內(nèi)鏡面部和鼻內(nèi)鏡吸氧方法對無痛支氣管鏡檢查的影響

內(nèi)鏡面部和鼻內(nèi)鏡吸氧方法對無痛支氣管鏡檢查的影響

異丙醇具有高效、連續(xù)、清晰、快速的特點。芬太尼可以減輕人為傷害引起的不適反應(yīng)，并發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。靜脈注射麻醉和無痛支氣管鏡可有效減輕患者的不適反應(yīng)，但抗高血壓患者的發(fā)病率明顯高于傳統(tǒng)支氣管鏡。我們通過兩種不同的給氧方法,用于對比二者改善和降低異丙酚聯(lián)合芬太尼在無痛支氣管鏡檢查時引起的低氧血癥的效果,同時探討無痛支氣管鏡檢查在臨床應(yīng)用中的療效及安全性。1病例選擇及管理1.1病例選擇2009年10月至2010年3月我院門診及住院行纖維支氣管鏡檢查的患者131例。A組63例,男42例,女21例,年齡24~83歲,平均(56.3±13.4)歲,體質(zhì)量43~75kg,平均(54.3±11.2)kg。其中咳血原因待查者18例,咳嗽者38例,胸痛者4例,其他3例,合并高血壓病者10例。B組68例,男42例,女26例,年齡26~86歲,平均(58.7±15.5)歲,體質(zhì)量41~78kg,平均(55.2±13.6)kg。其中咳血原因待查者20例,咳嗽者36例,胸痛者5例,其他7例,合并高血壓病者13例。排除標(biāo)準(zhǔn):高血壓3級;肺功能示1秒用力呼氣量(FEV1)<50%,意識不清者;血流動力學(xué)不穩(wěn)定;有二氧化碳(CO2)潴留和低氧血癥者,痰多不易咳出者。兩組受檢者的性別、年齡、體質(zhì)量及原發(fā)病的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1.2方法檢查前常規(guī)禁食、禁水6小時,入室后平臥于檢查床上,建立上肢靜脈通路,術(shù)前30分鐘靜脈注射阿托品0.2mg以減少氣道分泌物。連接多功能心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測脈搏氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。A組用鼻塞法持續(xù)吸氧(5L/min),B組使用內(nèi)鏡面罩吸氧。緩慢靜脈注射芬太尼+異丙酚,待患者睫毛反射消失后將內(nèi)鏡面罩固定于患者面部,面罩延長管接麻醉機管道,由同一熟練內(nèi)鏡醫(yī)師將纖維支氣管鏡從內(nèi)鏡面罩正中心硅膠膜上的孔直接插入,然后再經(jīng)鼻插入氣管。術(shù)中使用微量泵以2mg/min的速度持續(xù)靜脈注射異丙酚維持麻醉,監(jiān)測患者HR、SBP、DBP和SpO2。檢查結(jié)束后繼續(xù)給氧并監(jiān)測生命體征,待患者蘇醒并能夠正確回答問題后送返病房。所有受檢者均術(shù)前簽署麻醉知情同意書及診療操作知情同意書。1.3觀察指標(biāo)用多功能心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測并記錄各組患者術(shù)前、術(shù)中(進入氣管隆突)、術(shù)后的SpO2、SBP、DBP、HR。若SpO2低于90%時,可以給予抬高下頜開放氣道,必要時拔除氣管鏡給予麻醉機輔助通氣。1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù),計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,檢查前后兩組不同時點的SpO2、SBP、DBP、HR比較采用重復(fù)測量的方差分析;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1%33例發(fā)生sp2兩組受檢者在行纖維支氣管鏡檢查前SpO2變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組受檢者在檢查中SpO2下降明顯,檢查中有36.5%(23例)發(fā)生SpO2<90%,與檢查前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組受檢者SpO2檢查中與檢查前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),檢查中有7.3%(5例)發(fā)生SpO2<90%,其中1例受檢者檢查中SpO2<60%,經(jīng)抬高下頜開放氣道等處理,SpO2很快恢復(fù)到90%以上,兩組受檢者檢查前后SpO2不同時點,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2.2兩組sbp、dbp變化情況比較兩組受檢者在行無痛支氣管鏡檢查前SBP、DBP、HR變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);A組受檢者在檢查中SBP、DBP下降明顯,與檢查前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組受檢者中有9.5%(6例)發(fā)生SBP<80mmHg(1mmHg=0.133kPa),其中1例受檢者SBP<70mmHg,未經(jīng)處理即很快恢復(fù)。