臨床醫(yī)學(xué)概要5.6體格檢查

第三節(jié)體格檢查（掌握）

二、頭部檢查三、頸部檢查四、胸部檢查五、腹部檢查六、生殖器、肛門和直腸檢查七、脊柱與四肢檢查八、神經(jīng)系統(tǒng)檢查黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群二、頭部檢查1.頭發(fā)和頭皮2.頭顱：大小、外形、壓痛3.頭部運(yùn)動(dòng)4.眼、耳、鼻、口

1.頭顱（大小及外形）頭圍小顱尖顱（塔顱）：先天性疾患尖顱并指趾畸形。方顱：小兒佝僂病。巨顱：腦積水。落日現(xiàn)象。長(zhǎng)顱：肢端肥大癥。變形顱：變形性骨炎。2.眼檢查內(nèi)容包括：眉毛、眼瞼、結(jié)膜、眼球、鞏膜、角膜、瞳孔。

1）眉毛。有無稀疏、脫落

2）眼瞼（下垂、閉合障礙、內(nèi)翻、倒睫、水腫）。

3）結(jié)膜：翻轉(zhuǎn)眼瞼，觀察瞼結(jié)膜，穹窿結(jié)膜與球結(jié)膜（充血、水腫、顆粒、濾泡、蒼白、出血點(diǎn)）。翻轉(zhuǎn)要領(lǐng)？

4）鞏膜（黃染）。

5）角膜（透明度、云翳、白斑、潰瘍、老年環(huán)、KayerserFleischer氏環(huán)）。

檢查者用食指和中指捏住被檢查者的上眼瞼中部的邊緣，囑其向下看，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后食指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，即可將眼瞼翻開。上瞼結(jié)膜檢查

下瞼結(jié)膜檢查

瞼結(jié)膜蒼白

鞏膜黃染眼6）眼球（運(yùn)動(dòng)、突出、甲亢眼征、震顫、指壓法測(cè)眼壓）。眼球運(yùn)動(dòng)的檢查：眼前約30~40cm處，勿轉(zhuǎn)動(dòng)頭。手指按水平向外→外上→外下→水平向內(nèi)→內(nèi)上→內(nèi)下，共6個(gè)方向。檢查每個(gè)方向時(shí)，都要從中位開始。6條眼外肌功能。3N甲亢眼征：①雙眼球突出；②Stellwag征（瞬目減少）；③Graefe征（眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂）；④Mobius征（集合運(yùn)動(dòng)減弱）；⑤Joffroy征（上視時(shí)無額紋）眼7）瞳孔形狀、大?。赫3-4mm，等大正園。雙側(cè)瞳孔不等大?。猴B內(nèi)病變。伴對(duì)光反射消失中腦損害。對(duì)光反射：直接和間接。瞳孔功能活動(dòng)。反射消失昏迷。伴散大死亡。集合反射：1mm5-10cm，雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小。3.耳1.外耳：耳廓、外耳道（紅腫、溢液、流膿）。顱底骨折2.中耳：膽脂瘤3.乳突（壓痛）腦膿腫、腦膜炎4.聽力4.鼻1）.鼻外形：酒渣鼻、鞍鼻、蛙狀鼻，SLE2）.鼻翼扇動(dòng)3）.鼻中隔—偏曲4）.鼻出血5）.鼻腔黏膜：充血、水腫、糜爛6）.鼻分泌物：無色、黃色7）.鼻竇：上頜竇、額竇、篩竇、（壓痛）碟竇鼻腔檢查

