腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌行前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用

腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌行前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用

作為乳腺癌的根治術(shù)之一，腋淋巴結(jié)清掃可提供精確的病理步驟，有效控制病變，改善患者的生活條件，指導(dǎo)輔助治療。近年來(lái)，隨著影像學(xué)的發(fā)展以及人們防癌意識(shí)的提高，使早期乳腺癌的檢出率大大增加，乳腺癌的手術(shù)范圍漸趨縮小，對(duì)ALND的必要性提出了疑問(wèn)。1994年，Giuliano等將前哨淋巴結(jié)（sentinellymphnode,SLN）的概念應(yīng)用于乳腺癌，提出進(jìn)行乳腺癌術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢（sentinellymphnodebiopsy,SLNB）,以評(píng)估腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)和設(shè)計(jì)清掃范圍。本文報(bào)告52例腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌SLNB，并對(duì)常規(guī)病理檢查陰性的SLN再行連續(xù)切片檢查有無(wú)未發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶，提高正確診斷率。1材料和方法1.1腫瘤的根治療方法本組52例，均為女性，年齡38～76歲，平均45歲。腫瘤最大徑0.5～5.0cm，≤2.0cm19例，2.1～5.0cm33例。腫瘤位于乳房外側(cè)者23例，內(nèi)側(cè)21例，中央8例。除1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)Rotter′s淋巴結(jié)受累而改作根治術(shù)外，均行改良根治術(shù)。本組內(nèi)無(wú)妊娠期和哺乳期乳腺癌及多中心性乳腺癌。1.2腋窩藍(lán)染活檢取靜脈復(fù)合麻醉，于乳腺腫塊四周4點(diǎn)分別注射1%PatentBlueV染料各1ml，按乳腺癌根治術(shù)常規(guī)步驟游離皮瓣，在皮下軟組織中可見(jiàn)藍(lán)染淋巴管，沿該淋巴管找出腋窩藍(lán)染淋巴結(jié)即SLN，約距注射染料后15分鐘將其切除送病理檢查，隨后繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。1.3陰性sln的檢測(cè)全部腋淋巴結(jié)均石蠟包埋，制成4～5μm切片，HE染色，光鏡檢查。對(duì)陰性SLN進(jìn)一步行連續(xù)切片檢查，切片厚度4～5μm，切片間隔20～25μm。陰性SLN共65個(gè)，淋巴結(jié)直徑平均0.8cm(0.2～2.0cm），每個(gè)淋巴結(jié)切片8～76張，平均27.5張。2結(jié)果2.1shln的檢測(cè)率和相關(guān)因素的分析本組52例中成功檢出SLN44例（84.6%),8例失敗。SLN檢出率與腫瘤部位相關(guān)（表1）。2.2常規(guī)切片和連續(xù)切片檢查每例檢出SLN1～6個(gè)，平均2個(gè)。所有SLN均位于外側(cè)組（LevelI）。常規(guī)病理切片檢出SLN轉(zhuǎn)移者13例，在常規(guī)切片SLN陰性31例中，經(jīng)連續(xù)切片檢查又發(fā)現(xiàn)3例SLN陽(yáng)性，占常規(guī)病理切片陰性病例的9.8%(3/31）。在常規(guī)切片31例SLN陰性病例中，還另有2例“跳躍轉(zhuǎn)移”至SLN后淋巴結(jié)，雖經(jīng)連續(xù)切片仍未發(fā)現(xiàn)其SLN中有轉(zhuǎn)移病灶存在。在全組總共16例SLN陽(yáng)性病例中，11例（68.8%)SLN是唯一轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)（表2）。2.3將常規(guī)sln病理切開(kāi)段與連續(xù)片結(jié)果進(jìn)行比較表33乳腺癌sln的檢測(cè)前哨淋巴結(jié)是接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一個(gè)淋巴結(jié)，即原發(fā)癌侵犯的第一個(gè)淋巴結(jié)，通過(guò)乳腺SLN活檢可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)狀態(tài)。