改良榫頭式髂骨瓣血管蒂移植內(nèi)固定治療股骨頸骨折

改良榫頭式髂骨瓣血管蒂移植內(nèi)固定治療股骨頸骨折

1986年1月，“開(kāi)放樹(shù)型”開(kāi)始了，內(nèi)固定“開(kāi)放樹(shù)型”骨盆瓣膜血管蒂。在青壯年組中,對(duì)陳舊性股骨頸骨折進(jìn)行手術(shù)治療,現(xiàn)對(duì)資料較完整的22例進(jìn)行回顧性分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1不同分型骨折的分型本組22例,男12例,女10例,左側(cè)15例,右側(cè)7例。年齡17～22歲6例,37～48歲11例,51～53歲5例。骨折Garden分型:Ⅲ型8例,Ⅳ型14例。按骨折線部位分類:股骨頭下骨折4例,股骨頸頭頸部骨折18例。傷后至手術(shù)時(shí)間為28～96d。1.2骨鉆與粗隆之間的固定聯(lián)合主要骨折與克氏針張力的聯(lián)合應(yīng)用固定微創(chuàng)術(shù)組術(shù)前行股骨髁上大重量骨牽引18例,腿套皮牽引2例,未行牽引2例,均根據(jù)床旁X線片觀察,重疊錯(cuò)位得到明顯糾正,雙下肢基本等長(zhǎng)。硬膜外麻醉,取患側(cè)Smith-petersen切口入路,于股直肌與闊筋膜張肌間鈍性分離,內(nèi)外側(cè)拉開(kāi)兩肌,可見(jiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈升支主干及其分支、伴行靜脈2條。解剖升支至進(jìn)入闊筋膜張力肌處,使其帶肌袖,游離至髂前上棘附近止。切取髂骨瓣及骨膜瓣,設(shè)計(jì)骨瓣5.0cm×3.5cm,底邊增長(zhǎng)2.0cm,骨鉆打孔,骨瓣兩端2.0cm排行鉆孔后,用線鋸切割髂骨瓣呈全層梯形骨瓣,成為與血管蒂相連的髂骨瓣與骨膜瓣。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,將增厚瘢痕結(jié)締樣滑膜給予切除,將肢體內(nèi)收外旋,顯露骨折兩端,切除纖維瘢痕結(jié)締樣組織,搔刮骨折兩端斷面硬化骨,直視下試行解剖復(fù)位定點(diǎn),粗隆轉(zhuǎn)子下至股骨頸頭部用4.5～6.0cm骨鉆打孔至股骨頭,以穿破股骨粗隆頸折上端骨皮質(zhì)為限。將肢體內(nèi)收外旋,顯露骨折兩端,以取下梯形骨瓣畫(huà)樣,用0.4～2.5cm骨鑿切股骨頭榫眼及股骨頸至粗隆間,底榫邊線沿行股骨距,測(cè)量股骨頭榫眼加股骨頸至粗隆部榫眼與切取骨瓣相等。將髂骨骨膜瓣剝開(kāi),帶血管蒂部沿股骨頸、粗隆上骨槽間移置于粗隆結(jié)節(jié)外緣鉆孔處縫合固定。用骨嵌器將骨瓣按設(shè)計(jì)梯形底線緊沿股骨距打入,余榫頭狀骨瓣2.5～3.5cm左右,直視將多枚克氏針或螺釘與榫頭一起打入股骨頭鑿好的榫眼內(nèi),使股骨頭頸干角增大到135～140°左右。根據(jù)股骨頭頸榫眼深度進(jìn)入2.6～3.6cm克氏針或螺釘固定,股骨頭頸折端連接緊密,頭頸下少許骨間隙給予松質(zhì)骨植入,骨膜瓣環(huán)繞骨折部,活動(dòng)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無(wú)松動(dòng)。沖洗切口,粗隆外置血漿多孔負(fù)壓引流管1根,逐層縫合切口,手術(shù)完畢。整個(gè)手術(shù)時(shí)間2～3h。術(shù)后48h拔出負(fù)壓引流管,第3天開(kāi)始床上行股四頭肌功能鍛煉,術(shù)后3周開(kāi)始床上行直腿抬高鍛煉,4周離床扶雙拐不負(fù)重活動(dòng),出院休養(yǎng)。2結(jié)果本組22例均獲6年以上隨訪,隨訪時(shí)間1年至13年2個(gè)月。本組術(shù)后未發(fā)生感染,無(wú)骨折部再移位及不愈合患者。2.1扶單拐、雙拐活動(dòng)術(shù)后最早5周扶單拐行走12例,最晚11周扶單拐行走10例,平均8周后可扶單拐活動(dòng)。術(shù)后平均4.6周可扶雙拐離床不負(fù)重活動(dòng),平均15.4周可棄拐室內(nèi)行走。經(jīng)定期復(fù)查X線片,最早3個(gè)月骨折線模糊骨痂形成8例,最晚6個(gè)月有14例,平均21.6周骨折線模糊骨痂愈合。2.2術(shù)后疼痛、無(wú)固定,2例,按照Hdrris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),本組優(yōu)92分以上16例,良82分以上6例。