外科護理學-肝膽胰疾病病人的護理課件

第十六章肝膽胰疾病病人的護理1.2023/9/26第十六章肝膽胰疾病病人的護理1.2023/8/5第一節(jié)門靜脈高壓病人的護理2.2023/9/26第一節(jié)門靜脈高壓病人的護理2.2023/8/5目錄概念解剖生理概要病因病理臨床表現(xiàn)治療護理措施急性出血期的護理三腔管的護理術后護理健康教育內容3.2023/9/26目錄概念3.2023/8/5門靜脈高壓一.門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血淤滯，引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而出現(xiàn)脾大及脾功能亢進、胃底食管靜脈曲張破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的疾病。門靜脈壓的正常值：13-24cmH2O，平均值為18cmH2O.門靜脈壓增高時，壓力可以達到30-50cmH2O肝炎后肝硬化所致的肝內型門靜脈壓升高癥，在我國最為多見。4.2023/9/26門靜脈高壓一.門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血淤滯，引起門門靜脈壓增高的病理生理變化1脾大、脾功能亢進：門靜脈壓增高，造成脾靜脈回流受阻，脾臟充血腫大，久之脾內纖維增生，脾臟破壞血細胞的功能增加，可致不同程度的脾功能亢進2交通支擴張：門、腔靜脈間的交通支擴張，其中，胃底、食管下端交通支曲張最顯著3腹水：肝門靜脈系毛細血管濾過壓增高、肝硬化使肝內淋巴液回流受阻并從肝表面滲出、肝合成清蛋白減少使血漿膠體滲透壓降低、體內醛固酮和抗利尿激素增加等多種原因促成腹水形成。5.2023/9/26門靜脈壓增高的病理生理變化1脾大、脾功能亢進：門靜脈壓增高，護理評估（一）健康史詢問病人有無肝炎、肝硬化、血吸蟲病史，對于門靜脈高壓癥上消化道出血的病人，注意詢問有無勞累、進食堅硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負重活動等誘因。6.2023/9/26護理評估（一）健康史6.2023/8/5（二）身體狀況門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進早期即可出現(xiàn)脾腫大脾功能亢進可表現(xiàn)為血液中紅細胞、白細胞和血小板均減少2.嘔血和黑便

食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，出血量大，是門脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥。病人嘔吐鮮血，排出柏油樣黑便。由于肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進導致血小板減少，出血難自止。大出血可引起肝組織缺氧，容易誘發(fā)肝性腦病7.2023/9/26（二）身體狀況門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進7門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.腹水是肝功能嚴重受損的表現(xiàn)。腹脹、移動性濁音。4.其它肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痣等。8.2023/9/26門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.腹水8.2023/8/5腹壁淺靜脈曲張9.2023/9/26腹壁淺靜脈曲張9.2023/8/5蜘蛛痣10.2023/9/26蜘蛛痣10.2023/8/5由于門靜脈壓增高導致的食管胃底下段靜脈曲張11.2023/9/26由于門靜脈壓增高導致的食管胃底下段靜脈曲張11.2023/812.2023/9/2612.2023/8/513.2023/9/2613.2023/8/514.2023/9/2614.2023/8/515.2023/9/2615.2023/8/5門靜脈高壓癥的輔助檢查血常規(guī)檢查