額竇檢查

篩竇檢查

上頜竇檢查

5.口腔1）.口唇：顏色紅潤(rùn)光澤。水皰、口角糜爛、水腫等2）.黏膜：光潔粉紅。①藍(lán)黑色素沉著②出血點(diǎn)③麻疹黏膜斑（Koplik斑）：麻疹早期特征。④黏膜潰瘍（復(fù)發(fā)性口瘡）④鵝口瘡（白色念珠菌，小兒、老人；廣譜抗生素和抗癌藥）口3）.牙齒：①齲齒、殘根、缺齒、義齒。②表示方法：③臨床意義：黃褐斑釉齒；先天梅毒；肢端肥大癥。4）.牙齦：藍(lán)灰色鉛線5）.舌：地圖舌、草莓舌、牛肉舌、鏡面舌、毛舌口6）.咽部及扁桃體①急性咽炎②慢性咽炎③假膜區(qū)別：扁桃體炎和白喉④扁桃體：腫大分度：7）.喉：8).口腔氣味：扁桃體腫大分度

扁桃體Ⅲ度大

口9).腮腺：①位置：耳屏、下頜角、顴弓三角內(nèi)。②腮腺管：顴弓下1.5cm處，橫過爵肌表面，開口上頜第二磨牙對(duì)面的頰黏膜上。③腮腺腫大原因：急性流行性腮腺炎急性化膿性腮腺炎腮腺腫瘤急性化膿性腮腺炎

三、頸部檢查1.外形與運(yùn)動(dòng)2.頸部血管（動(dòng)脈、靜脈）3.甲狀腺（大?。?.氣管（位置、移位）

【頸部檢查】

一、頸部外形與運(yùn)動(dòng)

1.頸部外形正常人頸部直立，兩側(cè)對(duì)稱，男性甲狀軟骨較突出，女性平坦不顯著，轉(zhuǎn)頭時(shí)可見胸鎖乳突肌突起。正常人在靜坐時(shí)頸部血管不顯露。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，頸部每側(cè)又可分為頸前三角和頸后三角。

2、頸部姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)

1）頭不能抬起，見于嚴(yán)重消耗性疾病的晚期、重癥肌無力等。2）頭部向一側(cè)偏斜稱為斜頸（torticollis），見于頸肌外傷、瘢痕收縮、先天性頸肌攣縮和斜頸。3）頸部運(yùn)動(dòng)受限并伴有疼痛，可見于軟組織炎癥、頸肌扭傷等。4）頸部強(qiáng)直為腦膜受刺激的特征，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。28頸部血管檢查（一）頸靜脈

1.正常：立位或坐位頸靜脈不顯露，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)

2.頸靜脈怒張：30-45°的半臥時(shí)靜脈充盈度超過正常水平，見于右心衰、心包積液、縮窄性心包炎，上腔靜脈阻塞綜合征

3.頸靜脈搏動(dòng)：見于三尖瓣關(guān)閉不全頸靜脈怒張30頸部血管檢查（二）頸動(dòng)脈搏動(dòng)：

1.正常：正常安靜時(shí)不明顯

2.搏動(dòng)增強(qiáng)：主動(dòng)脈關(guān)閉不全，高血壓，甲亢，嚴(yán)重貧血313.甲狀腺（一）正常甲狀腺：看不到也摸不到（二）檢查內(nèi)容

1.視診：大小、對(duì)稱性

2.觸診：大小，質(zhì)地，表面，形態(tài)，壓痛，震顫腫大程度:I度：能觸不能見

II度：能觸又能見，在胸鎖乳突肌以內(nèi)

III度：超過胸鎖乳突肌外緣

3.聽診：血管雜音，見于甲亢觸診方法333.甲狀腺（三）甲狀腺腫大的意義：

1.甲亢

2.單純性甲狀腺腫

3.甲狀腺癌

4.慢性淋巴性甲狀腺炎

5.甲狀旁腺腺癌354.氣管1.正常：居中2.檢查方法：3.氣管移位：（推）偏向健側(cè):見于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤，單側(cè)甲狀腺腫大（拉）偏向患側(cè)：見于肺不張、肺硬化、胸膜粘連四、胸部檢查（一）胸壁、胸廓和乳房（二）肺和胸膜（三）心臟檢查常用體表標(biāo)志（一）劃線標(biāo)志前正中線、后正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋后線、腋中線、肩胛線。（二）骨骼標(biāo)志胸骨角、腹上角、劍突、肋骨、肋間隙、肩胛骨、肩胛下角、第7頸椎棘突、肋脊角1.前正中線3.胸骨旁線4.鎖骨中線2.胸骨線1243胸骨角（一）、胸壁、胸廓與乳房