理論上，原發(fā)癌至腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為漸進(jìn)性，而罕見(jiàn)“跳躍轉(zhuǎn)移”，所以若SLN陰性，則其后的引流淋巴結(jié)也應(yīng)為陰性。目前檢測(cè)SLN的方法有兩種，一種是使用放射性元素標(biāo)記物，另一種是使用藍(lán)染料作為示蹤劑。文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌SLN檢出率在66.0%～98.0%之間。本組采用染料法（PatentBlueV）對(duì)52例乳腺癌患者進(jìn)行術(shù)中SLN定位活檢，檢出率為84.6%。研究結(jié)果表明腫瘤部位與SLN檢出率相關(guān)，腫瘤位于乳腺內(nèi)側(cè)象限時(shí)，SLN檢出率明顯降低，本組病例中腫瘤位于乳腺內(nèi)側(cè)象限者比例較高，占總病例數(shù)40.4%(21/52）。另外，若將染料法及放射性同位素法聯(lián)合應(yīng)用也可提高SLN的檢出率。本組52例中檢出SLN44例，其中42例SLN狀況與腋淋巴結(jié)的實(shí)際情況一致，符合率達(dá)95.5%(42/44）,且本組16例SLN陽(yáng)性病例中，11例（68.8%)SLN是唯一轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，表明SLN是腋窩最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，為以SLND代替ALND提供了一定的理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。除符合率之外，SLN的假陰性率也非常重要，是影響SLNB技術(shù)在臨床推廣應(yīng)用的重要因素，文獻(xiàn)報(bào)道在0～13%之間。本組SLN常規(guī)病理檢查13例為陽(yáng)性，常規(guī)病理檢查31例陰性SLN中，經(jīng)進(jìn)一步行連續(xù)切片檢查，3例發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶。對(duì)2例發(fā)生“跳躍轉(zhuǎn)移”的病例常規(guī)病理切片陰性SLN進(jìn)行連續(xù)切片，仍未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶存在。常規(guī)病理對(duì)SLN檢測(cè)的靈敏度和假陰性率分別為86.7%、13.3%，而連續(xù)切片分別為88.9%、11.1%，假陰性率與文獻(xiàn)報(bào)道相比屬偏高者，原因有二：一是本研究病例數(shù)較少；二是部分文獻(xiàn)計(jì)算假陰性率方法有誤，不是以腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性病例數(shù)而是以總病例數(shù)為分母。如何降低假陰性率是臨床亟待解決的問(wèn)題。本研究采用連續(xù)切片技術(shù)對(duì)常規(guī)病理切片陰性的31例SLN進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)3例（9.8%）存在微轉(zhuǎn)移灶，顯示連續(xù)切片可提高診斷準(zhǔn)確性，但二者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，估計(jì)與病例數(shù)較少有關(guān)。雖然連續(xù)切片檢查確能提高淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶的檢出率，但該項(xiàng)技術(shù)很難在臨床病理工作中推廣應(yīng)用，SLNB使其成為可能。文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌常規(guī)病理切片檢查陰性的腋淋巴結(jié)通過(guò)連續(xù)切片檢查微轉(zhuǎn)移的檢出率達(dá)20%～33%。本組資料中SLN陰性病例微轉(zhuǎn)移檢出率低，分析原因是病例數(shù)少或是在常規(guī)病理制片中已切除了少部分淋巴結(jié)。Kambiz等對(duì)52例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌常規(guī)病理切片陰性的“整個(gè)”SLN進(jìn)行間隔250μm的連續(xù)切片檢查，微轉(zhuǎn)移灶的檢出率為52.2%(24/46)。因此將連續(xù)切片、免疫組化、RT-PCR分析聯(lián)合應(yīng)用，可進(jìn)一步增加微轉(zhuǎn)移的檢出率。綜上所述，1）以乳腺癌SLN定位活檢技術(shù)預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)狀況是可行的；2）如對(duì)SLN進(jìn)行連續(xù)切片，可再檢出10%微轉(zhuǎn)移灶，能