全血細胞計數(shù)減少，白細胞計數(shù)降至3×109/L以下，血小板計數(shù)減至70—80×109/L以下

肝功能檢查

白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長B超食道鋇餐16.2023/9/26門靜脈高壓癥的輔助檢查血常規(guī)檢查16.2023/8/5治療原則外科治療主要是預防和控制急性食管、胃底靜脈曲張破裂出血，其次是解除或改善脾臟腫大及脾功能亢進和治療頑固性腹水。根據(jù)病人具體情況，采取手術或者非手術治療。17.2023/9/26治療原則外科治療主要是預防和控制急性食管、胃底靜手術治療適應癥；上消化道大出血，頑固性腹水，脾功能亢進手術治療脈斷流術分流術脾切除術肝移植門靜脈高壓癥的治療18.2023/9/26手術治療適應癥；上消化道大出血，頑固性腹水，脾功能亢進手術治非手術治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損的病人非手術治療輸血、輸液使用血管加壓素等藥物三腔管壓迫止血內鏡治療：經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）門靜脈高壓癥的治療19.2023/9/26非手術治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損的病人非手術治護理診斷1恐懼：與大量嘔血、便血及病情危重有關。2體液不足：與胃底、食管下段曲張靜脈破裂出血有關3體液過多：與肝功能損害導致低蛋白血癥、腹水有關。4營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能損害、胃腸消化功能不良、出血等因素有關5潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、肝性腦病、靜脈血栓形成。20.2023/9/26護理診斷1恐懼：與大量嘔血、便血及病情危重有關。20.202門靜脈高壓病人的護理心理護理：安慰鼓勵患者，減輕焦慮、恐懼情緒。幫助病人樹立信心。休息與活動：術前充分休息，必要時臥床，降低肝臟的代謝率，減輕肝臟負擔，保護肝臟。避免勞累。改善營養(yǎng)、保護肝臟：根據(jù)病情知道飲食。急性出血期護理三腔二囊管壓迫止血的護理（重點）分流術前準備健康指導21.2023/9/26門靜脈高壓病人的護理心理護理：安慰鼓勵患者，減輕焦慮、恐懼情門靜脈高壓癥病人的飲食應高糖、高維生素、高蛋白（肝昏迷病人除外）和低脂易消化的食物飲食護理22.2023/9/26門靜脈高壓癥病人的飲食應高糖、高維生素、高蛋白（肝昏迷病人除急性出血期的護理密切觀察病情變化：意識、生命體征、CVP、尿量、水電解質及酸堿平衡情況。一般護理：休息、心理護理、口腔護理等。恢復血容量。止血的護理：局部灌洗、藥物止血、三腔管壓迫止血。預防肝性腦病。做好緊急手術止血的準備。23.2023/9/26急性出血期的護理密切觀察病情變化：意識、生命體征、CVP、尿三腔二囊管的護理置管前準備：主要檢查三腔管。做好標識。置管時護理：充分潤滑、動作輕柔，確認插入后，胃囊內注入空氣150-200ml，用止血鉗夾住管尾防止氣體溢出。管端牽引重量0.5kg重物，抽取胃液，若仍有出血，再向食管囊內注入空氣100-150ml。同時壓迫食管和胃底，胃管連接胃腸減壓，持續(xù)引流。置管后護理：①取頭側位，保持呼吸道通暢，防止誤吸；②保持鼻粘膜濕潤，三腔管壓迫期間每12小時放氣10-20分鐘，避免粘膜長期受壓而發(fā)生糜爛壞死。③觀察記錄引流液的色和量，判斷止血效果。④床邊備剪刀，防止氣囊上升阻塞氣道引起困難和窒息。⑤拔管：置管時間不易超過3-5日，以免因長時間壓迫食管和胃底粘膜而糜爛、壞死。出血停止48-72小時可以考慮拔管，先松牽引，抽出氣囊內氣體（先食管囊后胃囊），觀察12-24小時無出血，讓病人吞服液體石蠟30-50ml，緩慢、輕巧地拔除三腔管。若壓迫48小時后仍有新鮮血抽出，應備好緊急手術止血的準備。重點?。?！24.2023/9/26三腔二囊管的護理置管前準備：主要檢查三腔管。做好標識。重點！