12例肝衰竭患者行無肝素血漿置換治療的護(hù)理

12例肝衰竭患者行無肝素血漿置換治療的護(hù)理

肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損傷，死亡率很高。目前，沒有具體的治療方法，提高患者的生存率是肝臟疾病研究的熱點(diǎn)之一。血漿置換是治療肝衰竭有效的方法之一,其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力,通過一個體外的機(jī)械、理化和生物裝置,清除各種有害物質(zhì),補(bǔ)充必需物質(zhì),改善內(nèi)環(huán)境,為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。常規(guī)血漿置換治療時需用抗凝劑。有文獻(xiàn)報道,無論普通肝素還是低分子肝素均可引起血小板減少,而肝衰竭患者往往存在凝血功能障礙,因凝血酶原時間(PT)延長不能常規(guī)使用抗凝劑。為此,我院肝衰竭中心于2013年4~7月在無抗凝條件下應(yīng)用血漿置換治療肝衰竭患者12例,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1肝心力衰竭患者臨床療效見表1本組12例患者,共行無肝素血漿置換治療17例次。其中,男8例,女4例;年齡20~62歲。肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診療指南》,且治療前凝血酶原活動度(PTA)均<30%。本組急性肝衰竭2例,亞急性肝衰竭7例,慢性肝衰竭3例;早期6例,中期4例,晚期2例;按病因分類:乙型肝炎9例,丙型肝炎2例,藥物性肝炎1例。1.2無激素的血漿置換治療所有患者均使用MultiFiltrate血液凈化儀(德國費(fèi)森尤斯公司),血漿成分分離器EC-40W(日本旭化成公司)。體外循環(huán)通路選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管5例,股靜脈置管2例,動-靜脈穿刺5例。治療前用生理鹽水1000ml加入40mg肝素預(yù)沖血管路及濾器,浸泡20min后用生理鹽水2000ml將肝素鹽水沖凈。每次血漿置換量約2000~2400ml,血流量90~150ml/min,血漿分離速度25~30ml/min,治療時間80~100min。全程應(yīng)用心電監(jiān)護(hù),雙鼻塞式吸氧,2~3L/min。治療前予10%葡萄糖酸鈣20ml加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈輸入,注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉10~20mg靜脈注射。12例患者共行無肝素血漿置換治療17次。治療時密切監(jiān)測各項(xiàng)壓力的變化情況及肉眼觀察濾器的外觀變化,必要時阻斷動脈血流,用生理鹽水100~150ml沖洗血管路及濾器。治療后4h復(fù)查肝功能和凝血指標(biāo),觀察并比較患者治療前后的癥狀、肝功能與凝血指標(biāo)變化。1.3般資料及人格特點(diǎn)見表1本組治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、直接膽紅素(DBil)、總膽紅素(TBil)顯著下降。8例患者治療2周后,一般情況較前明顯好轉(zhuǎn),腹脹、乏力減輕或消失,精神、食欲均有一定程度的改善,鞏膜及全身皮膚黃染情況明顯減輕或消失,凝血酶原活動度(PTA)明顯改善,后續(xù)血漿置換治均使用小劑量低分子肝素鈉(500~1000U);1例患者成功過渡至行肝移植術(shù);3例患者無效。所有患者治療后均未出現(xiàn)穿刺針、導(dǎo)管滲血以及血漿置換相關(guān)出血等并發(fā)癥。2護(hù)理2.1穿刺置管方法治療前評估患者,本組5例主動配合意識強(qiáng)、動脈搏動明顯且靜脈血管充盈的患者,選擇直接穿刺法。穿刺動脈選橈動脈、足背動脈,盡量選擇在同側(cè)肢體穿刺。穿刺成功后,針尖采用蝶形固定法,防止穿刺針滑出,并予約束帶約束患者穿刺肢體。術(shù)后協(xié)助患者加壓壓迫動、靜脈穿刺處30~40min,如有滲血則延長壓迫時間。本組7例配合意識差、動脈搏動弱或靜脈血管細(xì)的患者選擇深靜脈置管法,其中5例行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù),2例行股靜脈置管術(shù)。