血栓彈力圖TEG-課件

TEG?血栓彈力圖檢測原理

及臨床應用

----監(jiān)測凝血全貌，評估血栓及出血風險

檢驗科

白衛(wèi)君凝血理論之”瀑布”假說經(jīng)典理論：凝血因子控制值凝血過程，細胞僅僅提供一個含磷脂的表面，為促凝血復合物的形成提供平臺。經(jīng)典的凝血理論受到“細胞水平”凝血理論的挑戰(zhàn)。新型細胞學理論凝血理論啟動放大爆發(fā)KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389對原有級聯(lián)反應模式給予補充，闡述了血小板的關鍵作用新的細胞學基礎的凝血模式：啟動--放大--爆發(fā)血凝塊形成過程血凝塊形成過程，

血凝塊強度逐漸增強，是細胞和血漿成分相互作用的結(jié)果。如何監(jiān)視這一復雜系統(tǒng)的工作狀態(tài)呢？尤其當出凝血問題帶來各種麻煩的時候。。。出凝血相關困擾TEG?5000血栓彈力圖儀檢測原理

血樣凝結(jié)，血塊使杯子和蓋耦合在一起，金屬探針（懸垂絲）受到標本形成的切應力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動，金屬針在旋動過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，系統(tǒng)檢測電信號到的（凝血開始到纖維蛋白溶解過程）經(jīng)電腦軟件處理后，便形成TEG曲線。其對所有影響血塊形成速率、結(jié)構(gòu)、溶解的細胞和血漿成份之間的相互作用均很敏感。血栓彈力圖儀（Thrombelastography,TEG）血栓彈力圖能提供從凝血啟動—纖維蛋白形成—血小板聚集—纖維蛋白聯(lián)結(jié)—血塊形成—溶解的連續(xù)過程的全部信息。是一種可檢測凝血全貌的檢測系統(tǒng)。

反映凝血過程中除血管內(nèi)皮細胞和血管壁以外的所有出凝血因素。連續(xù)檢測凝血全貌Time(min)║║Time時間時間TEG描記圖及凝血過程凝血啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復TEG更真實體現(xiàn)凝血全貌全血檢測，綜合凝血過程中各種因素對凝血的貢獻。血凝塊形成速率血凝塊強度凝塊的穩(wěn)定性

凝血狀態(tài)檢測整個凝血過程檢測:?血凝塊強度/時間TEG更真實體現(xiàn)凝血全貌PT/INRAPTT出血時間DD、FDPPLT計數(shù)

凝血全貌傳統(tǒng)凝血檢測難以評估凝血全貌，僅僅反映凝血過程的一些片段信息。啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復參數(shù)意義R凝血時間反映凝血因子活性K凝血形成時間反映纖維蛋白原功能α-Angle彈力圖最大切角MA最大振幅反映血小板功能LY30血塊溶解速率參數(shù)反映纖溶活性EPL血塊溶解速率預測值TEG描計圖各階段參數(shù)TEG參數(shù)分析R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)凝血狀況凝血成分低凝高凝-R延長(min)R縮短(min)

K延長(min)a變小(deg)K縮短(min)-a增大(deg)

MA降低-MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強度減弱纖維蛋白溶解血塊速率纖維蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解凝血時間（R值）：從加入血標本至檢測到第一塊纖維蛋白凝塊所需的時間(描計圖振幅達2mm)。反映參加凝血過程的所有凝血因子的活性。R參考范圍：5-10minR值延長：凝血因子缺乏/功能減弱、抗凝治療，低凝R值縮短：凝血因子功能增強，高凝TEG參數(shù)：R(凝血時間)反映凝血因子功能K值（1-3min）從R時間終點到振幅達20mm所需的時間(min)，反映纖維蛋白和PLT在血凝塊開始形成時的相互作用，及血凝塊形成的速率TEG參數(shù)：K值和α角Α-angle（53-72）最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，反映凝塊形成的速率。重度低凝時，K值無法確認，使用α更有價值。反映纖維蛋白原功能MA（最大血塊強度：50-70mm）反映纖維蛋白-PLT血凝塊的最大強度。主要受纖維蛋白和PLT兩個因素影響。其中PLT：80%，纖維蛋白：20%，PLT質(zhì)或量的異常明顯影響MA值。MA↓：PLT功能弱，易出血。PLT減低