25.2023/9/2625.2023/8/5三腔二囊管示圖26.2023/9/26三腔二囊管示圖26.2023/8/527.2023/9/2627.2023/8/5三腔二囊管的護理置管前準備：主要檢查三腔管。做好標識。置管時護理：充分潤滑、動作輕柔，確認插入后，胃囊內注入空氣150-200ml，用止血鉗夾住管尾防止氣體溢出。管端牽引重量0.5kg重物，抽取胃液，若仍有出血，再向食管囊內注入空氣100-150ml。同時壓迫食管和胃底，胃管連接胃腸減壓，持續(xù)引流。置管后護理：①取頭側位，保持呼吸道通暢，防止誤吸；②保持鼻粘膜濕潤，三腔管壓迫期間每12小時放氣10-20分鐘，避免粘膜長期受壓而發(fā)生糜爛壞死。③觀察記錄引流液的色和量，判斷止血效果。④床邊備剪刀，防止氣囊上升阻塞氣道引起困難和窒息。⑤拔管：置管時間不易超過3-5日，以免因長時間壓迫食管和胃底粘膜而糜爛、壞死。出血停止48-72小時可以考慮拔管，先松牽引，抽出氣囊內氣體（先食管囊后胃囊），觀察12-24小時無出血，讓病人吞服液體石蠟30-50ml，緩慢、輕巧地拔除三腔管。若壓迫48小時后仍有新鮮血抽出，應備好緊急手術止血的準備。重點?。。?8.2023/9/26三腔二囊管的護理置管前準備：主要檢查三腔管。做好標識。重點！分流術后護理措施病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓引流、腹腔引流等情況。保護肝臟：吸氧、避免有損肝臟的藥物。臥位與活動：分液術后48小時內平臥或低坡臥位；2~3日后改半臥位，臥床1周，防血管吻合口破裂出血。飲食：逐步過渡為正常飲食，保證熱量供應，分液術后病人限制蛋白質和肉類攝入，避免粗糙刺激性食物。觀察和預防并發(fā)癥：肝性腦病靜脈血栓形成29.2023/9/26分流術后護理措施病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓引流、腹腔健康教育內容注意休息，避免過勞。飲食指導及防便秘。注意自我保護，防止出血和外傷。遵醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復查肝功能。保持心情舒暢，避免情緒波動而誘發(fā)出血。30.2023/9/26健康教育內容注意休息，避免過勞。30.2023/8/5原發(fā)性肝癌的護理31.2023/9/26原發(fā)性肝癌的護理31.2023/8/5原發(fā)性肝癌：簡稱肝癌。是指發(fā)生于肝細胞和肝內膽管上皮細胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，以東南沿海地區(qū)多見，發(fā)病年齡在40—50歲，男女比例為2：1。32.2023/9/26原發(fā)性肝癌：32.2023/8/533.2023/9/2633.2023/8/5解剖生理1、肝是人體最大的實質性器官，重約1200—1500mg。2、肝大部分位于右上腹部，小部份超越前正中線達到左肋部。3、肝的上界相當于右側鎖骨中線第5肋間，與膈肌相貼附。下界與右肋緣平行。左肝的下緣可在劍突下觸及。34.2023/9/26解剖生理34.2023/8/5生理功能1、分泌膽汁2、代謝功能3、解毒功能4、制造凝血因子5、防御功能6、調節(jié)血液循環(huán)量7、肝臟的再生能力35.2023/9/26生理功能35.2023/8/5肝癌的原因：1、肝硬化2、病毒性肝炎：乙型、丙型、丁型3、黃曲霉素：4、環(huán)境污染：水源污染等5、其他因素：比如亞硝酸類物質、煙酒、營養(yǎng)、遺傳等。36.2023/9/26肝癌的原因：36.2023/8/5肝癌的大體病理分型：結節(jié)型：最常見，多伴有肝硬化巨塊型：彌漫型：肝癌按照組織學類型分型：肝細胞型：我國91.5%的患者是肝細胞型。膽管細胞型混合型37.2023/9/26肝癌的大體病理分型：37.2023/8/5轉移途徑血行轉移肝內血行轉移發(fā)生最早，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后在肝內引起多發(fā)性轉移灶。肝外轉移中，肺轉移最多，其次腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結、鎖骨上淋巴結等。淋巴轉移

