遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科課件

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科董德瓊教授遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科董德瓊教授1

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

2總論呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病多發(fā)病。一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系（一）在呼吸過程中，外界環(huán)境中的有機或無機粉塵，包括各種微生物、異性蛋白過敏源，塵粒及有害氣體等皆可吸入呼吸道、肺部引起各種疾病。（二）呼吸系統(tǒng)防御功能：物理、化學(xué)、細胞吞噬及免疫。（三）肺循環(huán)的特點：低壓、低阻、高容的器官（四）氣管、支氣管及肺段總論呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病多發(fā)病。3遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科課件4遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科課件5遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科課件6總論

呼吸道從鼻開始，以喉頭環(huán)狀軟骨為界，分為上、下呼吸道。氣管的平均長10~12cm，頸、胸內(nèi)各占一半。成人直徑約1.5~2.2cm(平均1.8cm)。氣管在第四、五胸椎水平分為左、右主支氣管。右主支氣管較粗，與氣管中線構(gòu)成25~30度角，較陡直，異物易入其中；左主支氣管較細長，與氣管中線構(gòu)成約50度角。從右主支氣管總論呼吸道從鼻開始，以喉頭環(huán)狀軟骨為界，分7總論往下約1~2.5cm處，分出右上葉支氣管，再分為尖、后前三支支氣管及段支氣管。再向下延伸到中葉支氣管的一段稱中間支氣管。中葉支氣管分為外、內(nèi)兩支。此兩支較細并與中間支氣管幾乎成直角，故本身易阻塞，又因有前、外、內(nèi)三組淋巴結(jié)包繞，故當(dāng)淋巴結(jié)腫大時易壓迫中葉支氣管,出現(xiàn)中葉肺不張，而稱為中葉綜合癥。與中總論往下約1~2.5cm處，分出右上葉支氣管，再分為尖、后8總論葉支氣管相對的背側(cè)分出下葉背支。中間支氣管再向下延伸分出內(nèi)、前、外、后四支。而左主支氣管較長，約5cm，分為上葉支和下葉支。左上葉支向上分出尖后支及前支，合稱為固有上葉支；向前下為舌支（又分為上、下舌支）。左下葉支又分為背支、內(nèi)前支、外支、和后支。肺葉（段）是葉（段）支氣管分布的肺實質(zhì)，兩肺的肺段和各肺段的名稱一般都以葉（段）支氣管的部位為標準。（見圖）總論葉支氣管相對的背側(cè)分出下葉背支。中間支氣管再向下延9總論二、影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素：（一）大氣污染和吸煙（二）吸入性變應(yīng)原增加三、肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加四、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷（一）病史（二）癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛（三）體征總論二、影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素：10總論五、實驗室和其他檢查（一）血液檢查（二）抗原皮膚試驗（三）痰液檢查（四）胸腔積液（五）影像學(xué)檢查（六）纖支鏡和胸腔鏡（七）放射性核素掃描總論五、實驗室和其他檢查11總論（八）肺活體組織檢查（九）超聲檢查（十）呼吸功能測定六、呼吸系統(tǒng)疾病防治展望總論（八）肺活體組織檢查12肺炎

肺炎(pneumonia)是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥，病因以感染最常見。如細菌、病毒、真菌及寄生蟲等。其他可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。[病因、發(fā)病機制和病理]

肺炎發(fā)病因素：病原體和宿主。社區(qū)獲得性肺炎感染途徑：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。

肺炎肺炎(pneumonia)是指包括終末氣13肺炎

醫(yī)院獲得性肺炎感染途徑：①誤吸胃腸道的定植菌；②通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。病理：充血、水腫、肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細胞浸潤。部分感染有壞死性病變、空腸。[肺炎的分類]一、病因分類（一）細菌性肺炎1、G+球菌肺炎球菌、金黃色葡萄球菌及甲型溶血性鏈球菌。肺炎醫(yī)院獲得性肺炎感染途徑：①誤吸胃腸道的14肺炎2、G-桿菌肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌等。3、厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。（二）病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。（三）支原體肺炎肺炎支原體引起。（四）真菌性肺炎白色念球菌、曲菌及放線菌等。肺炎2、G-桿菌肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌15肺炎（五）其他病原菌如立克次體、衣原體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。（六）理化及過敏因素如放射線損傷、吸入刺激性氣體或液體、及過敏原。細菌性肺炎最常見約占80%。近年來球菌比例不斷下降，桿菌感染卻不斷增加，且新的病原菌（如軍團菌）肺炎發(fā)生率亦逐年增加。目前細菌性肺炎主要分為：社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。肺炎（五）其他病原菌如立克次體、衣原體、16肺炎二、解剖分類（一）大葉性肺炎（二）小葉性肺炎（三）間質(zhì)性肺炎三、患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)肺炎二、解剖分類17肺炎膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和（或）濕性羅音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一項加第5項，并除外其他肺部疾病，可建立臨床診斷。（二）醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）

入院48h左右醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。肺炎膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和（或18重癥肺炎定義：肺炎患者需要呼吸支持（急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥）、循環(huán)支持（血流動力學(xué)障礙、外周低灌注）和需要加強監(jiān)護和治療（肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙）可認為重癥肺炎。重癥肺炎定義：肺炎患者需要呼吸支持（急性19

重癥肺炎

診斷標準：

①意識障礙②呼吸頻率＞30次/分③PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300需行機械通氣治療④血壓＜90/60mmHg⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時病變擴大≥50％⑥少尿：尿量＜20ml/h,或＜80ml/4h,

或急性腎衰竭需要透析治療。重癥肺炎20重癥肺炎[評估肺炎嚴重程度]