（一）胸壁—皮膚、皮下脂肪、淋巴結(jié)、胸背肌肉有無靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁疼痛、肋間隙（二）胸廓

1．正常胸廓對(duì)稱，前后徑:橫徑＝1:1.5。

2．異常胸廓胸壁檢查胸壁靜脈曲張上腔或下腔靜脈回流受阻導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)建立所引起

通過檢查血流方向來判定胸壁靜脈曲張——血流方向檢查血流方向自上而下

—上腔靜脈回流受阻

血流方向自下而上

—下腔靜脈回流受阻

胸壁檢查(二)皮下氣腫——握雪感及捻發(fā)感(音)胸骨壓痛叩擊痛——血液病(白血病)局部膨隆—肋骨骨折胸壁腫瘤

嬰幼兒心臟增大(1)扁平胸

(2)桶狀胸

(3)佝僂病胸

(4)一側(cè)變形一側(cè)膨?。盒胤e液、氣胸、肺氣腫一側(cè)下陷：肺不張、肺纖維化、胸膜增厚、粘連

(5)胸廓局部隆起：心包積液、主動(dòng)脈瘤、腫瘤

(6)脊柱畸形脊柱畸形

3.乳房檢查左側(cè)3、乳房檢查正常兒童及男子乳房不發(fā)育，一般不明顯，乳頭多位于鎖骨中線第4肋間，在女性乳房青春期逐漸發(fā)育、增大，呈半球形，乳頭也逐漸拉長(zhǎng)成圓柱形。檢查乳房時(shí)應(yīng)按正確的順序，充分暴露，并光線充足。病人采取坐位或仰臥位，分視診和觸診兩步進(jìn)行。（一）視診

1、對(duì)稱與否：

2、皮膚情況：（1）發(fā)紅:炎癥或癌性淋巴管炎。（2）潰瘍:乳腺癌及胸壁結(jié)核。（3）呈“桔皮”或“豬皮”樣稱為桔皮征:乳腺癌的特殊體征。

3、乳頭：（1）乳頭回縮：近期發(fā)現(xiàn)則極有可能為癌變。（2）乳頭出現(xiàn)分泌物：常提示乳腺導(dǎo)管病變。（二）觸診檢查先由健側(cè)開始，后檢查患側(cè)。具體方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，用旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)觸診法，每側(cè)均由外上象限開始，左側(cè)按順時(shí)針方向，右側(cè)按逆時(shí)針方向注意有無紅腫熱痛及包塊，乳頭有無硬結(jié)，彈性變化及分泌物等。

乳房檢查—視診正常乳房對(duì)稱半球形不對(duì)稱增大—炎癥腫瘤縮小—發(fā)育不良皮膚改變發(fā)紅—炎癥桔皮樣水腫—癌腫乳頭異?；乜s——發(fā)育異常腫瘤分泌物—乳腺導(dǎo)管病變?nèi)榉繖z查—觸診方法檢查手法用指腹或手掌尺側(cè)輕輕平壓在乳房上滑動(dòng)觸摸檢查順序先健側(cè)后患側(cè)外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上乳房檢查—觸診異常改變包塊部位（鐘點(diǎn)方位與乳頭距離）大?。ㄩL(zhǎng)寬厚）邊緣硬度壓痛活動(dòng)度（與皮膚胸壁有無粘連）淋巴結(jié)增大腋窩鎖骨上窩乳房檢查—異常改變的臨床意義常見病變

急性乳腺炎乳腺囊性增生(纖維囊性乳腺病)

乳腺腫瘤(乳腺纖維瘤乳腺癌)

男性乳房增生

（二）肺、胸膜檢查

1.肺部視診2.肺部觸診3.肺部叩診4.肺部聽診1.肺部視診——呼吸運(yùn)動(dòng)