肝門淋巴結轉移最多見。種植轉移

種植在腹膜、膈肌、胸腔等，引起血性腹水、胸水；種植在卵巢，可形成較大的腫塊。38.2023/9/26轉移途徑38.2023/8/5臨床表現(xiàn)：1、肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，多為持續(xù)鈍痛、刺痛脹痛，以夜間或勞累后加重。肝癌結節(jié)壞死破裂時，可引起腹腔內出血，病人突然右上腹劇痛，有急性腹膜炎和腹腔內出血的表現(xiàn)。2、肝大：中晚期病人的主要體征。肝臟進行性腫大，質地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹陷不平，呈大小不等的結節(jié)或巨塊，伴有壓痛。癌腫位于肝右葉頂部會使膈肌抬高，肝濁音界上升。3、全身和消化道癥狀：早期不易重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退和腹脹。部分病人伴有惡心、嘔吐發(fā)熱。晚期貧血、黃疸、腹水、皮下出血。39.2023/9/26臨床表現(xiàn)：39.2023/8/5診斷要點1、血清甲胎蛋白（AFP）測定：是最簡單而確診率高的診斷方法。2、B超檢查：是肝癌定位檢查方法的首選，診斷率達90%。3、CT和MRI檢查：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小、周圍臟器和重要血管的關系，對判斷能否手術切除有重要價值4、肝穿刺針吸細胞學檢查：5、選擇性腹腔動脈和肝動脈造影：診斷正確率95%40.2023/9/26診斷要點40.2023/8/5其他檢查剖腹探查：懷疑有肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能確診時，如病人情況允許，應進行剖腹探查，爭取早期診斷和手術。41.2023/9/26其他檢查41.2023/8/5處理原則：1、手術治療：是目前肝癌治療首選和最有效的方法。手術方式有：肝段切除、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除及肝三葉切除等。也可以進行肝臟移植，肝源少，價格高。2腫瘤消融：適用于瘤體較小而不能或不宜手術切除的患者。簡便創(chuàng)傷小。3經(jīng)肝動脈和門靜脈區(qū)域化療：4其他：放療42.2023/9/26處理原則：42.2023/8/5護理診斷與護理問題1、疼痛與腫瘤迅速生長導致肝包膜張力增加有關。2、焦慮和恐懼3、營養(yǎng)失調與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足、消化和吸收障礙有關。4、知識缺乏缺乏相關知識。5、潛在并發(fā)癥出血、休克、腹水、肝性腦病、腹腔感染等。43.2023/9/26護理診斷與護理問題43.2023/8/5護理措施一）一般護理：改善營養(yǎng)狀況、維持體液平衡、疼痛護理、其他。心理護理：了解病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。分析評估，進行心里疏導。二）病情觀察：術前、術后三）治療配合:保肝治療、改善凝血功能、預防肝性腦病、預防感染、引流管護理、經(jīng)肝動脈和（或）門靜脈區(qū)域化療的護理。44.2023/9/26護理措施44.2023/8/5

術后護理1、全麻清醒后去枕平臥6小時，如無禁忌可墊枕頭，避免劇烈咳嗽和過早活動。2、安排安靜舒適的環(huán)境，術后重視疼痛的護理。3、半肝以上切除者，需間隔給氧3—4天。4、嚴密觀察生命體征、尿量、神志、切口、血氧飽和度，注意有無內出血現(xiàn)象。5、加強各種管道的護理：6、對伴有腹水和水腫的患者，應監(jiān)測電解質和血清蛋白水平，記錄24小時出入量、體重和水腫的程度。7、加強基礎護理。8、做好心理護理和健康教育。45.2023/9/26術后護理45.2023/8/5介入治療的護理介入治療：是指經(jīng)股動脈插管將抗癌藥物或栓塞劑注入肝動脈的一種區(qū)域性局限療法。是非開腹手術治療肝癌的首選方法。1選擇性肝動脈灌注治療：通過導管以等于或小于靜脈給藥的劑量動脈內灌注。這樣可是局部藥物濃度提高，延長藥物與病變解除的時間，減少全身用藥的量。2選擇性肝動脈栓塞：通過導管將栓塞劑選擇性注入腫瘤血管和腫瘤供血動脈，阻斷腫瘤供血，封閉腫瘤血管床，從而抑制腫瘤生長。相當于把腫瘤餓死。3選擇性肝動脈化療栓塞：經(jīng)導管既給化療藥又給栓塞劑。通過兩種途徑消滅腫瘤。46.2023/9/26介入治療的護理46.2023/8/5介入治療的護理1、做好介入前的常規(guī)檢查，比如心電圖及肝腎功能等檢查等2、術前要做碘過敏試驗，腹股溝區(qū)備皮，術前禁食4小時。3、做好解釋工作，消除病人緊張、恐懼心理。4、介入治療后的護理：