優(yōu)16例,X線顯示骨折愈合,無(wú)疼痛髖,行走距離不受限制,無(wú)固定內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲畸形,日常生活可自理,其中1例功能恢復(fù)后參加了筑城中老年長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)會(huì);良6例,上樓梯需手扶,步態(tài)輕度跛行,肢體短縮<2cm,其中不能自理穿鞋襪2例,這2例長(zhǎng)時(shí)間行走感覺(jué)髖部有輕微疼痛,休息后可自行緩解。到目前為止,22例均未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。3股骨頸骨折的治療改良“榫頭式”髂骨瓣、骨膜瓣、血管蒂移植內(nèi)固定的系統(tǒng)治療方法主要適合年齡偏小、不穩(wěn)定型新鮮及陳舊性股骨頸骨折患者的治療。目前各種方法應(yīng)用甚多,采用設(shè)計(jì)梯形狀骨瓣改良“榫頭式”臨床未見(jiàn)報(bào)道。本組患者均采用活骨“榫頭式”移植為支柱,改變骨折后的剪應(yīng)力及張應(yīng)力移位,使股骨頭在純壓縮應(yīng)力條件下更促進(jìn)骨折的愈合。移植骨起到被動(dòng)“支架”作用,是作為新骨可以爬越的橋梁,帶血管蒂骨瓣使宿主骨床之間出現(xiàn)骨痂及新骨,供宿主骨床間的新生血管進(jìn)入成骨細(xì)胞參與產(chǎn)生新骨,是最后骨連接的過(guò)程。選用梯形狀骨瓣“榫頭式”移植,可改變骨折后因張應(yīng)力及剪應(yīng)力造成的錯(cuò)位。術(shù)中徹底清除骨折端瘢痕纖維組織及骨折面硬化骨,在改善血供的同時(shí)加以內(nèi)固定,而擴(kuò)大股骨頭頸干角純壓縮應(yīng)力,是促進(jìn)骨折愈合的關(guān)鍵。臨床實(shí)踐表明,純壓縮應(yīng)力可促進(jìn)骨折的愈合;張應(yīng)力及剪應(yīng)力則可推遲和阻止骨折的愈合。因此,在治療股骨頸骨折時(shí),改變?cè)瓘垜?yīng)力及剪應(yīng)力、擴(kuò)大純壓縮應(yīng)力具有重要的理論和臨床意義。另外,如何恢復(fù)股骨頭的正常負(fù)重面積,也是重要的治療原則。術(shù)后患者不需外固定,減少了護(hù)理工作量。術(shù)后1周內(nèi)預(yù)防感染的同時(shí)注意擴(kuò)容、活血,保持血管蒂不痙攣的條件下血供骨塊。早期患肢床上活動(dòng),4周后扶雙拐離床不負(fù)重活動(dòng),可促進(jìn)全身及患肢血液循環(huán)恢復(fù),患者精神面貌得到改善,能更自覺(jué)地配合治療。對(duì)股骨頸骨折愈合率、優(yōu)良率、股骨頭壞死率報(bào)道各異,特別是對(duì)年齡偏小、不穩(wěn)定型陳舊性股骨頸骨折患者。本組選用改良“榫頭式”髂骨瓣治療,13年挽救了22例不穩(wěn)定型陳舊性股骨頸骨折患者,占本院同類病9%(篩除老年患者及Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折患者,只針對(duì)青壯年患者因較大的暴力傷、交通事故或高處墜落傷所致的陳舊性股骨頸骨折Ⅲ、Ⅳ型患者)。治療過(guò)程中應(yīng)注意以下幾方面的問(wèn)題:設(shè)計(jì)梯形骨瓣定點(diǎn)鉆孔時(shí),應(yīng)以患者股骨轉(zhuǎn)子下外側(cè)骨皮質(zhì)至股骨頭測(cè)量長(zhǎng)度,減去1.5～2cm為梯形底邊線,上邊線比底邊線再減短2cm定點(diǎn);術(shù)中注意血管蒂走行區(qū)解剖及血管蒂保護(hù),防止扭轉(zhuǎn)及損傷,以保障髂骨內(nèi)的血流量。特別是轉(zhuǎn)位時(shí)應(yīng)先將血管蒂在無(wú)張力田間下移置粗隆外開(kāi)窗處,經(jīng)開(kāi)窗骨通道從股骨頸骨折遠(yuǎn)端移送血管蒂縫合固定在粗隆結(jié)節(jié)外上緣,將髂骨瓣同時(shí)沿股骨距打入粗隆間,股骨頸外余榫頭呈梯形狀,在打入股骨頭榫眼時(shí),內(nèi)固定多枚空心針及螺釘,應(yīng)在直視下交叉固定,使榫頭連接股骨頭后頸干角增大到135°～140°;術(shù)中切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后視移位瘢痕纖維情況,應(yīng)內(nèi)收外旋患肢,脫開(kāi)兩折端給予徹底清