決定肺炎嚴重性因素：①局部炎癥程度；②肺部炎癥的播散；③全身炎癥反應(yīng)程度。[增加肺炎的嚴重程度和死亡危險因素]（一）病史年齡﹥65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素。（二）體征呼吸頻率﹥30次/分；脈搏≥120次/分；血壓﹤90/60mmHg；體溫≥40℃或≤35℃；意識障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥。重癥肺炎[評估肺炎嚴重程度]21重癥肺炎（三）實驗室和影像學(xué)異常血白細胞計數(shù)﹥20×109/L或﹤4×109/L，或中性粒細胞計數(shù)﹤1×109/L；PaO2

﹤60mmHg、PaO2/FiO2﹤300，PaCO2﹥50mmHg；血肌酐﹥106umol/L或血尿素氮﹥7.1mmol/L；血紅蛋白﹤90g/L或血細胞比容﹤0.30；血漿白蛋白﹤25g/L；感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎（三）實驗室和影像學(xué)異常22肺炎球菌肺炎

該肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcuspneumoniae)引起的急性肺泡炎。好發(fā)于青壯年男性和冬春季節(jié)。[病因、發(fā)病機制及病理]肺炎球菌為G+球菌，又稱肺炎雙球菌或肺炎連球菌。已知該菌有86個亞型，成人致病菌多為1——9型和12型，以3型菌毒力最強。外有莢膜保護菌體，抵抗白細胞并具有特異抗原性。40%——70%健康人有該菌寄生。該菌在干燥痰中可存活數(shù)月，肺炎球菌肺炎

該肺炎是由肺炎鏈球菌（st23肺炎球菌肺炎但暴曬1小時或加熱至52℃10分鐘即可殺滅。肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)組織的破壞或形成空洞。病理改變分為充血期、紅色肝變期、灰色肝變期及消散期。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。極少數(shù)病人肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不全，甚至有纖維細胞的形成———機化性肺炎。若未用抗生素5%—10%可并發(fā)膿胸，15%—20%可經(jīng)淋巴管-胸導(dǎo)管-血形成腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎及中耳炎等肺外表現(xiàn)。肺炎球菌肺炎但暴曬1小時或加熱至52℃10分鐘即可殺滅24肺炎球菌肺炎[臨床表現(xiàn)]病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、及病毒感染史。起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)及高熱，數(shù)小時內(nèi)達39-40，多呈稽留熱，伴脈率增快?？人浴⒒紓?cè)胸痛。痰少，可帶血絲或鐵銹色痰。胸痛常放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加重。可伴有惡心、嘔吐或腹瀉——誤診為急復(fù)診。嚴重時發(fā)生休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄及昏迷。肺炎球菌肺炎[臨床表現(xiàn)]25肺炎球菌肺炎體查：全身中毒癥狀：急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼煽動，皮膚灼熱、干燥；單純皰疹病毒感染：口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛—發(fā)紺；敗血癥：皮膚、粘膜出血點、鞏膜黃染；累及腦膜：腦膜刺激征、病理征；肺部實變體征：病變區(qū)叩濁、呼吸音減低、語顫增強、支氣管語音及濕羅音。肺炎球菌肺炎體查：26肺炎球菌肺炎[并發(fā)癥]并發(fā)癥已很少見。偶可并發(fā)膿胸、肺膿腫。嚴重敗血癥或毒血癥易并發(fā)感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓下降、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動過速及心律失常等。[輔助檢查]一、血液檢查WBC10——20×109/L，N在80%以上，并有核左移，胞內(nèi)見中毒顆粒。但年老體弱、酗酒、免疫功能低下者，肺炎球菌肺炎[并發(fā)癥]27肺炎球菌肺炎WBC不高，但N仍高。二、痰檢查：痰涂片痰培養(yǎng)三、X線檢查：早期僅見肺紋增粗或受累肺葉、肺段稍模糊。典型可見斑片狀影，并可見肋膈角變鈍。[診斷及鑒別診斷]根據(jù)典型癥狀、體征結(jié)合胸部X線檢查可作出診斷。肺炎球菌肺炎WBC不高，但N仍高。28右中葉大葉性肺炎右下肺野見大片密度增高影，上緣清晰銳利以水平裂為界，外緣模糊，肋隔角清晰，右心緣不清，側(cè)位病變位于右上葉，上緣以水平裂為界，后緣以斜裂為界。右中葉大葉性肺炎29肺炎球菌肺炎鑒別診斷：一、干酪樣肺炎二、其他病原菌肺炎三、急性肺膿腫四、肺癌五、其他如急腹診、胸膜炎、肺梗死等。[治療]一、抗菌藥物治療首選青霉素，療程為二周或熱退后3天停藥。肺炎球菌肺炎鑒別診斷：30肺炎球菌肺炎二、支持治療。三、并發(fā)癥的處理。1、若熱退后而復(fù)升或3天后體溫不降—肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等，耐藥；混合感染，并存其他疾病或藥物熱。2、胸腔積液四、感染性休克的處理1、補充血容量。2、血管活性藥物的應(yīng)用。3、控制感染。肺炎球菌肺炎二、支持治療。31肺炎球菌肺炎4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。5、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。6、強心劑的應(yīng)用。[預(yù)后]通常良好。年老、原有心、肺、肝、腎及代謝性疾病，體溫、WBC不高以及免疫缺陷者預(yù)后不良。[預(yù)防]肺炎球菌肺炎4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。32肺膿腫肺膿腫(lungabscess)是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。[病因和發(fā)病機制]一、病原菌：需氧厭氧和兼性厭氧菌，90％合并厭氧菌感染。二、分類：1、吸入性肺膿腫2、繼發(fā)性肺膿腫肺膿腫肺膿腫(lungabscess)是33肺膿腫

細菌性肺炎、支擴、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染而導(dǎo)致。支氣管阻塞、肺部鄰近器官的化膿性病變。3、血源性肺膿腫感染中毒癥、菌栓經(jīng)血行播散到肺引起小血管拴塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。肺膿腫細菌性肺炎、支擴、支氣管囊腫、支氣管肺34肺膿腫[病理]

