診所備案信息表

診所備案信息表（試點版）編號:診所名稱診所地址法人名稱（個人舉辦不填寫此項）法人資質(zhì)證明編號（個人舉辦不填寫此項）法定代表人（個人舉辦不填寫此項）姓名聯(lián)系電話身份證號碼主要負責人姓名聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師（可另附頁）姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼職稱藥學(xué)人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）護士（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)技人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）診所房屋平面布局圖（可另附頁）診所設(shè)備清單（可另附頁）

所有制形式國有口 集體口 股份口 私有口 其它口經(jīng)營性質(zhì)營利性 非營利性口診療科目診療科目：法人或負責人簽字（蓋章）本機構(gòu)（人）承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。法人或負責人（蓋章） 或簽名：年月 日委托辦理人簽字簽 字：年月 日衛(wèi)生健康行政部門意見備案機關(guān)蓋章： 審核人簽字：年月 日注：1、本表格一式貳份。一份由申請人（申請機構(gòu)）留存，一份由市、區(qū)人民政府衛(wèi)生健康行政主管部門存檔。2、 執(zhí)業(yè)人員按照實際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。3、 個人舉辦的診所，涉及法人機構(gòu)事項不需要填寫。信息表是擬舉辦診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機構(gòu)舉辦診所，均需填寫此表?！⒕幪柧幪柵c《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的登記號一致。二、具體填寫項目說明（一） 診所名稱應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其《實施細則》關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)命名的要求。（二） 診所地址為診所所在的具體地址。（三） 法人名稱舉辦診所的法人機構(gòu)法人證書標識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項。（四） 法人資質(zhì)證明編號包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會和行業(yè)組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項。（五） 法定代表人法人機構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫法人機構(gòu)法定代表人。個人舉辦診所的，不填寫此項。（六） 主要負責人個人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。法人機構(gòu)舉辦診所的，主要負責人為法人機構(gòu)任命（聘任）的診所負責人。（七） 診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。（八） 診所設(shè)備清單診所配備的所有設(shè)備清單，設(shè)備名稱應(yīng)和醫(yī)療器械注冊證名稱一致。（九） 所有制形式個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；法人機構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機構(gòu)所有制形式（國有、集體、股份、私有等）確定。（十）經(jīng)營性質(zhì)分為營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利性醫(yī)療機構(gòu)，由申請人自行選擇。（十一）診療科目按照2003年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》診療科目備案。（十二）備案人簽字個人舉辦診所的，由診所主要負責人簽字。法人機構(gòu)舉辦診所的，由法人機構(gòu)的法定代表人簽字。（十三）委托辦理人簽字診所備案非診所主要負責人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽名。（十四）縣級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門意見.