凝固效果既深又均勻,此原則對(duì)于大血管的止血有較好的作用。但卵巢創(chuàng)面的凝血以滲血為主,而為保護(hù)深部卵巢組織,應(yīng)采取出血點(diǎn)的點(diǎn)狀止血和淺表止血。所以,有人提出用雙極高電壓快速淺表止血,達(dá)到凝層較淺,損傷較小的作用。但這樣是否常常造成電凝痂與電極黏附、撕脫而再止血,反復(fù)電凝后造成卵巢的進(jìn)一步損傷的作用,應(yīng)做進(jìn)一步的探討。1.3.4電流在雙極電凝時(shí)的應(yīng)用卵巢手術(shù)中提倡使用雙極電凝,雙極電凝其電路是通過兩個(gè)電極連通的,不用病人做地線,電流只經(jīng)過介入的組織而不經(jīng)過病人的身體。工作時(shí)電流通過鉗子的正極及其之間的組織到鉗子負(fù)極,由于熱效應(yīng)的產(chǎn)生,兩鉗之間的組織或血管脫水凝固,達(dá)到止血作用。雙極電凝時(shí)僅有淺表的組織穿透,電凝準(zhǔn)確、損傷較小,常用在卵巢囊腫剝出后包膜止血。為了減少電凝對(duì)卵巢組織損傷,可在術(shù)中同時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖洗液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗,包括卵巢打孔創(chuàng)面,一方面冷卻電凝創(chuàng)面以減少損傷;另一方面有利于出血點(diǎn)的暴露而進(jìn)行點(diǎn)狀止血,避免大面積對(duì)卵巢組織的電凝損傷。2手術(shù)及術(shù)后保護(hù)卵巢功能的手術(shù)卵巢囊腫剝除術(shù)是保留卵巢功能的常見婦科手術(shù),腹腔鏡下進(jìn)行該手術(shù)可能在一定程度上影響卵巢功能。2.1卵巢囊腫及內(nèi)膜樣囊腫本身可能破壞病灶周圍的卵巢組織,從而減少卵巢儲(chǔ)備功能Maneschi等報(bào)道48例卵巢囊腫標(biāo)本發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜異位囊腫周圍的卵巢皮質(zhì)只有19%是正常的,而畸胎瘤周圍的卵巢皮質(zhì)則有92%是正常的。2.2層次不適當(dāng)?shù)哪夷[剝離術(shù)會(huì)帶走正常卵巢組織而破壞卵巢功能Muzil等報(bào)道,從剝除囊腫病理組織標(biāo)本上發(fā)現(xiàn),有54%的子宮內(nèi)膜異位囊腫標(biāo)本周圍有正常卵巢組織,非內(nèi)膜異位囊腫標(biāo)本中,周圍有正常卵巢組織標(biāo)本僅占6%。2.3手術(shù)中使用熱能破壞卵巢組織及血供,造成卵巢功能破壞正如前文所述,較高溫度及較長(zhǎng)時(shí)間的熱能特別是電凝將不僅對(duì)電凝部位的卵巢組織有破壞,而且對(duì)周圍的卵巢組織也有輻射熱損傷。Liao等報(bào)道曾接受卵巢內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)的患者,IVF的獲卵率及妊娠率都低于未曾接受過手術(shù)的對(duì)照組。Ho等報(bào)道90例接受過單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)患者,觀察接受輔助生殖技術(shù)時(shí)的卵巢反應(yīng),發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)卵巢比非手術(shù)側(cè)卵巢獲卵數(shù)明顯較少;如果以子宮內(nèi)膜異位囊腫和單純囊腫相比,子宮內(nèi)膜異位囊腫的獲卵數(shù)較少。Takashi等報(bào)道接受腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除的卵巢側(cè)比正常側(cè)卵巢獲卵數(shù)減少,不過在卵子受精率,以及良好質(zhì)量胚胎的比例上,與未接受手術(shù)的卵巢相比并沒有差異,提示手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響是造成卵泡數(shù)量的減少,但是卵子質(zhì)量并沒有下降。