感染物阻塞肺化膿性肺破潰到膿腔治療有效膿腔細支氣管→炎癥→膿腫→支氣管→液平────→消失││破潰到胸腔膿治療不徹底慢性└─────→氣胸肺膿腫

[臨床表現(xiàn)]（一）病史及癥狀１、多有口、咽部感染灶或手術(shù)、酗酒、受涼、勞累病史。２、急性起病，畏寒高熱、胸痛、咳痰、咯血、氣促伴精神不振、乏力、納差。肺膿腫[病理]35肺膿腫病初少量發(fā)病第10-14天咯大量全身毒性粘液膿痰──────→膿臭痰──→癥狀減輕3、并發(fā)膿氣胸：4、血源性肺膿腫：5、慢性肺膿腫：（二）體征：[實驗室檢查]１、血常規(guī)：２、痰菌檢查：肺膿腫病初少量發(fā)病第10-14天咯大36肺膿腫3、Ｘ線檢查吸入性肺膿腫：早期：大片濃密模糊影,邊緣不清。膿腫形成：膿腔及液平，四周有濃密炎癥?；謴?fù)期：炎癥吸收，膿腔縮小消失，僅留纖維條索影。慢性肺膿腫：膿腔壁厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍有纖維組織增生及胸膜增厚，縱隔向患側(cè)移位。肺膿腫3、Ｘ線檢查37右下肺膿腫右中下肺緊見大片密度增高影，邊緣模糊，內(nèi)見一空洞，內(nèi)壁光滑，內(nèi)有液平。右下肺膿腫38右中上肺野見大空洞，空洞內(nèi)壁不規(guī)則，見明顯液平，空洞外圍邊緣較清楚。側(cè)位病變位于下葉背段。右中上肺野見大空洞，空洞內(nèi)壁不規(guī)則，見明顯液平，空洞外圍邊緣39肺膿腫血源性肺膿腫：病灶分布于一側(cè)或二側(cè)，呈多發(fā)性球形病灶(有小膿腔)，具多形性特點。4、纖支鏡檢查[診斷和鑒別診斷]診斷：根據(jù)典型病史，癥狀，Ｘ線改變及血常規(guī),痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)。鑒別診斷：１、細菌性肺炎：肺膿腫血源性肺膿腫：病灶分布于一側(cè)或二側(cè)，呈多發(fā)性40肺膿腫２、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染：３、支氣管肺癌：４、肺囊腫繼發(fā)感染：[治療]原則：抗菌治療，痰液引流（一）抗生素應(yīng)用：１、首選青霉素：240-1000萬u/d分次靜滴(q8h)，體溫正常后改為肌注。肺膿腫２、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染：41肺膿腫２、青霉素過敏或療效不佳可改用林可霉素或甲硝唑３、療程：一般需8-12周，直至Ｘ線上空腔及炎癥消失，僅留少量纖維化4、血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β－內(nèi)酰胺酶的青霉素類或頭孢菌素。（二）痰液引流：１、體位引流：肺膿腫２、青霉素過敏或療效不佳可改用林可霉42肺膿腫２、藥物：３、纖支鏡沖洗（三）手術(shù)治療適應(yīng)癥為：①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（5cm以上）估計不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命；③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者；④支氣管阻塞限制了氣道引流。[預(yù)防]肺膿腫２、藥物：43肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

[流行病學(xué)]耐藥性、HIV、控制不規(guī)則造成結(jié)核病流行。[結(jié)核分枝桿菌]一、結(jié)核菌分為A、B、C、D四組菌群

A群：致病力強，傳染性大，易被抗癆藥殺滅。

B群：在吞噬細胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌。

C群：偶然繁殖菌。

D群：休眠菌。肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）44肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

二、特點：多行性、抗酸性、生長緩慢、抗力強。三、分型：人型、牛型、非洲型和鼠型。[結(jié)核病在人群中傳播]一、傳染源二、傳播途徑三、易感人群四、影響傳染的因素五、化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

45肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

[結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展]一、原發(fā)感染二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)、細胞免疫、Koch現(xiàn)象三、繼發(fā)性肺結(jié)核[病理]一、結(jié)核病的基本病變1、滲出為主的病變：充血、水腫、白細胞浸潤，形成浸潤病灶。2、增生為主的病灶：形成結(jié)核結(jié)節(jié)。3、變質(zhì)為主的病灶：干酪樣壞死。肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

46肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

二、結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸干酪樣壞死→形成空洞/支氣管播散滲出病灶吸收三、結(jié)核病變的播散1、血型播散2、支氣管播散3、經(jīng)淋巴和消化道播散（少）肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

47肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

[臨床表現(xiàn)]一、癥狀（一）呼吸系統(tǒng)癥狀1、咳嗽咳痰；2、咯血；3、胸痛；4、呼吸困難（二）全身癥狀發(fā)熱，午后潮熱，乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕，月經(jīng)不調(diào)。肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

48肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

二、體征病變范圍較大或干酪樣壞死時，則可以有肺實變體征，觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細濕羅音。有較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕羅音。結(jié)核性風(fēng)濕癥。[肺結(jié)核診斷]

肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

49肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

一、診斷方法（一）病史和癥狀體征1、癥狀體征情況2、診斷治療過程3、肺結(jié)核接觸史（二）影像學(xué)診斷（三）痰結(jié)核分枝桿菌檢查1、痰標本的收集2、痰涂片檢查肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

50肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

3、培養(yǎng)法4、藥物敏感性測定5、其他檢測技術(shù)（四）纖維支氣管鏡檢查（五）結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗0.1ml（5IU）皮內(nèi)注射，48～72小時觀察和記錄結(jié)果，硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，≥20mm或雖﹤20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性反應(yīng)。凡是陰性反應(yīng)結(jié)果：①表明沒有受肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）51肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）過結(jié)核分枝桿菌的感染；②也不能完全排除結(jié)核病，結(jié)核分枝桿菌感染后需4～8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴重的細菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎等和卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗結(jié)果則多為10mm以內(nèi)。二、肺結(jié)核的診斷程序1、可疑癥狀患者的篩選主要可疑癥狀包括：咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）52肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。2、是否肺結(jié)核X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過系統(tǒng)檢查，確定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他性質(zhì)。如一時難以確定，可經(jīng)2周短期觀察后復(fù)查。3、有無活動性4、是否排菌三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）53肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

（一）結(jié)核病分類和診斷要點1、原發(fā)型肺結(jié)核

右中上肺野見一片狀影，邊緣模糊，右肺門影增大，余肺未見異常。肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

542、血行播散型肺結(jié)核

慢性血行播散型肺結(jié)核兩肺見彌漫性斑片狀及小點狀影，密度不均勻，中上肺野分布為多。2、血行播散型肺結(jié)核慢性血行播553、繼發(fā)型肺結(jié)核（1）浸潤型肺結(jié)核左中上肺野見多發(fā)斑片狀影，大部病灶邊緣模糊。余肺未見異常。3、繼發(fā)型肺結(jié)核左中上肺野見多發(fā)斑片狀影，大部病灶邊緣模糊。56（2）空洞型肺結(jié)核右下浸潤型肺結(jié)核空洞右中肺野肺門旁見一厚壁空洞，內(nèi)外壁光滑清楚，未見液平，周圍少許斑點狀影余肺未見異常。（2）空洞型肺結(jié)核右下浸潤型肺結(jié)核空洞57（3）結(jié)核球右上肺結(jié)核球右中上肺野見一塊狀影，邊緣較清，密度不均勻，內(nèi)有鈣化及小低密度區(qū)，周圍見小斑點狀影。余肺未見異常。（3）結(jié)核球右上肺結(jié)核球58（4）干酪樣肺炎（4）干酪樣肺炎59（5）纖維空洞型肺結(jié)核（5）纖維空洞型肺結(jié)核60肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

4、結(jié)核性胸膜炎

左中下肺野見大片密度增高影，密度均勻，上緣呈弧形凹陷，外高內(nèi)低，左膈面不清，肋膈角消失。肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

615、其他肺外結(jié)核6、菌陰肺結(jié)核診斷標準：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④PPD（5IU）強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性；⑥肺外組織病理證實結(jié)核病變；⑦BAL液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備①～⑥中3項或⑦～⑧條中任何1項可確診。5、其他肺外結(jié)核62肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

（二）痰菌檢查記錄格式：以涂（＋），涂（－），培（＋），培（－）表示，無痰或未查痰時，則注明（無痰）或（未查）。（三）治療狀況記錄1、初治2、復(fù)治肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

63肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

[鑒別診斷]一、肺炎二、慢性阻塞性肺疾病三、支氣管擴張四、肺癌五、肺膿腫六、縱隔和肺門疾病七、其他疾病肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

64肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

[治療]一、化療（一）原則：1、方針:早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程2、藥物與結(jié)核菌：全殺菌劑半殺菌劑抑菌劑（二）化療方法肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

65肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

1、“常規(guī)”化療與短程化療常規(guī)方案：2SHP/16HP

短程方案：2SHR/7HR，2EHRZ/4HR2、間歇用藥，兩階段用藥分強化階段：鞏固階段：間歇給藥（3次/周）3、督導(dǎo)用藥（三）抗結(jié)核藥物肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

66肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

1、異煙肼（H）全殺菌劑，主要針對A組菌。常用量：0.3qd，結(jié)腦及Ⅱ型肺結(jié)核時劑量加倍（此時加用VB630mgqd）

副作用：肝損害、周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒。2、利福平（R)全殺菌劑，可殺滅A、B、C組菌。常用量：0.45qd

副作用：肝功能損害。肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

67肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

3、吡嗪酰胺(Z)半殺菌劑，主要針對B、C組菌。常用量：1.5qd或0.5tid

副作用：高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)和肝損害。4、鏈霉素(S）半殺菌劑，主要殺滅細胞外液偏堿性環(huán)境中的結(jié)核菌。常用量：0.5~0.75qdim

副作用：第8對顱神經(jīng)損害。肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

68肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

5、乙胺丁醇(E)抑菌劑。常用量：0.75qd副作用：球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、色盲、黃視。6、對氨水楊酸(P)常用量：8~12Bid~tid副作用：納差、惡心、腹瀉。（四）化療方案肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

69肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

1、初治病例短程化療方案：(1)2S(E)HRZ/4HR(2)2S(E)HRZ/4H3R32S3(E3)H3R3Z3/4H3R3

常規(guī)化療方案：2HSP(E)/10HP(E)1HS/11H2S22、復(fù)治病例原則：(1)根據(jù)藥敏結(jié)果選藥；

(2)使用過去未用或很少用的藥物；⑶二線藥物。肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

70肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

二、對癥治療（一）1、毒性癥狀：一般不需用藥；高熱可予消炎痛12.5mgstpo2、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥：干酪性肺炎急性粟粒性肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性心包炎肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

71肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）（二）咯血1、原則：安靜休息，患側(cè)臥位。必要時小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑，慎用鎮(zhèn)咳藥，禁用嗎啡。2、止血藥：腦垂體后葉素、止血敏、止血芳酸等。輸血3、經(jīng)纖支鏡止血、人工氣腹、手術(shù)治療三、手術(shù)治療：肺葉或全葉切除手術(shù)肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）（72肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）適應(yīng)癥：1結(jié)核球>3cm，不易與肺癌相鑒別；2復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞；3內(nèi)科治療痰菌一直未能轉(zhuǎn)陰者；4單側(cè)毀損肺伴支擴、反復(fù)咯血感染。肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）適73胸腔積液(pleuraleffusion)胸腔積液簡稱胸水[病史及發(fā)病機制]