正常人∶胸、腹式呼吸（男、兒童—腹式呼吸為主）

（女性：胸式呼吸為主）單側(cè)——大葉性肺炎(肺實(shí)變)

肺不張減弱或消失大量氣胸大量腔積液雙側(cè)——阻塞性肺氣腫單側(cè)——一側(cè)有病對(duì)側(cè)代償增強(qiáng)雙側(cè)——呼吸中樞興奮性增高

(如發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)及代謝性酸中毒)

肺部視診——呼吸頻率與節(jié)律呼吸頻率（正常12-18次/分）

超過24次/分——呼吸過速小于12次/分——呼吸過緩呼吸深度與節(jié)律（正常節(jié)律齊深度適中）淺快深長(zhǎng)節(jié)律不齊嘆氣樣2.肺部觸診——胸廓擴(kuò)張度1.胸廓呼吸動(dòng)度

正常人兩側(cè)對(duì)稱一側(cè)胸廓擴(kuò)張度受限見于胸膜疾病

——大量胸腔積液大量氣胸胸膜增厚肺不張肺實(shí)變2.肺部觸診—語(yǔ)音震顫?rùn)C(jī)制聲波→氣道→肺泡→胸膜腔→胸壁振動(dòng)→手掌檢查方法自上而下由前至后交替對(duì)比影響因素喉音大小氣道通暢傳導(dǎo)介質(zhì)傳導(dǎo)距離病理性語(yǔ)顫增強(qiáng)—肺實(shí)變肺空洞減弱或消失—阻塞性肺不張肺氣腫

胸腔積液氣胸皮下氣腫肺部觸診——胸膜摩擦感特點(diǎn)隨呼吸感覺到的振動(dòng)感如皮革相互摩擦胸廓下前側(cè)部位易觸及臨床意義提示急性纖維素性胸膜炎3.肺部叩診—方法與內(nèi)容叩診方法間接叩診法（指指叩診法）也可先用直間接叩診法大致估計(jì)，以后再用間接叩診法叩診順序自上而下先前胸再側(cè)胸（沿肋間叩）后背部（水平叩）由外向里兩側(cè)對(duì)比叩診內(nèi)容聽叩診音叩出肺界：肺上界、肺前界、肺下界及肺下界移動(dòng)度肺部叩診—肺部叩診音

正常人

∶

肺部呈清音與鄰近臟器重疊呈濁音(相對(duì))

下>上左>右前胸>后背

影響因素∶叩診音強(qiáng)弱的變化受肺內(nèi)含氣量和胸壁厚度的影響異常情況∶過清音鼓音濁音實(shí)音

清音（Resonance）：Lung實(shí)音（Flat）:MusclesandBones濁音（Dull）:overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:overStomach

正常叩診音分布-前胸清音（Resonance）:Lung實(shí)音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩診音分布-背部肺部叩診—病理性叩診音過清音肺含氣量增多—肺氣腫鼓音肺含氣量增多—

肺空洞胸膜腔有氣體—?dú)庑貪嵋艏皩?shí)音肺含氣量減少—肺實(shí)變肺腫瘤肺不張胸膜胸壁增厚—胸腔積液胸膜肥厚肺部叩診—叩肺界肺上界(肺尖寬度Kronig峽)

正常值∶寬4-6cm

臨床意義∶增寬—肺氣腫縮小—肺結(jié)核肺腫瘤肺前界(心臟絕對(duì)濁音界)

正常值∶右側(cè)—胸骨線左側(cè)—胸骨旁線(4～6肋間)

臨床意義∶增寬—心臟大縮小—肺氣腫

肺部叩診—叩肺界肺下界正常值∶鎖骨中線第6肋間腋中線第8肋間肩胛線第10肋間臨床意義∶上移—肺不張肺纖維化大量腹水下移—肺氣腫腹腔內(nèi)臟下垂(胸腔積液及氣胸叩不出)肺下界移動(dòng)度正常值∶移動(dòng)范圍6～8cm臨床意義∶減弱（<4cm）單側(cè)——肺不張胸膜粘連雙側(cè)——肺氣腫肺纖維化呼吸音異常呼吸音啰音語(yǔ)音共振

