纖維蛋白原對(duì)急性白血病患者重癥膿毒癥的預(yù)測(cè)評(píng)估作用

纖維蛋白原對(duì)急性白血病患者重癥膿毒癥的預(yù)測(cè)評(píng)估作用

急性腦?。╝l）患者通常先感染，化療后減少中性淋巴結(jié)。其中,中性粒細(xì)胞缺乏性膿毒癥常為重要的致死原因。膿毒癥的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是激活凝血系統(tǒng)。纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)作為凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的重要蛋白,也是一種急性期反應(yīng)蛋白,常被用于膿毒癥患者或急性淋巴細(xì)胞白血病患者誘導(dǎo)化療過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)研究。但是,FIB在急性白血病患者中性粒細(xì)胞缺乏性膿毒癥危險(xiǎn)性評(píng)估中的預(yù)測(cè)價(jià)值,尚缺乏研究。本研究回顧性分析、比較了我院2005～2008年間,發(fā)生的67例中性粒細(xì)胞缺乏性膿毒癥的急性白血病患者在發(fā)熱初始狀態(tài)下,檢測(cè)的血漿FIB濃度并結(jié)合其與血清C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)的相關(guān)性進(jìn)行分析,研究FIB在重癥膿毒癥危險(xiǎn)性方面的預(yù)測(cè)價(jià)值。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床數(shù)據(jù)1.1.1急性白酒患者的al診斷結(jié)果選擇2005-01～2008-12間,我院收治的發(fā)生中性粒細(xì)胞缺乏性(中性粒細(xì)胞<0.5×109/L)膿毒癥的急性白血病患者67例。其中,男35例,女32例。年齡為17～55歲(中位年齡42歲)。全部患者均符合AL診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中,急性非淋巴細(xì)胞白血病39例,急性淋巴細(xì)胞白血病28例。1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.2.次/min時(shí)(1)體溫>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg;(4)NWBC>12.0×109/L或<4.0×109/L和未成熟白細(xì)胞>10%。1.1.2.試驗(yàn)裝置和方法(1)血壓過(guò)低(收縮壓≤12.0kPa或平均動(dòng)脈壓≤65mmHg或收縮壓比基礎(chǔ)血壓下降>5.3kPa);(2)PaO2≤75mmHg,排除肺部原發(fā)病;(3)酸中毒pH≤7.3或者BE≥5.0mmol/L;(4)尿量過(guò)少,尿量<30mL/h,持續(xù)2h(在足夠的液體補(bǔ)足后);(5)意識(shí)的改變;(6)凝血障礙:凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>1.2倍,D-二聚體≥500μg/L或血小板≤100×109/L。1.1.3組根據(jù)膿毒癥的嚴(yán)重程度,分為非重癥膿毒癥組和重癥膿毒癥組。其中,非重癥膿毒癥組48例,重癥膿毒癥組19例。1.2vdlp或vcdp的誘導(dǎo)急性非淋巴細(xì)胞白血病給予DA方案(柔紅霉素、阿糖胞苷),急性淋巴細(xì)胞白血病給予VDLP或VDCP方案(柔紅霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松、左旋門(mén)冬酰胺酶、環(huán)磷酰胺等藥物)誘導(dǎo)緩解治療。在粒細(xì)胞缺乏期及發(fā)熱過(guò)程中,根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)癥給予相應(yīng)抗生素治療;根據(jù)血常規(guī)指標(biāo),相應(yīng)給予粒細(xì)胞集落刺激因子、輸血等支持治療。1.3采集血漿fib和血清crp并采集血清fib患者初始發(fā)熱開(kāi)始(第0d),同時(shí)采集血漿FIB和血清CRP,并送檢血培養(yǎng)。此后,1次/24h采集靜脈血,送檢FIB和CRP,連續(xù)4d。1.4fib與crp相關(guān)性分析重癥組和非重癥膿毒癥組間采用t檢驗(yàn)的方法,FIB與CRP的相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)。所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1重癥細(xì)胞缺乏期平均時(shí)間和中位發(fā)熱時(shí)間本組67例膿毒癥患者均有發(fā)熱等感染癥狀,血培養(yǎng)陽(yáng)性率為23.9%(16例)。