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）（肺循環(huán)）靜水壓→←←膠體滲透壓←正常狀態(tài)：液體→胸腔→吸收任何原因加速其產(chǎn)生或減少其吸收均引起胸腔積液。胸腔積液(pleuraleffusion)胸腔積液簡稱胸水74胸腔積液(pleuraleffusion)原因：胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓↑：如右心衰胸膜毛細血管壁同透性↑：如胸膜炎癥胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓↓：如低蛋白血癥；壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞損傷胸腔積液(pleuraleffusion)原因：75胸腔積液(pleuraleffusion)[臨床表現(xiàn)]一、癥狀二、體征[實驗室和特殊檢查]一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查（一）外觀漏出液透明清亮，比重﹤1.016～1.018。滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重﹥1.018。（二）細胞滲出液的白細胞數(shù)常超過500×106/L。惡性胸水中約有40％～90％可查到惡性腫瘤細胞。胸腔積液(pleuraleffusion)[臨床表現(xiàn)]76胸腔積液(pleuraleffusion)（三）pH正常胸水pH接近7.6。pH＜7.0僅見于膿胸以及食管破裂所致的胸腔積液。（四）病原體胸水涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。（五）蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量較高（＞30g/L）胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低（＜30g/L），粘蛋白試驗(Rivalta試驗)陰性。（六）類脂乳糜胸的胸水呈乳狀，蘇丹Ⅲ染成紅色；多見于胸導(dǎo)管破裂。假性乳糜胸見胸腔積液(pleuraleffusion)（三）pH77胸腔積液(pleuraleffusion)于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液。（七）葡萄糖漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmol/L。（八）酶滲出液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸水/血清LDH比值大于0.6。LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細菌感染。胸腔積液(pleuraleffusion)78胸腔積液(pleuraleffusion)胸水淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。腺苷脫氨酶（ADA）結(jié)核性胸膜炎時，ADA多高于45U/L。（九）免疫學(xué)檢查結(jié)核性胸膜炎胸水γ-干擾素多大于200pg/ml。（十）腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）在惡性胸水中早期即可升高，胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，提示為惡性胸水。胸腔積液(pleuraleffusion)胸水淀79胸腔積液(pleuraleffusion)二、X線檢查三、超聲檢查四、胸膜活檢五、胸腔鏡或開胸活檢六、支氣管鏡[診斷和鑒別診斷]

診斷步驟：判斷有無胸水↓判斷胸水性質(zhì)↓判斷胸水原因胸腔積液(pleuraleffusion)二、X線檢查80胸腔積液(pleuraleffusion)（一）判斷有無胸水（二）判斷胸水的性質(zhì)：即滲出液與漏出液的鑒別。依據(jù)：1胸水的外觀、凝固性、比重、粘蛋白定性、蛋白定量、及細胞計數(shù)。2胸水LDH、胸水LDH/血LDH比值、胸水蛋白/血清蛋白比值。胸腔積液(pleuraleffusion)（一）判斷有無胸81胸腔積液(pleuraleffusion)（三）判斷胸水原因1、漏出液：常見于（1）心衰、縮窄性心包炎及上腔靜脈阻塞；（2）低蛋白血癥、肝硬化及腎病綜合癥；（3）粘液性水腫、Meigs綜合癥。2、滲出液：常見于（1）結(jié)核胸膜炎：最常見胸腔積液(pleuraleffusion)（三）判斷胸水原82胸腔積液(pleuraleffusion)特點：中青年，有結(jié)核中毒性癥狀，結(jié)核菌素試驗陽性，胸水多呈草黃色渾濁，白細胞計數(shù)常>500×106/L，分類以淋巴細胞為主，抗結(jié)核治療有效。下列措施有助確診：胸水結(jié)核菌培養(yǎng)，胸膜活檢及胸腔鏡檢查。（2）、癌性胸膜炎：常見于胸膜轉(zhuǎn)移，少數(shù)可見于胸膜間皮瘤。胸腔積液(pleuraleffusion)83胸腔積液(pleuraleffusion)原發(fā)腫瘤見于：肺癌、乳腺癌、肝癌、淋巴瘤、胃癌、卵巢癌、骨肉瘤。特點：中年人以上，進行加劇的胸痛，無發(fā)熱，胸水常呈血性，量大，增長迅速，抗結(jié)核治療無效。下列措施有助確診：胸水脫落細胞，染色體檢查，胸膜活檢,胸部CT，胸腔鏡，纖支鏡。（3）肺炎（4）結(jié)締組織病生化檢查有參考價值。對難病例必要時開胸探查。胸腔積液(pleuraleffusion)原84胸腔積液(pleuraleffusion)[治療]

（一）結(jié)核胸膜炎1抗結(jié)核治療2胸穿抽液：中等量以上積液應(yīng)抽液，每周2—3次，每次<1000ml

注意觀察：（1）胸膜反應(yīng)：頭昏，出汗、心悸、面色蒼白四肢發(fā)涼、甚至休克。胸腔積液(pleuraleffusion)[治療]85胸腔積液(pleuraleffusion)處理：A停止操作;

B讓患者平有臥、吸氧;

C50%GS40--60mliVst;D必要時腎上腺素0.5mgiHst（2）復(fù)張性肺水腫：咳嗽、氣促、咯大量泡沫痰，雙肺滿布濕落羅音，X線提示肺水腫。處理：吸氧，大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，利尿，限液體入量。胸腔積液(pleuraleffusion)處理：A停止86胸腔積液(pleuraleffusion)預(yù)防：抽液速度不可過快、過多。3糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：毒性癥狀明顯，胸水量多時可應(yīng)用，強的松15--30mg/日，療程6--8周。（二）類肺炎性胸腔積液和膿胸控制感染，全身或胸腔內(nèi)感染（三）惡性胸腔積液原發(fā)病和胸腔積液的治療胸腔積液(pleuraleffusion)預(yù)防：87支氣管哮喘