1）預防出血

2）導管護理

3）栓塞后綜合癥的護理

4）并發(fā)癥的防治47.2023/9/26介入治療的護理47.2023/8/5【健康教育】1、注意防治肝炎，不吃腌制食品。2、對乙型肝炎和肝硬化者要定期檢查，以早發(fā)現(xiàn)，早治療。3、合理飲食，增強營養(yǎng)，增強機體對手術的耐受力。4、適當活動，注意休息，定期復診。48.2023/9/26【健康教育】48.2023/8/5病例討論:男性，48歲，有慢性肝炎病史，近兩個月上腹持續(xù)性隱痛，半月來疼痛明顯加重，食欲差，體重減輕。體檢：慢性肝病面容，肝肋下可觸及質硬結節(jié)，有觸痛，血紅蛋白90g/L，診斷為肝癌。行肝動脈化療術。病人主訴很擔心自己的身體狀況。請分析下列問題：（1）診斷肝癌常用的輔助檢查有哪些？（2）寫出目前病人可能有的護理診斷有哪些？（3）肝動脈導管化療的術前、術后護理要點是什么？49.2023/9/26病例討論:男性，48歲，有慢性肝炎病史，近兩個月上腹持續(xù)性隱

第三節(jié)膽道疾病病人的護理

50.2023/9/26

第三節(jié)膽道疾病病人的護理50.2023/8/5膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內膽管起于毛細膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管51.2023/9/26膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內、肝外膽管、膽囊、Odd結石易嵌頓部位膽囊底體頸52.2023/9/26結石易嵌頓部位膽囊底體頸52.2023/8/553.2023/9/2653.2023/8/5Oddi括約肌乏特壺腹周圍的括約肌Oddi括約肌作用控制和調節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占80%～85%；膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占15～20％54.2023/9/26Oddi括約肌乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占80%～85膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保護潤滑膽囊黏膜24小時內膽囊接納膽汁約500ml膽管的生理功能

輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁55.2023/9/26膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、24小病因膽道疾病：包括膽石癥、膽道感染，膽道蛔蟲、膽道的腫瘤和畸形。以膽石癥和膽道感染多見。膽道感染按發(fā)病部位：膽囊炎和膽管炎膽道感染可以引起膽石癥，膽石癥可以導致膽道梗阻誘發(fā)感染。因此，膽石癥和膽道感染之間相互聯(lián)系，相互影響，互為因果。女性多于男性。互為因果互為因果56.2023/9/26病因互為因果互為因果56.2023/8/5膽石癥按成分分類：膽固醇結石：好發(fā)于膽囊內，膽固醇為主要成分，受飲食代謝影響，膽固醇過于飽和，發(fā)生沉淀結晶，膽囊收縮功能紊亂，膽囊內膽汁淤積也是重要病因。妊娠、肥胖、高脂飲食為促發(fā)飲食。膽色素結石：多發(fā)于膽管內，以膽紅素為主，質軟易碎，呈薄片泥沙狀，棕色或棕紅色。與膽道感染、膽道寄生蟲、膽囊內膽汁淤積有關?；旌闲徒Y石：由膽固醇、膽紅素和鈣鹽等成分混合而成，60%發(fā)生于膽囊內，40%發(fā)生于膽管內。57.2023/9/26膽石癥按成分分類：57.2023/8/558.2023/9/2658.2023/8/5按照所在部位分類：膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石。我國以膽囊結石多見。59.2023/9/26按照所在部位分類：膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石。我國60.2023/9/2660.2023/8/5(一）膽囊結石、膽囊炎