B組受檢者術(shù)中SBP、DBP與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組受檢者術(shù)后SBP、DBP、HR與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。3內(nèi)鏡提供藥物以減少低氧主血壓隨著無痛技術(shù)在臨床的逐步開展,無痛技術(shù)由于具有良好的鎮(zhèn)靜、無痛、不適反應(yīng)少等特點,已為大多數(shù)受檢者所接受,已有多個研究表明100%行無痛支氣管鏡檢查的受檢者表示必要時愿意再次接受支氣管鏡檢查。但是由于無痛支氣管鏡常采用芬太尼聯(lián)合異丙酚靜脈麻醉,較大劑量可以抑制呼吸,故出現(xiàn)一過性低氧血癥的發(fā)生率較高。為減少低氧血癥的發(fā)生,我們進行內(nèi)鏡面罩吸氧和鼻塞吸氧的比較以判斷在降低低氧血癥的發(fā)生的情況。在無痛支氣管鏡檢查中,我們發(fā)現(xiàn)使用鼻塞法吸氧時受檢者在術(shù)中出現(xiàn)一過性低氧血癥明顯增多,經(jīng)抬高下頜骨開放氣道、使用呼吸氣囊輔助通氣等方式,可很快使SpO2恢復(fù)到90%以上,其原因可能為在無痛支氣管鏡中,由于異丙酚為一種鎮(zhèn)靜性麻醉藥,靜脈注射速度過快時會抑制患者呼吸,使潮氣量降低,呼吸頻率變慢(甚至發(fā)生呼吸暫停)。芬太尼對呼吸也有明顯的抑制作用,這兩種藥物合用會產(chǎn)生比較明顯的呼吸抑制;同時由于氣管鏡本身也部分堵塞氣道,加重了低氧血癥的發(fā)生。為了減少無痛支氣管鏡檢查中低氧血癥的發(fā)生,我們分別進行了內(nèi)鏡面罩吸氧和鼻塞法吸氧兩種方式給氧的比較,結(jié)果內(nèi)鏡面罩吸氧較鼻導(dǎo)管吸氧明顯減少低氧血癥的發(fā)生(7.3%vs36.5%),其原因可能為在進行內(nèi)鏡檢查的時侯,面罩給氧能保持較高的吸氧濃度,相比較鼻導(dǎo)管吸氧盡管給予較高的氧流量,但仍不能保持較高的吸氧濃度,同時內(nèi)鏡面罩給氧最大的特點是:在出現(xiàn)低氧血癥時可以通過面罩延長管連接麻醉機可以對患者進行輔助或控制通氣,從而減少或避免檢查過程中低氧血癥的發(fā)生。我們在進行無痛內(nèi)鏡檢查的體會是同時注意以下幾種方式以減少低氧血癥的發(fā)生:①根據(jù)受檢者情況術(shù)前30分鐘給予靜脈注射阿托品,以最大限度的減少氣道分泌物,因為氣道分泌物增多,會加重原本就阻塞的氣道;②由專業(yè)的麻醉醫(yī)師給藥,掌握好給藥的速度及給藥劑量,盡量減少由于進藥速度過快及劑量過大導(dǎo)致的呼吸抑制,從而減少呼吸潮氣量的下降;③由專業(yè)熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師操作,減少由于術(shù)中操作粗魯引起的氣道痙攣以及縮短操作時間;④在出現(xiàn)SpO2降低時,可以采取抬高下頜開放氣道的方式增加SpO2;⑤掌握好操作的適應(yīng)證和禁忌證,對于痰液較多的受檢者,盡量不選擇無痛支氣管鏡檢查;⑥盡量減少不必要的抽吸,因為吸引痰能減少氧氣濃度,有研究顯示抽吸分泌物時動脈氧分壓(PaO2)下降可高達20mmHg,故應(yīng)間斷抽吸。在A組中,受檢者的術(shù)中BP較檢查前下降明顯(P<0.01),尤其是術(shù)前BP較高的受檢者。受檢者術(shù)中SBP<80mmHg有9.5%,多不需處理很快恢復(fù),其機制與異丙酚降低外周血管阻力、直接抑制心肌及對心血管系統(tǒng)神經(jīng)反射抑制作用有關(guān),同時由于麻醉劑的作用,受檢者處于安靜睡眠狀態(tài),從而減輕了操作時受檢者的煩躁、嗆咳、體動等引起的反射性的BP升高。這表明著高血壓受檢者能安全的進行無痛支氣管鏡檢查,段敏超等的研究也證實高血壓受檢者施行異丙酚聯(lián)合芬太尼靜脈全身麻醉纖維支氣管鏡檢查是一種安全可行的方法。而在B組中,受檢者術(shù)中SBP、DBP與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明內(nèi)鏡面罩吸氧行無痛支氣管鏡檢查具有穩(wěn)定血流動力學(xué)的效果,能明顯減少