或凝血因子減低時出現(xiàn)。MA↑：PLT功能強，易形成血栓TEG參數(shù)：MA（最大振幅）反映血小板功能TEG參數(shù)：LY30、EPL纖溶指標——反映血塊穩(wěn)定性LY30：血塊溶解速率參數(shù)MA后30min的振幅衰減率，反映血塊的溶解。參考范圍：LY30<7.5%EPL：血塊溶解速率預測值MA后30min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比（%）作用同LY30。參考范圍：0-15%TEG參數(shù)分析R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)凝血狀況凝血成分低凝高凝-R延長(min)R縮短(min)

K延長(min)a變小(deg)K縮短(min)-a增大(deg)

MA降低-MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強度減弱纖維蛋白溶解血塊速率纖維蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解TEG圖形瘦長短胖病人術(shù)后出血，可能原因？圖例分析1：正常TEG如病人出血，建議：

排除肝素影響后，輸入FFP。圖例分析2：凝血因子功能減低如病人出血，建議：輸入冷沉淀或FFP圖例分析3：纖維蛋白原功能減低如病人出血，建議：輸入血小板圖例分析4：PLT功能減低正常凝血、異常纖溶，建議：抗纖溶處理，如6-氨基乙酸圖例分析5：原發(fā)性纖溶亢進異常凝血，正常纖溶，建議：抗凝處理（如肝素）圖例分析6：繼發(fā)性纖溶亢進醫(yī)囑選擇檢測目的標本檢測杯血栓彈力圖組合1（普通檢測）1.評估凝血功能，判斷凝血狀態(tài)2.指導成分輸血3.早期診斷DIC4.判定促凝或抗凝藥物療效5.血栓風險評估，預防手術(shù)后血栓藍帽管（枸櫞酸）1管血栓彈力圖組合2（肝素酶對比檢測）1.評估肝素、低分子肝素療效2.評估魚精蛋白中和肝素后的效果3.判斷肝素抵抗（可監(jiān)測0.005-0.05U/ml普通肝素）藍帽管（枸櫞酸）1管肝素酶可中和血液中6U/ml肝素血栓彈力圖組合5（血小板圖）1.測定抗血小板藥物的療效2.服抗PLT藥后出血原因判斷3.服藥者手術(shù)時機選擇4.評估纖維蛋白原活性藍帽管（枸櫞酸）1管綠帽管（肝素）1管開展項目普通TEG檢測—評估缺血風險MA值判斷血小板功能R值判斷凝血因子功能普通TEG檢測—識別術(shù)后血栓高危患者AnesthAnalg2005;100:1576–83.TEG檢測的MA值與術(shù)后血栓并發(fā)癥密切相關血栓事件發(fā)生率240例進行外科手術(shù)的患者，術(shù)后2h內(nèi)進行TEG檢測；TEG檢測發(fā)現(xiàn)MA>68mm的患者與MA68≤mm的患者術(shù)后血栓并發(fā)癥（包括DVT，PE，MI和腦血管事件）的發(fā)生率存在顯著差異（8/95=8.4%vs.

2/145=1.4%）P=0.0157多因素分析MA>68mm會增加術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生風險（OR:1.16）常規(guī)實驗室檢查診斷DIC的敏感性較高，但特異性低[17]TEG能夠快速反映凝血全貌、血小板功能及是否存在纖溶亢進，因此能夠協(xié)助診斷DIC。[18]TEG能夠?qū)IC進行分期，協(xié)助治療。17.TaylorFBJr,TohCH,HootsWK,WadaH,LeviM.Towardsdefinition,clinicalandlaboratorycriteria,andascoringsystemfordisseminatedintravascularcoagulation.ThrombHaemost.2001;86(5):1327-1330.18.NatesJL,AravindanN,Hirsch-GinsbergC,etal.Criticallyillcancerpatientsarenotconsistentlyhypercoagulableaftercraniotomy.NeurocritCare.2007;7(3):211-216.TEG協(xié)助診斷DICTEG圖形---DIC各階段62歲女性，左側(cè)額葉腦瘤?；颊咝g(shù)前行腫瘤栓塞術(shù)，隨后立即開顱切除腫瘤。術(shù)