其中,19例重癥膿毒癥患者粒細(xì)胞缺乏期平均時(shí)間為11d(5～30d),從發(fā)熱開(kāi)始到完全符合重癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的中位時(shí)間為1.5d(1～7d),中位發(fā)熱時(shí)間為4d(1～15d)。有6例重癥膿毒癥患者,由于并發(fā)多器官功能衰竭(MODS)死亡,致死率為31.6%。2.2教學(xué)前評(píng)估纖維素在重癥細(xì)胞中的濃度差異重癥膿毒癥患者在所有時(shí)間點(diǎn)FIB均高于正常參考值范圍(2.0～4.0g/L),且隨著時(shí)間延長(zhǎng),FIB不斷升高。在發(fā)熱初始,重癥膿毒癥患者的平均纖維蛋白原濃度(5.1g/L)明顯高于非重癥膿毒癥組(4.5g/L)(P=0.031)。各自的四分位間距為4.5～5.6g/L(重癥膿毒癥組)和4.1～4.8g/L(非重癥膿毒癥組)。隨后的觀察中,兩組之間沒(méi)有顯著性差異,直到第3、4d。隨著時(shí)間的延長(zhǎng),重癥膿毒癥組FIB不斷增高,而非重癥膿毒癥組在第3d開(kāi)始下降。FIB≥4.0g/L,對(duì)于發(fā)生重癥膿毒癥的陰性預(yù)測(cè)值為100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為32.8%。(表1,圖1)2.3并發(fā)癥與常低性相關(guān)性在全部時(shí)間點(diǎn),所有膿毒癥患者CRP均高于正常參考值范圍(0～4.0mg/L)。但重癥膿毒癥組與非重癥膿毒癥組相比,各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(圖2)2.4第1d:r,q,p,n血漿FIB與血清CRP在所有時(shí)間點(diǎn)有顯著相關(guān)性(第0d:r=0.586,P<0.01;第1d:r=0.631,P<0.01;第2d:r=0.595,P<0.01;第3d:r=0.514,P<0.01;第4d:r=0.535,P<0.01)。3治療重癥互聯(lián)網(wǎng)熱膿毒癥是一種以感染和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)為特征的綜合征,常表現(xiàn)為發(fā)熱和白細(xì)胞增加,病死率高。機(jī)體反應(yīng)所致細(xì)胞因子介導(dǎo)凝血系統(tǒng)的激活和纖溶系統(tǒng)的抑制,最終可使膿毒癥發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),反過(guò)來(lái)促使器官衰竭,并導(dǎo)致不良預(yù)后。急性白血病患者在化療后的中性粒細(xì)胞缺乏期容易罹患膿毒癥,特別是重癥膿毒癥,延長(zhǎng)了住院時(shí)間,增加了死亡率。因此,應(yīng)早期判定中性粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱患者發(fā)生重癥膿毒癥的危險(xiǎn)性,從而早期采取強(qiáng)有力的抗菌治療,對(duì)于臨床工作有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn),血漿FIB濃度可以預(yù)測(cè)中性粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱的急性白血病患者發(fā)生重癥膿毒癥的危險(xiǎn)性,而作為急性期反應(yīng)標(biāo)志蛋白的CRP,并無(wú)此提示作用。全部重癥膿毒癥患者在發(fā)熱早期,FIB已高于正常參考值范圍,且持續(xù)性升高,提示FIB正常者基本上可以排除發(fā)生重癥膿毒癥的可能性。重癥膿毒癥患者的FIB在發(fā)熱初始,以及第3、4d明顯高于非重癥膿毒癥患者,且隨著時(shí)間延長(zhǎng),數(shù)值不斷升高,而非重癥膿毒癥患者的FIB在連續(xù)升高2d后,有下降趨勢(shì)(第3、4d),提示FIB可以作為鑒別重癥及非重癥膿毒癥的指標(biāo)。此外,重癥膿毒癥并發(fā)MODS最易發(fā)生凝血系統(tǒng)功能障礙,而引發(fā)DIC。我們?cè)O(shè)想重癥膿毒癥患者可能由于并發(fā)DIC,而導(dǎo)致FIB消耗性下降,但是觀察中發(fā)現(xiàn),隨著時(shí)間的增加,FIB反而持續(xù)性增高,加重了患者的高凝狀態(tài)。有研究表明,作為急性期反應(yīng)標(biāo)志性蛋白的CRP可以提示感染的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn),所有膿毒癥患者的CRP均高于正常參考值范圍,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但是重癥膿毒癥組和非重癥膿毒癥組相比,各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均沒(méi)有明顯差別,表明CRP對(duì)于膿毒癥嚴(yán)重程度沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。而在所有時(shí)間點(diǎn),血漿FIB與血清CRP有顯著的相關(guān)性