Donnez等觀察了85例行子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)的患者,手術(shù)側(cè)卵巢體積(7.4±5.5)cm3明顯小于未手術(shù)側(cè)卵單體積(9.5±7.5)cm3。2.4術(shù)中、術(shù)后對(duì)卵巢功能的保護(hù)(1)手術(shù)精確,注意剝離層次,避免帶走正常卵巢組織及破壞卵巢血管,尤其在卵巢門部位的囊腫剝除以及電凝止血要謹(jǐn)慎,一方面有卵泡丟失的風(fēng)險(xiǎn),一方面此處血供豐富。(2)對(duì)卵巢手術(shù)剝離創(chuàng)面的出血應(yīng)采用灌流沖洗,發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)定位止血,避免大面積盲目電凝,盡量采用低功率及血止即停的電凝,減少對(duì)卵巢組織的輻射損傷,必要時(shí)可采取縫合止血。Fedele等報(bào)道腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù),21例雙極止血,26例縫合止血,術(shù)后1年隨訪,前者38%血清FSH超過10IU/L,對(duì)照縫合組僅14%。但縫合易形成粘連影響妊娠亦有報(bào)道。(3)對(duì)已發(fā)生卵巢功能衰退的內(nèi)膜樣囊腫或復(fù)發(fā)的卵巢內(nèi)膜樣囊腫,可采用囊腫穿刺或藥物控制來(lái)取代剝除手術(shù)。3其他腹部疾病對(duì)卵巢功能的影響3.1受精于卵巢功能破壞的回血點(diǎn)分級(jí)和回血流、血卵巢打孔術(shù)電穿刺及電凝可以損傷卵巢,尤其破壞卵巢門的血管及血液供應(yīng),造成卵巢功能破壞。卵巢打孔術(shù)手術(shù)原則:(1)打孔以4~6孔為佳。(2)電凝時(shí)間2~4s,時(shí)間不易過長(zhǎng)。(3)遠(yuǎn)離卵巢門。(4)打孔的同時(shí)以生理鹽水沖洗卵巢降溫。3.2患者卵巢功能變化調(diào)整方面有研究提示子宮切除術(shù)破壞卵巢的子宮動(dòng)脈供應(yīng)支,尤其對(duì)于卵巢子宮動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血的患者影響卵巢功能更加明顯。處理原則:(1)掌握子宮切除術(shù)的適應(yīng)證,盡量避免子宮切除術(shù)及不必要的子宮切除。(2)進(jìn)一步探討保留子宮動(dòng)脈的子宮切除手術(shù)的可行性,如子宮三角形切除術(shù)、保留子宮動(dòng)脈上行支筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)等術(shù)式的開展。3.3支供血對(duì)卵巢功能的影響研究提示,輸卵管手術(shù)可能破壞卵巢的子宮動(dòng)脈吻合支供血,影響卵巢功能。處理原則:(1)輸卵管手術(shù)時(shí)盡量避免損傷輸卵管系膜內(nèi)血管。(2)避免輸卵管血管的電熱損傷。(3)輸卵管切除時(shí)要謹(jǐn)慎。4女性生殖能力測(cè)定卵巢功能的監(jiān)測(cè)常常以卵巢儲(chǔ)備功能為指標(biāo),指卵巢內(nèi)具有正常生長(zhǎng)發(fā)育潛能的卵泡存量和質(zhì)量來(lái)觀察的,反映女性的生殖能力,主要方法有以下幾種。4.1紅酵母卵巢功能下降包括血清基礎(chǔ)FSH水平:月經(jīng)第3天或停經(jīng)狀態(tài)下FSH>10IU/L,即存在卵巢功能下降;雌孕激素水平測(cè)定;血清FSH/LH比值:FSH/LH>3.6作為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能下降的指標(biāo);氯米芬激動(dòng)試驗(yàn)(CCCT)以及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)刺激試驗(yàn)(GAST)都是檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的良好方法。4.2超聲卵巢形態(tài)檢查隨著陰道超聲的廣泛應(yīng)用,卵巢體積測(cè)定,竇狀卵泡計(jì)數(shù),卵巢血流觀察也更加精確,對(duì)卵巢儲(chǔ)備功