支氣管哮喘（bronchialasthma）簡稱哮喘，是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。[流行病學(xué)][病因和發(fā)病機制]一、病因受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響二、發(fā)病機制（一）免疫學(xué)機制變態(tài)反應(yīng)、IAR、LAR、DAR支氣管哮喘支氣管哮喘（bronchiala88支氣管哮喘（二）氣道炎癥氣道慢性炎癥倍認為失哮喘的本質(zhì)。氣道炎癥的啟動機制：①活化的Th2細胞分泌的細胞因子，可以直接激活肥大細胞、嗜酸性粒細胞及肺泡巨噬細胞等多種炎癥細胞，使之在氣道浸潤和聚集。炎癥細胞復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，使氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多，大量介質(zhì)釋放。加重氣道高反應(yīng)性和炎癥。②各種細胞因子及環(huán)境刺激因素可作用于氣道上皮細胞，后者分泌內(nèi)皮素－1及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP)支氣管哮喘（二）氣道炎癥氣道慢性炎癥倍認為失哮喘的本質(zhì)89支氣管哮喘并活化各種生長因子特別是轉(zhuǎn)移生長因子－β（TGF－β）。以上因子共同作用于上皮下成纖維細胞和平滑肌細胞，使之增殖而引起氣道重塑；③由血管內(nèi)皮及氣道上皮細胞產(chǎn)生的黏附分子（AMs）可介導(dǎo)白細胞與血管內(nèi)皮細胞的黏附，白細胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至炎癥部位，加重了氣道炎癥過程。哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子參與的相互作用的結(jié)果，關(guān)系十分復(fù)雜。支氣管哮喘并活化各種生長因子特別是轉(zhuǎn)移生長因子－β（TG90支氣管哮喘（三）氣道高反應(yīng)性氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素（四）神經(jīng)機制認為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。支氣管哮喘（三）氣道高反應(yīng)性91

支氣管哮喘

環(huán)境因素

遺傳易感個體炎癥細胞、細胞因子及神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞炎癥介質(zhì)相互作用及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常

氣道炎癥氣道高反應(yīng)性

環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘

環(huán)境激發(fā)因子環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細胞、細胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘支氣管哮喘92支氣管哮喘[病理][臨床表現(xiàn)]

一、癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。二、體征有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。寂靜胸[實驗室和其他檢查]（一）痰液檢查支氣管哮喘[病理]93支氣管哮喘（二）呼吸功能檢查1、通氣功能檢測2、支氣管激發(fā)試驗3、支氣管舒張試驗4、PEF及其變異率測定（三）動脈血氣分析（四）胸部X線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測1、體外檢測2、在體試驗支氣管哮喘（二）呼吸功能檢查94支氣管哮喘[診斷]一、診斷標準1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。支氣管哮喘[診斷]95支氣管哮喘5、臨床表現(xiàn)不典型者①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20％。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。二、支氣管哮喘的分期及病情嚴重程度分級1、急性發(fā)作期支氣管哮喘5、臨床表現(xiàn)不典型者①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性96哮喘急性發(fā)作的病情嚴重度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮／尚安靜時有焦慮,煩躁常有焦慮煩躁嗜睡意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次輔助呼吸肌活動常無可有常有胸腹矛盾運動及三凹征哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次／分）＜100100-120次/分鐘＞120次/分鐘＞120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無（10mmHg)可有常有無使用β2受體激動劑＞80％60％～80％＜60％或＜100L/后PEF預(yù)計值或個人min或作用時間＜最佳值％2小時

PaCO2(吸空氣）正常60～80mmHg＜60mmHg

PaCO2

＜45mmHg≤45mmHg＞45mmHgSaO2(吸空氣）＞95%91%~95%≤90%pH降低降低

972、慢性持續(xù)期

哮喘慢性持續(xù)期病情嚴重度的分級分級臨床特點間歇癥狀＜每周1次，短期出現(xiàn)，夜間哮喘癥狀≤每月2次，F(xiàn)EV1

（第一級）≥80％預(yù)計值或PEF≥80％個人最佳值，PEF或FEV1變異率＜20％輕度持續(xù)癥狀≥每周1次，但＜每天1次，可能影響活動和睡眠，夜間（第二級）哮喘癥狀＞每月2次，但＜每周1次，F(xiàn)EV1≥80％預(yù)計值或PEF≥80％個人最佳值，PEF或FEV1變異率20％～30％中度持續(xù)每日有癥狀，影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次，（第三級）FEV1占預(yù)計值為60％～79％或PEF60％～79％個人最佳值，PEF或FEV1變異率＞30％嚴重持續(xù)每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動（第四級）受限，F(xiàn)EV1＜60％預(yù)計值或PEF＜60％個人最佳值，PEF或FEV1變異率＞30％2、慢性持續(xù)期98支氣管哮喘3、緩解期癥狀、體征肺功能恢復(fù)4周以上。[鑒別診斷]一、心源性哮喘二、喘息型慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤[并發(fā)癥]氣胸、縱隔氣腫、肺不張并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病。支氣管哮喘3、緩解期癥狀、體征肺功能恢復(fù)4周以上99支氣管哮喘

