經(jīng)腹膜前間隙行無(wú)張力股疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用

經(jīng)腹膜前間隙行無(wú)張力股疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用

根據(jù)gilbert的分類，股疝分為股關(guān)節(jié)類。此分型對(duì)于治療方法的選擇顯得更有意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)股疝發(fā)病率占腹外疝的3%～5%,并多見(jiàn)于40歲以上女性。在美國(guó)一項(xiàng)近680000例的腹股溝疝患者統(tǒng)計(jì)中股疝僅占4%,而女性就占了75%,并且發(fā)病時(shí)多數(shù)以急診絞窄性疝出現(xiàn),具有發(fā)病急、病情重、疼痛感較顯著的特點(diǎn)。而對(duì)于股疝的治療,傳統(tǒng)最常用的方法是McVay修補(bǔ)術(shù),在張力下縫合,復(fù)發(fā)率在2%～10%。隨著生物修補(bǔ)材料的問(wèn)世,復(fù)發(fā)率高這一問(wèn)題得到了有效解決。2009年5月至2011年5月河南省漯河市疝外科醫(yī)院采用經(jīng)腹股溝切口于腹膜前間隙修補(bǔ)治療股疝20例,與2004年5月至2007年10月行McVay法的20例患者對(duì)比分析如下。數(shù)據(jù)和方法一、股手術(shù)患者行腹膜前間隙修補(bǔ)組(試驗(yàn)組)患者20例,男5例,女15例,年齡36～84歲,平均為56.9歲;原發(fā)性股疝19例,復(fù)發(fā)性股疝1例;病史為發(fā)病3h至2年;伴有高血壓病、糖尿病、前列腺增生癥、慢性便秘2例。行McVay術(shù)式(對(duì)照組)患者20例,男3例,女17例,年齡42～74歲,平均52.4歲;均為原發(fā)性股疝,病史為4h至3年,伴有高血壓病3例,慢性便秘1例。根據(jù)Gilbert分型均為Ⅶ型。二組患者性別、年齡、疝分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。二、方法1.材料采用北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的善釋D10補(bǔ)片,由聚丙烯材料制成。2.麻醉方法和藥物采用局部神經(jīng)阻滯麻醉,術(shù)前30min口服抗生素成人一次劑量,術(shù)后再給予抗生素3d劑量。3.腹橫肢體補(bǔ)片縫合采用經(jīng)腹股溝切口依次切開(kāi)皮膚、皮下及淺深筋膜,長(zhǎng)4～5cm,切開(kāi)腹外斜肌腱膜后游離精索。注意保護(hù)髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)。于腱膜外側(cè)鈍性分離篩狀筋膜,從腹股溝韌帶下方探查股管的開(kāi)口,可見(jiàn)覆于疝囊表面的脂肪結(jié)締組織,顯露疝囊,有時(shí)有粘連,將其分離至基底部,顯露疝囊頸。牽開(kāi)游離出的精索(子宮圓韌帶),在腹股溝韌帶下方用手指輕柔按撫疝囊并將其還納。如疝囊較大,還納困難,可在陷窩韌帶上切開(kāi)1～2cm以便還納,注意勿損傷其下的血管。識(shí)別并切開(kāi)腹橫筋膜層以10cm×10cm大小紗布展開(kāi)充分建立腹膜前間隙,精索腹壁化,然后探查股環(huán)處缺損程度,將網(wǎng)塞補(bǔ)片的四個(gè)花瓣夾起Prolene縫線縫合固定在一起,穿過(guò)7號(hào)絲線以此作為引線,下層補(bǔ)片置于腹膜前間隙展平,引線自上而下將重疊一起的四個(gè)花瓣?duì)砍龉森h(huán)少許并置于股環(huán)處加以固定2針,它們分別是用Prolene縫線縫合固定恥骨梳韌帶、陷窩韌帶各1針,此時(shí)注意變異的閉孔血管以防誤傷出血。然后在恥骨內(nèi)上方、腹直肌及腹內(nèi)斜肌的側(cè)緣繼續(xù)固定下層補(bǔ)片各1針,以防補(bǔ)片的移動(dòng),在外上方補(bǔ)片覆蓋要超過(guò)內(nèi)環(huán)口處2cm開(kāi)始連續(xù)縫合腹橫筋膜層,上層單片穿過(guò)精索置于后壁展平,先縫合腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合腱、恥骨結(jié)節(jié)筋膜,再縫合腹股溝韌帶及陷窩韌帶?？晌站€縫合腹外斜肌腱膜層,重建外環(huán)口,皮下、皮內(nèi)縫合。