急性結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎

1.急性單純性膽囊炎

2.急性化膿性膽囊炎

3.急性壞疽性膽囊炎

4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎

5.慢性膽囊炎：白膽汁

病理生理膽囊壁充血，粘膜水腫，白細胞浸潤。膽囊與周圍無粘連?？晌杖?。膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。梗阻未解除，膽囊內壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死61.2023/9/26(一）膽囊結石、膽囊炎

急性結石性膽囊炎急性非結石性膽囊膽囊結石62.2023/9/26膽囊結石62.2023/8/563.2023/9/2663.2023/8/5急性梗阻性化膿性膽管炎病理生理：膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍繼發(fā)感染后，膽管腔內充滿膿性膽汁，膽道內壓力增高，膽道內細菌毒素進入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎64.2023/9/26急性梗阻性化膿性膽管炎病理生理：64.2023/8/5膽道蛔蟲病蛔蟲上行鉆入膽道后造成的。青少年、兒童多見。誘因腸功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、驅蟲不當。臨床表現(xiàn)劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛疼痛可緩解輔助檢查：B超首選，可顯示蟲體非手術：解痙、利膽驅蛔、抗感染手術：膽總管探查取蟲及T管引流65.2023/9/26膽道蛔蟲病蛔蟲上行鉆入膽道后造成的。65.2023/8/51.膽囊結石、急性膽囊炎

二者常并存，多見于成年女性

單純性結石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。

急性膽囊炎：約95%的病人伴有膽囊結石。表現(xiàn)：

癥狀（1）膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進食脂餐后和夜間發(fā)作

（2）惡心、嘔吐，

（3）嚴重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀

（4）黃疸可有輕度黃疸

臨床表現(xiàn)

66.2023/9/261.膽囊結石、急性膽囊炎

二者常并存，多見于成年女性

單純性體征：

—右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚

—墨菲(Murphy)征（＋）輔助檢查1.B超：膽囊腫大、壁厚、膽囊結石2.實驗室檢查血常規(guī)：

WBC↑、中性粒細胞↑生化檢查：血清轉氨酶↑、膽紅素↑

檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。67.2023/9/26體征：—右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚

放射至右肩背/胛部疼痛墨菲(Murphy)征68.放射至右肩背/胛部疼痛墨菲(Murphy)征68.2.慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%合并有膽囊結石臨床，表現(xiàn)大多不典型（1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩（2）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛（3）輔助檢查：B超膽囊壁厚、腔小或萎縮膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失臨床表現(xiàn)

69.2023/9/262.慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)

69.2023/8/53.肝外膽管結石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀結石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀

Charcot（夏柯）三聯(lián)癥腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸臨床表現(xiàn)

70.2023/9/263.肝外膽管結石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多【臨床表現(xiàn)】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結石與膽管炎腹痛發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射71.2023/9/26【臨床表現(xiàn)】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染【臨床表現(xiàn)】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結石與膽管炎腹痛寒戰(zhàn)、高熱72.2023/9/26【臨床表現(xiàn)】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染【臨床表現(xiàn)】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征膽管結石與膽管炎腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸73.2023/9/26【臨床表現(xiàn)】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染（1）腹痛

劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致（2）寒戰(zhàn)高熱

弛張熱，體溫可高達39～40℃，膽道梗阻繼發(fā)感染所致（3）黃疸

常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。臨床表現(xiàn)

74.2023/9/26（1）腹痛劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)4肝內膽管結石與膽囊炎：肝內膽管結石常與肝外膽管結石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似。75.2023/9/264肝內膽管結石與膽囊炎：75.2023/8/55.急性梗阻性化膿性膽管炎

肝內、外膽管結石最兇險的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎

病人常有膽道疾病史或膽道手術史

癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛

—突發(fā)劍突下或右上腹絞痛

—寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐

—黃疸

—休克表現(xiàn)

—中樞神經(jīng)抑制：短期內出現(xiàn)

煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds五聯(lián)征臨床表現(xiàn)

charcot三聯(lián)征76.2023/9/265.急性梗阻性化膿性膽管炎

肝內、外膽管結石最兇險的并發(fā)癥，

輔助檢查

1.實驗室檢查：—WBC計數(shù)及中性粒細胞

—肝腎功能損害、凝血酶原

時間、電解質紊亂

—血氧分壓、pH等

2.影像學檢查：內鏡逆行性胰膽管造影、磁共振胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影77.2023/9/26輔助檢查

1.實驗室檢查：—WBC膽道蛔蟲病臨床表現(xiàn)劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓，惡心嘔吐，有時可吐出蛔蟲。疼痛反復發(fā)作，持續(xù)時間不等，可突然緩解。繼發(fā)感染和膽道梗阻時，可出現(xiàn)膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的癥狀表現(xiàn)。輔助檢查：B超首選，可顯示蟲體非手術：解痙、利膽驅蛔、抗感染手術：膽總管探查取蟲及T管引流78.2023/9/26膽道蛔蟲病臨床表現(xiàn)78.2023/8/579.2023/9/2679.2023/8/51.B超：首選普查和診斷的首選方法。膽囊結石-95%，肝外膽管結石-80%

注意：檢查前禁食8小時以上

2.CT檢查能提供膽道擴張范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等的情況。

3.內鏡逆行胰膽管造影通過造影可以顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導管的解剖和病變。對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大意義。

膽道系統(tǒng)特殊檢查及護理80.2023/9/261.B超：首選普查和診斷的首選方法。膽囊結石-95%，肝外膽經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）

適應癥：主要用于梗阻性黃疸

目的：了解肝內、外膽管梗阻部位、程度、

范圍，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。

特點：—

不受肝功影響

—損傷性檢查

并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等。造影前應注意檢查凝血功能，應用Vk,必要時應用抗生素。

81.2023/9/26經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）

適應癥：主要用于梗5。膽道鏡檢查可直接觀察膽道系統(tǒng)，書中觀察有無膽管狹窄或腫瘤，有無殘余結石，或膽道鏡取出肝內膽管結石。術后有殘余結石，可經(jīng)T管竇道送入膽道鏡檢查并取出殘余結石。6.術中術后膽道造影術中，經(jīng)膽管置管注入造影劑，可清楚的顯示肝內外膽管，了解膽管變化。T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。7.MRI、MRCP檢查在診斷梗阻性黃疸方面有重要價值。82.2023/9/265。膽道鏡檢查可直接觀察膽道系統(tǒng)，書中觀察有無膽管狹窄或腫PTC穿刺法83.2023/9/26PTC穿刺法83.2023/8/5內鏡下十二指腸乳頭切開術經(jīng)內鏡取出的膽總管結石84.2023/9/26內鏡下十二指腸乳頭切開術經(jīng)內鏡取出的膽總管結石84.2023

急性發(fā)作期宜先采用非手術療法，病情嚴重或

非手術療法無效應及時手術，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流

（一）非手術療法：

1．禁食、胃腸減壓，補液

2．解痙止痛：禁用嗎啡

3．控制感染

4．糾正水、電解質和酸堿失衡

5．口服消炎利膽藥

6.溶石療法：療效尚不確定

治療原則85.2023/9/26

急性發(fā)作期宜先采用非手術療法，病情嚴重或

非手術療法無效應（二）手術治療

1．傳統(tǒng)膽囊切除術：

適應證：單純膽囊結石

膽囊結石伴慢性膽囊炎

非手術治療無效

伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔）

2．膽囊造口術

適應證：病情危重、一般情況極差、或術中

發(fā)現(xiàn)局部解剖關系不清、粘連嚴重治療原則86.2023/9/26（二）手術治療

1．傳統(tǒng)膽囊切除術：

適應證：單純膽囊結石膽囊切除術87.2023/9/26膽囊切除術87.2023/8/588.2023/9/2688.2023/8/53．膽總管探查、T管引流術

適應證：有梗阻性黃疸史，術中發(fā)現(xiàn)膽總管

擴張，內有結石、腫瘤、蛔蟲或并

發(fā)急性膽管炎者

4.