[治療]治療的目的為控制癥狀，防止病情惡化，可能保持肺功能正常，維持正常活動能力（包括運動），避免治療副作用，防止不可逆氣流阻塞，避免死亡。一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療（一）緩解哮喘發(fā)作1、β2腎上腺素受體激動劑β2受體激動劑主要通過作用于呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷酰苷（cAMP)含量增加，游離Ca2＋減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮支氣管哮喘[治療]100支氣管哮喘喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。常用的短效β2受體激動劑有沙丁胺醇，長效β2受體激動劑有福莫特羅。用藥方法可采用吸入。2、抗膽堿藥吸入抗膽堿藥異丙托溴胺，為膽堿能受體（M受體）拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。3、茶堿類茶堿類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內(nèi)的cAMP濃度外，還能拮抗腺苷受體；支氣管哮喘喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。常用的短效β2受體101支氣管哮喘刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮；增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用?？诜o藥：包括氨茶堿和控（緩）釋茶堿，劑量每日6～10mg/kg，用于輕～中度哮喘。靜脈注射氨茶堿首次劑量為4～6mg/kg，注射速度不超過0.25mg/(kg?min)，靜脈滴注維持量為0.6～0.8mg/(kg?h)。日注射量一般不超過1.0g。靜脈給藥主要應(yīng)用于重、危癥哮喘。茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀、心血管癥狀。支氣管哮喘刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮；增102支氣管哮喘（二）控制哮喘發(fā)作1、糖皮質(zhì)激素吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。倍氯米松、布地奈德、氟替卡松?？诜簼娔崴伸o脈用藥：琥珀酸氫化可的松，注射后4～6小時起作用，常用量100～400mg/d，甲潑尼龍（甲基強的松龍，80～160mg/d）起效時間更短（2～4小時）2、LT調(diào)節(jié)劑通過調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用。同時也具有舒張支氣管平滑肌的作用。支氣管哮喘（二）控制哮喘發(fā)作103支氣管哮喘常用半胱氨酰LT受體拮抗劑，如扎魯司特、孟魯司特。3、色苷酸鈉及尼多酸鈉4、其他藥物酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑三、急性發(fā)作期的治療1、輕度每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200～500μgBDP）。出現(xiàn)癥狀時吸入短效β2受體激動劑，可間斷吸入?？杉佑每诜?受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片（200mg/d),或加用抗膽堿藥支氣管哮喘常用半胱氨酰LT受體拮抗劑，如扎魯司特、104支氣管哮喘如異丙托溴胺氣霧劑吸入。2、中度吸入劑量一般為每日500～1000μgBDP；規(guī)則吸入β2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動劑。亦可加用口服LT拮抗劑，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或口服糖皮質(zhì)激素（＜60mg/d）必要時可用氨茶堿靜脈注射。3、重度至危重度持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，如用口服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。注意電解質(zhì)平衡，糾正酸堿平衡，支氣管哮喘如異丙托溴胺氣霧劑吸入。105支氣管哮喘給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時，進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。四、哮喘的長期治療1、間歇至輕度持續(xù)吸入β2受體激動劑或口服β2受體激動劑，小劑量茶堿口服也能達到療效。每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（≤500μg/d）。2、中度持續(xù)每天定量吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μg/d）。按需吸入β2受體激動劑，口服β2受體激動劑控釋片、口服小劑量控釋茶支氣管哮喘給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時，進行無106支氣管哮喘堿或LT拮抗劑等，可加用吸入抗膽堿藥。3、重度持續(xù)每日吸入糖皮質(zhì)激素量＞1000μg/d。應(yīng)規(guī)律吸入β2受體激動劑或口服β2受體激動劑、茶堿控釋片，或β2受體激動劑聯(lián)用抗膽堿藥，加用LT拮抗劑口服，口服潑尼松或潑尼松龍，長期服用者，盡可能將劑量維持于≤10mg/d。五、免疫療法[哮喘的教育與管理]內(nèi)容：①相信通過長期、適當(dāng)、充分的治療，支氣管哮喘堿或LT拮抗劑等，可加用吸入抗膽堿藥。107支氣管哮喘完全可以有效地控制哮喘發(fā)作；②了解哮喘的激發(fā)因素，結(jié)合每個人具體情況，找出各自的激發(fā)因素，以及避免誘因的方法；③簡單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機制；④熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理辦法；⑤學(xué)會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進行評定，重點掌握峰流速儀的使用方法，有條件的應(yīng)記哮喘日記；⑥學(xué)會哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理方法；⑦了解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法、不良反應(yīng)；⑧掌握正確的吸入技術(shù)（MDI或支氣管哮喘完全可以有效地控制哮喘發(fā)作；②了解哮喘的激108支氣管哮喘spacer用法）；⑨知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診；⑩與醫(yī)生共同制定出防止復(fù)發(fā)，保持長期穩(wěn)定的方案。[預(yù)后]支氣管哮喘spacer用法）；⑨知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院109慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。

COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。慢支炎是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥，患者每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續(xù)2年或更長。并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，則可診斷慢性支氣管炎。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。╟hroni110慢性阻塞性肺疾病肺氣腫則指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。[病因和發(fā)病機制]與導(dǎo)致慢支炎的因素有關(guān)一、吸煙二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)三、空氣污染四、感染慢性阻塞性肺疾病肺氣腫則指肺部終末細支氣管遠111慢性阻塞性肺疾病五、蛋白酶－抗蛋白酶失衡六、其他[病理改變]慢支炎和肺氣腫的病理變化小葉中央型全小葉型混合型[病理生理]通氣和血流比例失調(diào)，缺氧和二氧化碳潴留慢性阻塞性肺疾病五、蛋白酶－抗蛋白酶失衡112慢性阻塞性肺疾病[臨床表現(xiàn)]一、癥狀1、慢性咳嗽2、咳痰3、氣短或呼吸困難4、喘息和胸痛5、其他二、體征慢性阻塞性肺疾病[臨床表現(xiàn)]113慢性阻塞性肺疾病

1、視診及觸診桶狀胸，觸覺語顫減弱。2、叩診過清音，心界縮小，肺下界及肝肺濁音界下降。3、聽診呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可觸及干、濕羅音。[實驗室及特殊檢查]一、肺功能檢查1、FEV1/FVC降低，F(xiàn)EV1％預(yù)計值減小