胸膜摩擦音

4.聽診內(nèi)容:附加音

支氣管呼吸音

肺泡呼吸音

支氣管肺泡呼吸音（1）正常呼吸音正常呼吸音的特點(diǎn)支氣管呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：由口鼻吸入或呼出的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流而產(chǎn)生的聲音。特點(diǎn)：聲音似將舌抬高張口呼氣時(shí)發(fā)出的“哈”音。呼氣音音調(diào)高、音響強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。聽診部位：正常人在喉部，胸骨上窩，背部S6、S7及T1、T2附近。正常呼吸音的特點(diǎn)肺泡呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：吸氣時(shí)，氣體經(jīng)過支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)變?yōu)樗沙?，肺泡彈性變化和氣流產(chǎn)生的振動(dòng)形成的。特點(diǎn)：聲音似上齒咬下唇向內(nèi)吸氣時(shí)發(fā)出的“呋”音。吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)。呼氣時(shí)音調(diào)較低，音響較弱，時(shí)相較短。聽診部位：分布于除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)域以外的大部分肺組織。正常呼吸音的特點(diǎn)支氣管肺泡呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：為支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合音。故又成為混合呼吸音。特點(diǎn)：吸氣音似肺泡呼吸音的吸氣音但音略強(qiáng)調(diào)略高，呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音但音略弱調(diào)略低。吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間大致相等。聽診部位：正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛間區(qū)T3、T4水平及肺尖部。

支氣管呼吸音：氣管處支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處前胸正常呼吸音的分布異常肺泡呼吸音（減弱或消失、增強(qiáng)、呼氣延長(zhǎng)、斷續(xù)性呼吸音、粗糙性呼吸音）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）

異常支氣管肺泡呼吸音（原肺泡呼吸音的部位出現(xiàn)支氣管呼吸音。）見于肺實(shí)變、壓迫性肺不張、肺內(nèi)大空腔（2）異常呼吸音1）定義:呼吸音以外的附加音2）分類:干啰音(Rhonchi)濕啰音(Crackles,Rale)

3.啰音751)干啰音：（rhonchi）

1.產(chǎn)生機(jī)理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。

2.特點(diǎn)：音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，于呼氣時(shí)明顯，部位不恒定，性質(zhì)易變。

3.分類：高調(diào)干啰音(哨笛音)、低調(diào)干啰音（鼾音）；

4.意義：雙側(cè)－支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘單側(cè)－支氣管結(jié)核或腫瘤76（3）.啰音（rale）2)濕啰音（moistrale）

1.產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。

2.特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失。

3.分類：粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音；

4.意義：見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞等。（三）、心臟檢查

1.視診---心前區(qū)外形、心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度頻率節(jié)律，其他部位搏動(dòng)。2.觸診—心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感3.叩診—心界大小4.聽診—心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音視診

心前區(qū)外形正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱,無異常隆起及凹陷。異常：①

隆起：先天性心臟病后天性心臟?、陲枬M：大量心包積液

心尖搏動(dòng)：概念：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm。2.觸診心臟觸診方法：檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)

(小魚際)或示指、中指觸診。查震顫常用手掌尺側(cè)，查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹。心臟觸診內(nèi)容：

1）心尖搏動(dòng)：觸診較視診更準(zhǔn)確方法、部位：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1.0cm處抬舉性心尖搏動(dòng)（左室肥大的可靠體征）

2）、震顫：

概念：震顫是指用手觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱貓喘。產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致。震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。有震顫，肯定有雜音。3）心包摩擦音-----心包炎癥時(shí)臟層壁層摩擦產(chǎn)生的聲音。

3.叩診檢查目的：判斷心臟大小及形態(tài)

叩診方法

醫(yī)生相對(duì)而坐（或站其右側(cè)），采用間接叩診法。臥位時(shí)，板指與肋間平行；坐位時(shí)，與心緣平行。叩診力度適當(dāng)，用力均勻。叩診順序?yàn)橄茸蠛笥?，由外向?nèi)，自上而下。4.心臟聽診心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3.主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。4.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。21345