腹腔鏡膽囊切除術（LC,laparoscopic

cholecestectomy）

禁忌證：—膽管結石、膽道感染、膽管狹窄、

膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內感染

—既往有腹部手術史及過于肥胖者

治療原則89.2023/9/263．膽總管探查、T管引流術

適應證：有梗阻性黃疸史，術5.肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術適應癥：肝內膽管結石反復發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶，同時有肝葉萎縮者治療原則90.2023/9/265.肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術治療原則90LC手術程序91.2023/9/26LC手術程序91.2023/8/592.2023/9/2692.2023/8/5T管引流示意圖93.2023/9/26T管引流示意圖93.2023/8/5T型管、Y型管94.2023/9/26T型管、Y型管94.2023/8/5膽道蛔蟲?。阂苑鞘中g治療為主，非手術治療無效或出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥時，考慮手術治療。非手術治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品或山莨菪堿，必要時加用哌替啶，利膽驅蟲，抗生素治療。手術采用膽總管切開探查、T管引流術，術后應行驅蟲治療，預防復發(fā)。95.2023/9/26膽道蛔蟲?。?5.2023/8/5

1.

體液不足

2.

疼痛

3.

體溫過高

4.

營養(yǎng)失調：低于機體需要量

5.

焦慮/恐懼

6.

潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、

急性腹膜炎、休克、

DIC等

護理診斷/問題

96.2023/9/26

1.

體液不足

2.

疼痛

3.

體溫過（一）一般護理：

1．病情觀察

2．緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么）

3．改善和維持營養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么）

4．維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應用碳酸氫鈉

5.皮膚護理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部

6.心理護理護理措施

97.2023/9/26（一）一般護理：

1．病情觀察

2．緩解疼痛：禁用嗎啡（（二）術前準備1.有黃疸和凝血機制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理2.擬行膽腸吻合手術者，術前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術前一日晚清潔灌腸。3.擬行腹腔鏡手術者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。護理措施

98.2023/9/26（二）術前準備護理措施

98.2023/8/5（三）術后護理：除一般護理常規(guī)外

臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床

飲食：按術后常規(guī)，低脂飲食1一個月

1．病情觀察

（1）注意有無出血及感染性休克征象

（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況：

注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象

（3）腸蠕動恢復后，逐漸由清流質飲食

過渡至低脂正常飲食；

（4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化

護理措施

99.2023/9/26（三）術后護理：除一般護理常規(guī)外

臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床【護理措施】術后護理2.T管引流的護理：100.2023/9/26【護理措施】術2.T管引流的護理：100.2023/8/52.T型引流管的護理：

目的：引流膽汁及殘余結石、支撐膽道、

經(jīng)T管造影等。

護理：

妥善固定

保持引流通暢

保持引流系統(tǒng)無菌

觀察/記錄膽汁引流量和性狀

保護引流管口周圍皮膚

拔管的護理

護理措施

重點101.2023/9/262.T型引流管的護理：

目的：引流膽汁及殘余結石、支撐膽道1.保持通暢，妥善固定防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應用膠布重新固定；T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。

T管引流護理102.2023/9/261.保持通暢，妥善固定T管引流護理102.2023/82.保持T管有效引流

①定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及更換引流袋。②引流袋放置的位置：病人平臥時，不能高于腋中線；下床活動，應低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染。③引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收，可口服膽鹽。

T管引流護理103.2023/9/262.保持T管有效引流①定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒④術后5—7天內禁止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬單位低壓沖洗。若阻塞，用細硅膠管插入T管內行負壓吸引。（引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，有可能導致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔，引發(fā)腹腔或脂下感染）2.保持T管有效引流

T管引流護理104.2023/9/26④術后5—7天內禁止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶①觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物，必要時送檢查和細菌培養(yǎng)。3.觀察并準確記錄T管引流液顏色、形狀及量

T管引流護理膽汁顏色異常應如何觀察？草綠色：膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質所代替紅色：膽道內有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內感染嚴重及泥沙樣殘余結石色及性狀105.2023/9/26①觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物，3.觀膽汁的量太多或太少應如何觀察？多：肝細胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細胞壞死，沒有制