慢性阻塞性肺疾病1、視診及觸診桶狀胸，觸覺語顫減弱。114慢性阻塞性肺疾病2、TLC、FRC、RV增高，VC減低,RV/TLC增高。3、DLco及Dlco/VA下降。二、X線檢查三、CT檢查四、血流分析五、其他慢性阻塞性肺疾病2、TLC、FRC、RV增高，VC115慢性阻塞性肺疾病[診斷與嚴重程度分級]高危因素史，臨床癥狀，體征及肺功能檢查等綜合分析。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。不完全可逆的氣流受限，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％估計值。有少數(shù)患者并無咳嗽癥狀，F(xiàn)EV1/FVC<70％，F(xiàn)EV1≥80％預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。慢性阻塞性肺疾病[診斷與嚴重程度分級]116

表2－6－1慢性阻塞性肺疾病的嚴重程度分級分級分級標準0級：高危有罹患COPD的危險因素，肺功能在正常范圍，有慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅰ級：輕度FEV1/FVC<70％，F(xiàn)EV1≥80％預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級：中度FEV1/FVC<70％，50％≤FEV1＜80％預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅲ級：重度FEV1/FVC<70％，50％≤FEV1＜50％預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅳ級：極重度FEV1/FVC<70％，

FEV1＜30％預(yù)計值，或FEV1＜50％，伴慢性呼吸衰竭表2－6－1慢性阻塞性肺疾病的嚴重程度分級117慢性阻塞性肺疾病COPD病程分期：急性加重期、穩(wěn)定期。[鑒別診斷]一、支氣管哮喘二、支擴三、肺結(jié)核四、肺癌五、其他原因所致呼吸氣腔擴大慢性阻塞性肺疾病COPD病程分期：急性加重期、穩(wěn)定期。118慢性阻塞性肺疾病[并發(fā)癥]一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病[治療]一、穩(wěn)定期治療1、戒煙2、支氣管擴張藥（1）β2腎上腺素受體激動劑：沙丁胺醇（2）抗膽堿藥：異丙托溴銨（3）氨茶堿慢性阻塞性肺疾病[并發(fā)癥]119慢性阻塞性肺疾病3、祛痰藥4、長期家庭氧療（LTOT）

指標：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，有或沒有高碳酸血癥。②PaO255－60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動脈高壓，心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（RBC比容>0.55）方法：鼻導(dǎo)管吸氧氧流量為1－2.0L/min吸氧時間>15h/d目的：海平面，靜息狀態(tài)下，PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升高90％。慢性阻塞性肺疾病3、祛痰藥120慢性阻塞性肺疾病二、急性加重期治療1、確定急性加重期的原因及病情嚴重程度。2、根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。3、支氣管舒張藥。4、控制性吸氧吸入氧濃度（％）＝21＋4×氧流量（L/min）（28－30％）5、抗生素6、糖皮質(zhì)激素慢性阻塞性肺疾病二、急性加重期治療121慢性阻塞性肺疾病[預(yù)防]避免發(fā)病的高危因素，急性加重的誘發(fā)因素以及增加機體免疫力。慢性阻塞性肺疾病[預(yù)防]122慢性肺原性心臟病[定義]慢性肺原性心臟?。╟hronicpulmonaryheartdisease)是由于肺、胸廓或肺動脈血管慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，所致肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，進而使右心肥厚、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。[病因]一、支氣管、肺疾病慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫：約占80--90%慢性肺原性心臟病[定義]慢性肺原性心臟病（chron123慢性肺原性心臟病

二、胸廓運動障礙性疾病三、肺血管疾病四、其它[發(fā)病機制]一、肺動脈高壓的形成（一）肺血管阻力增加的功能性因素肺細小動脈痙攣是引起肺動脈高壓的最主要因素；有二大因素，即缺氧和高碳酸血癥，可引起肺細小動脈痙攣。慢性肺原性心臟病二、胸廓運動障礙性疾病124慢性肺原性心臟病1缺氧（1）使收縮性血管活性物質(zhì)↑，內(nèi)皮源性舒張因子↓；（2）缺氧的直接作用，使肺血管收縮。2高碳酸血癥使肺血管對缺氧敏感性↑。（二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素即由于肺血管結(jié)構(gòu)的改變，使肺循環(huán)動力學(xué)障礙。慢性肺原性心臟病1缺氧125慢性肺原性心臟病1炎癥累及支氣管周圍小動脈→血管炎→肺血管阻力↑→肺動脈高壓2肺氣腫時肺泡內(nèi)壓↑→肺泡毛細血管受壓→肺動脈高壓3肺毛細血管毀損4一些疾病時肺血管本身的病理改變→肺血管阻力↑（三）血容量增多和血液粘稠度增加缺氧導(dǎo)致：慢性肺原性心臟病1炎癥累及支氣管周圍小動脈→血管126慢性肺原性心臟病1繼發(fā)性紅細胞↑→血液粘稠度↑2繼發(fā)性醛固酮↑→Na+、H2O潴留3腎小動脈收縮→腎小球濾過率→Na+、H2O潴留二、心臟病變和心力衰竭（一）肺循環(huán)阻力增加，在右心室代償期，右心室舒張末壓尚正常，若右心室失代償，則右室肥厚、擴大、衰竭。慢性肺原性心臟病1繼發(fā)性紅細胞↑→血液粘稠度↑127慢性肺原性心臟?。ǘ┎糠植∪艘蛳铝性虬l(fā)生心肌損害：1缺氧使乳酸產(chǎn)生增加、ATP減少，心肌功能受損。2反復(fù)感染、細菌毒素對心肌產(chǎn)生毒性作用。3酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失常、心肌受影響，進一步促進心力衰竭