聽診順序：

心尖部

肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。聽診內(nèi)容心率60~100次/分心律

規(guī)則心音額外心音雜音

心音以外的夾雜聲音。心包摩擦音891）心率

每分鐘心跳的次數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min，

3歲以下兒童多在100次／min以上。

心動(dòng)過速：成人心率超過100次／min，嬰幼兒心率超過150次／min，

心動(dòng)過緩：心率低于60次／min902）心律

指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，青年和兒童心律稍有不齊，吸氣時(shí)心率增快．呼氣時(shí)心率減慢，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診能發(fā)現(xiàn)的心律失常的是過早博動(dòng)和心房顫動(dòng)。

房顫聽診持點(diǎn)：①心律絕對(duì)不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等；②脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀細(xì)或短絀脈。（3）心音聽診

第一、二心音機(jī)制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第二心音由主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。額外心音

舒張期額外心音：舒張期奔馬律：概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4

與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率＞100次／min時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲故稱奔馬律。病理性第三心音。種類：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚期中期三種。

（4）．心臟雜音概念：是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異的聲音.產(chǎn)生機(jī)制：各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng)血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音.表現(xiàn)：收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音（5）．心包摩擦音

聽診特點(diǎn):

1）在整個(gè)心前區(qū)均可聽到，但以胸骨左緣

3、4肋間最響

2）性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣，

3）與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮—

心室收縮—心室舒張均出現(xiàn)摩擦音。

4）與胸膜摩擦音的區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在。臨床意義:常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性)也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。96五、腹部檢查

一、視診二、觸診三、叩診四：聽診97體表分區(qū)：四分法、九分法981.視診㈠、注意事項(xiàng)：1、室內(nèi)溫曖，光線宜充足而柔和。2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹。3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。㈡、視診內(nèi)容1、腹部外形正常：對(duì)稱、平坦，可表現(xiàn)為低平、飽滿。異常：膨隆、凹陷2呼吸運(yùn)動(dòng)3腹部靜脈曲張4.搏動(dòng)、胃腸型、蠕動(dòng)波、疝、皮疹、腹紋。99蛙腹①全腹膨?。嚎梢娪诟骨环e液，胃腸積氣，腹腔內(nèi)巨大包塊，氣腹，妊娠，肥胖等。1002.觸診觸診內(nèi)容1）、緊張度正常時(shí)柔軟。增加：因腹膜受刺激而痙攣。板狀腹：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。揉面感：腹壁柔軟而具抵抗力，不易壓陷，見于結(jié)核性腹膜炎，癌性腹膜炎。局部腹肌緊張：急性膽囊炎，急性闌尾炎。減低或消失：見于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌癱瘓等。101觸診2）、壓痛及反跳痛（腹部常見部位的壓痛點(diǎn)）。3、臟器觸診⑴：肝臟觸診方法：雙手觸診法正常時(shí)肋下〈1cm，劍突下〈3cm，質(zhì)軟，表面光滑，無壓痛。注意：大小，質(zhì)地，表面狀態(tài)和邊緣，壓痛，博動(dòng)等情況。102肝臟觸診103脾臟觸診及大小測(cè)量104觸診⑶：膽囊觸診：方法：?jiǎn)问只杏|診法或鉤指觸診法腫大時(shí)見于急性膽囊炎，壺腹周圍癌，膽囊結(jié)石，膽囊癌。

Murphy征檢查方法。⑷：腎臟觸診：方法：雙手觸診法正常腎一般不能觸及，有時(shí)可觸及右腎下極，腎腫大見于腎積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎。（5）：輸尿管點(diǎn)壓痛105Murphy征檢查106輸尿管壓痛點(diǎn)107觸診4）、腹部包塊：注意：形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛，博動(dòng)，移動(dòng)度與鄰近的關(guān)系。正常腹部可觸及的包塊有：①：腹直肌肌腹和腱劃