冠狀動脈造影-術(shù)前討論記錄

術(shù)前討論記錄時間：2019年09月20日10時30分 地點(diǎn)：xx科病區(qū)醫(yī)生辦公室參加人：xx主持人：xx主任醫(yī)師 內(nèi)容：25床患者xx術(shù)前討論會病例報告：xx住院醫(yī)師患者xx，男，44歲，工人，住院號xx；于2019年09月19日08時19分因"間斷胸悶3月"門診入院，已住院2天。3月以來，患者無明顯誘因出現(xiàn)心慌胸悶不適，呈間斷性發(fā)作，無發(fā)熱、頭痛，無腹痛、腹脹，未經(jīng)診治，即來我院求治，來我院就診，心電圖提示：心肌缺血。門診以"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病"收入我科，自發(fā)病來，患者神志清，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。入院查體：T36.6℃P76次/分R19次/分BP121/80mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)中等，自主體位,神志清晰,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,無色素沉著、皮膚光滑有彈性，無皮疹，無皮下結(jié)節(jié)或腫塊。無蜘蛛痣。無紫紋、潰瘍及瘢痕。全身及局部未觸及淺表淋巴結(jié)。頭顱無畸形,雙眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等園，對光反射靈敏。聽力尚佳，無流膿及乳突壓痛?？谇粺o臭味，唇紅，粘膜無黃染，扁桃體不腫大，咽部無充血。頸軟，雙側(cè)對稱。無頸靜脈怒張，頸動脈搏動。頸軟,氣管居中，甲狀腺不腫大。呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱,動度一致。叩診雙肺呈清音。聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)隆起，心尖搏動不能明視。無震顫,叩診心臟無擴(kuò)大。聽診,心率111次/分,心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦,無腹壁靜脈曲張,腹軟,肝脾未觸及,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。肛門與外生殖器未查脊柱無畸形，各棘突無壓痛叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動正常,無杵狀指(趾)。肌張力適中，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。術(shù)前準(zhǔn)備情況：碘過敏試驗(yàn)（√）備皮（√）手術(shù)簽字（√）Allen試驗(yàn)（√）術(shù)前檢查禁忌證(無)手術(shù)入路：經(jīng)橈動脈√經(jīng)股動脈手術(shù)步驟：1、患者平臥于導(dǎo)管床，心電、血氧監(jiān)護(hù)，酌情吸氧，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻，穿刺動脈，置入動脈鞘，注入肝素，插入造影管行選擇性左、右冠狀動脈造影。2、根據(jù)造影結(jié)果決定治療方案。3、如病變適合且家屬同意植入支架，則追加肝素，插入指引導(dǎo)管，在指引導(dǎo)絲指引下，行球囊擴(kuò)張及支架術(shù)，術(shù)中酌情行血管內(nèi)超聲檢查指導(dǎo)手術(shù)。術(shù)中注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的意外及防范措施：1、穿刺部位出血、血腫、動脈夾層--掌握穿刺技巧、避免反復(fù)穿刺、操作輕柔；2、過敏反應(yīng)--激素；3、心臟驟停、嚴(yán)重心律失常、休克、急性左心衰--術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時處理；4、心絞痛、心肌梗死--嗎啡、硝酸甘油，開通阻塞血管，注意保護(hù)邊支；5、冠狀動脈內(nèi)膜撕裂--球囊低壓力擴(kuò)張或支架覆蓋；6、冠脈穿孔、心包填塞--帶膜支架、心包穿刺引流或緊急外科手術(shù)；7、慢血流或無血流--藥物治療、血栓抽吸等；8、出血、血栓、栓塞并發(fā)癥--相應(yīng)處理；9、支架脫落--取出支架或原位釋放，必要時外科手術(shù)。術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施：1、動靜脈瘺--局部加壓，帶膜支架或外科修補(bǔ)；2、假性動脈瘤--局部加壓或外科手術(shù)；心包填塞--心包穿刺引流或手術(shù)；3、嚴(yán)重心律失常、休克、急性左心衰--及時相應(yīng)處理；4、心絞痛、急性心肌梗死--藥物治療、必要時復(fù)查造影、血運(yùn)重建；5、急性腎功能損害--術(shù)前術(shù)后適當(dāng)水化，術(shù)后第1、3天復(fù)查血肌酐；6、出血、血栓并發(fā)癥--藥物治療、調(diào)整抗凝抗血小板藥物。7、術(shù)后常規(guī)：觀察穿刺部位有無血腫、動脈搏動及有無血管雜音；急診介入術(shù)后即刻、術(shù)后1h常規(guī)復(fù)查兩次ECG；擇期手術(shù)后常規(guī)復(fù)查一次ECG，如有胸痛發(fā)作需隨時復(fù)查ECG；介入術(shù)后6h和12h查CKMB；術(shù)后24h、48h常規(guī)查血肌酐；病例討論：1.xx住院醫(yī)師發(fā)言：患者以"間斷胸悶3月"為主訴入院。結(jié)合患者臨床癥狀、心電圖，可考慮：冠心病，建議性冠脈造影。2.xx住院醫(yī)師發(fā)言：患者平素經(jīng)常出現(xiàn)活動后心慌、胸悶不適，24h心電圖：竇性心律，ST-T異常且呈動態(tài)變化。故此患者冠脈造影及PCI指征明確。3.xx科主任發(fā)言：結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查，初步診斷：冠心病。為明確診斷，擬明日行冠脈造影?；颊唧w溫正常，血象正常、糞便常規(guī)隱血（-），腎功能正常，橈動脈、雙側(cè)股動脈搏動良好，無手術(shù)禁忌癥。4.xx護(hù)士長發(fā)言：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不能明視，無震顫,心界正常，聽診心率80次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。主持人小結(jié)：患者有冠脈造影適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌，明日行冠脈造影+PCI術(shù)。術(shù)