中并發(fā)凝血功能障礙導致大量失血。給予10URBC,4UFFP,20UPLT，factorVII，

出血未能控制。行普通TEG檢測。案例分析Neurosurgery68:E1165–E1169,201131給予5g6-氨基乙酸（Amicar）和10袋冷沉淀，出血顯著減少。案例分析術(shù)后一年，病人完全康復，沒有局灶性神經(jīng)功能缺損。Neurosurgery68:E1165–E1169,2011圍手術(shù)期----凝血監(jiān)測，判斷出血原因病例分析患者，男，79歲，擬行左全髖關節(jié)置換術(shù)；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術(shù)前血紅蛋白11g·dL-1給予2個單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天；術(shù)前檢測：PT，APTT，INR，D-二聚體均正常肝功能正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81圍手術(shù)期----凝血監(jiān)測，判斷出血原因術(shù)前檢測TEG：顯示凝血狀態(tài)正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81術(shù)中，TEG顯示低凝后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測，除D-二聚體外，其它凝血指標無異常。給予抗纖溶治療（氨基己酸5g）圍手術(shù)期----凝血監(jiān)測，判斷出血原因術(shù)后30min監(jiān)測TEG：提示纖溶亢進圍手術(shù)期----凝血監(jiān)測，判斷出血原因3h后監(jiān)測TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復正常5h后，TEG恢復正常全面評估患者凝血狀態(tài)外科系統(tǒng)、骨科、婦產(chǎn)科、介入手術(shù)等圍術(shù)期內(nèi)科系統(tǒng)評價血栓、出血風險危急重癥凝血檢測，如DIC普通TEG應用肝素酶對比檢測

---可明確患者體內(nèi)肝素殘留/過量綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時間KH<K

提示血樣本中有肝素存在R-R’R>10min，且R-R’>2min，提示患者體內(nèi)有明顯肝素殘留判斷出血原因是否與肝素殘留有關（介入手術(shù)、透析、體外循環(huán)術(shù)后、置管）案例分析--手術(shù)切口出血患者，女性，65歲診斷：腹腔腫物待查手術(shù)：腹腔腫物（肝癌）切除術(shù)后2天。臨床癥狀：手術(shù)切口處出血TEG檢測結(jié)論：肝素殘留擬行治療：魚精蛋白中和案例1綠色：普通杯檢測黑色：肝素酶杯案例分析--手術(shù)切口出血臨床癥狀：手術(shù)切口處持續(xù)性出血TEG檢測結(jié)論：肝素殘留或凝血因子缺乏擬行檢測：TEG肝素酶杯檢測患者，男性，37歲診斷：粘液瘤手術(shù)：粘液瘤術(shù)后4天案例2TEG檢測結(jié)論：凝血因子缺乏輸血治療建議：輸注新鮮冰凍血漿案例2案例分析--手術(shù)切口出血病例分析—不明原因出血連續(xù)給予20mg魚精蛋白中和治療，氣管插管處只有少量出血。后再行TEG檢測。檢測結(jié)果：凝血功能正常血小板圖檢測49抗血小板治療反應多樣性國際國內(nèi)對于血小板功能檢測發(fā)布了專家共識/建議：JACC2013年國際專家共識2014年中華醫(yī)學會心血管病學分會中國專家建議血小板功能檢測推薦適用人群JACC國際專家共識2013年中華醫(yī)學會心血管病學分會中國專家建議2014年推薦：大量證據(jù)支持對于PCI的患者，可以將血小板功能檢測作為潛在的預后指標，推薦進行血小板功能檢測MADONNA研究：基于血小板功能檢測的個體化抗血小板治療，可以降低患者缺血事件的發(fā)生；而不增加患者的出血風險推薦：ACS且接受PCI治療的患者，建議行血小板功能檢測以指導個體化抗血小板治療，尤其是以下高危患者PCI后：常規(guī)劑量氯吡格雷治療時發(fā)生了支架血栓或血栓事件如心肌梗死臨床和介入手術(shù)結(jié)果預測血栓風險明顯增高（如肥胖、糖尿病、腎功