置管前詳細(xì)給患者講解置管的注意事項(xiàng),減輕患者的焦慮,術(shù)后向患者詳細(xì)講解導(dǎo)管自我護(hù)理知識。根據(jù)患者凝血情況,遵醫(yī)囑進(jìn)行更換敷料,用肝素鹽水封管。觀察導(dǎo)管穿刺部位有無滲血、紅、腫、熱、痛現(xiàn)象,如有滲血立即更換敷料。2.2無抗凝技術(shù)的管理2.2.1鹽水沖洗法本組治療前均采用生理鹽水1000ml加入40mg肝素預(yù)沖血管路及濾器,浸泡20min后用生理鹽水2000ml將肝素鹽水沖凈。根據(jù)壓力變化確定是否采用生理鹽水沖洗。本組3例次治療中跨膜壓由10mmHg(1mmHg=0.133kPa)逐漸升高至80mmHg,選擇每間隔30min用生理鹽水100~150ml沖洗血管路及濾器次1次,沖洗過程中密切觀察濾器及動、靜脈壺凝血情況。采用生理鹽水沖洗法時需要注意參考患者腎功能情況,本組3例患者腎功能均正常。如果患者腎功能減退,尿量減少,則應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑,嚴(yán)格控制鹽水沖洗總量。2.2.2次性穿刺成功率充足的血流量是無肝素治療中預(yù)防體外循環(huán)凝血的前提,選擇血管通路時要保證足夠的血流量,避免血流量不足引起的機(jī)器報警、血泵停止,從而增加凝血。本組5例患者均選擇左側(cè)橈動脈,一次性穿刺成功,且血流量均≥130ml/min。深靜脈置管患者,治療前用20ml注射器抽吸導(dǎo)管,迅速在2s內(nèi)抽出2ml血液,無阻力,表明可以達(dá)到所需血流量。1例頸內(nèi)靜脈插管患者,血流量不足,囑患者保持平臥位,揭開敷料,順時針翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管180°后達(dá)到所需血流量。1例股靜脈置管抽吸有阻力,血流量70ml/min,治療40min后濾器凝血Ⅲ級,更換濾器,從導(dǎo)管靜脈端引血,穿刺肘正中靜脈建立體外循環(huán)回路,調(diào)整血流量為130ml/min,順利完成治療。2.2.3動靜脈壓監(jiān)測MultiFiltrate血液凈化儀治療開始時,由于血流量低,不能建立正常的靜脈壓,靜脈壓力低于0mmHg,會引起靜脈壓力頻繁報警,導(dǎo)致血泵停止轉(zhuǎn)動,因此治療前用止血鉗暫時夾閉靜脈壓監(jiān)測,使壓力保持在0mmHg以上,調(diào)節(jié)血流量至130ml/min時再打開止血鉗。如遇到血流量不足,迅速查找原因,必要時用三通將動靜脈管路對接,建立血路循環(huán),避免血流反復(fù)抽吸或停止。本組治療中,各項(xiàng)壓力數(shù)值每15min記錄1次。打開機(jī)器屏幕表面的壓力變化監(jiān)測圖,可以直接觀察到治療中動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化情況。如果趨勢圖中靜脈壓迅速升高,提示注意觀察靜脈壺有無凝血;跨膜壓迅速升高,則需要密切觀察濾器有無凝血。本組1例次跨膜壓40min內(nèi)由10mmHg升高至200mmHg,觀察濾器外觀變黑、變暗,呈條索狀,立即報告醫(yī)生,暫時停止治療,更換濾器。3無端化合物治療肝心力衰竭患者,一般在血漿置換治療時,低分子激素的使用價值則對于2.肝衰竭患者由于肝細(xì)胞壞死,大量毒素、炎癥介質(zhì)及其他有害物質(zhì)積聚,進(jìn)一步加重了殘存肝細(xì)胞的損傷,晚期常并發(fā)多器官功能衰竭,病情急劇惡化而危及生命。血漿置換可以清除肝衰竭患者體內(nèi)大量的中、小分子毒素,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,阻斷惡性循環(huán),為損傷肝細(xì)胞的再生贏得時間。常規(guī)行血漿置換治療,需要使用抗凝劑,有文獻(xiàn)報道,使用低分子肝素抗凝進(jìn)行血漿置換治療,發(fā)生插管處滲血2.4%。本組12例患者PTA均<30%,17例次治療中,1例次因股靜脈置管抽吸有阻力,流量差,治療40min后更換濾器;3例次雖跨膜壓壓力逐漸上升,單采用生理鹽水沖洗后順利完成治療,治療后未出現(xiàn)導(dǎo)管滲血。無肝素技術(shù)的應(yīng)用增加了護(hù)理工作的難點(diǎn),及時準(zhǔn)確地判斷體外循環(huán)的凝血情況,才能有效避