三、統(tǒng)計(jì)處理計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常活動(dòng)、術(shù)后復(fù)發(fā)二組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)日常活動(dòng)、術(shù)后復(fù)發(fā)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后腹股溝區(qū)自覺(jué)牽拉感、手術(shù)后隨訪至少6個(gè)月腹股溝區(qū)仍存在的慢性疼痛方面二組以上指標(biāo)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。目標(biāo)治療股解析經(jīng)典術(shù)式McVay法是將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌縫合至Cooper韌帶上來(lái)治療股疝,它的特點(diǎn)是在張力存在的狀態(tài)下以組織縫合來(lái)關(guān)閉股環(huán)。術(shù)后患者往往感覺(jué)疼痛時(shí)間長(zhǎng)、臥床時(shí)間久、復(fù)發(fā)率高而使病情恢復(fù)起來(lái)較慢。無(wú)論從患者的舒適度還是治療效果來(lái)看都不能稱得上最理想的術(shù)式。直到1965年Rives提出了一種使用網(wǎng)片在腹膜前間隙內(nèi)修補(bǔ)股疝的治療方法,這樣才有了無(wú)張力下治療股疝的概念,在治療股疝方面有了很大進(jìn)展,并取得了滿意的療效。隨著對(duì)腹膜前間隙與肌恥骨孔的認(rèn)識(shí),我們發(fā)現(xiàn)所有腹股溝疝都是在此區(qū)域形成,而股疝的發(fā)生也不例外。股管的開(kāi)口稱為股環(huán),是復(fù)雜的升月?tīng)罱Y(jié)構(gòu)。環(huán)口可由薄弱的膜封閉,當(dāng)這層膜在受腹腔內(nèi)壓力增大時(shí)不足以防止內(nèi)臟或結(jié)締組織拖入股管而形成股疝。大多情況下是腹膜前間隙內(nèi)的脂肪組織自股環(huán)薄弱之處突出形成,在急性期多數(shù)伴有嵌頓,所以在此間隙內(nèi)進(jìn)入關(guān)閉股環(huán)就成了治療股疝的關(guān)鍵。此處的解剖特點(diǎn)提示除了少量的脂肪組織外沒(méi)有實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)。所以在這里放置修補(bǔ)材料成為修補(bǔ)腹股溝疝的最佳選擇。既可以減少損傷,又可以修補(bǔ)整個(gè)腹股溝區(qū)所有的缺損部位。所以經(jīng)此間隙成功行疝修補(bǔ)的手術(shù)方式還有很多,如Stoppa、Kugel、經(jīng)腹腔鏡下腹膜前修補(bǔ)術(shù)都是來(lái)源于此基礎(chǔ)。但是在固定補(bǔ)片時(shí)需注意沿Bogros間隙壁走行的血管和神經(jīng),以免造成損傷。以上特點(diǎn)使我們相信腹膜前間隙的修補(bǔ)術(shù)將成為“現(xiàn)代”疝修復(fù)術(shù)中最適宜的修補(bǔ)方式。近年來(lái),用于疝修補(bǔ)的國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品也不斷發(fā)展進(jìn)步,國(guó)產(chǎn)的善釋D10補(bǔ)片的下層直徑達(dá)10cm,完全可以覆蓋整個(gè)肌恥骨孔,加強(qiáng)腹股溝區(qū),并且在修補(bǔ)一個(gè)疝的同時(shí)預(yù)防其他疝的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)臨床治療股疝的方法中常用的有Mcvay法以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組頒布的《成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)》提出的宜用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)治療股疝。最近也有學(xué)者提出封閉恥骨肌孔并曠置股環(huán)的股疝治療方法。無(wú)論選擇以上何種方法都是為重新修補(bǔ)疝所形成的缺損區(qū),防止疝內(nèi)容物從缺損區(qū)突出。根據(jù)我們對(duì)McVay法和無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比觀察我們認(rèn)為采用局部神經(jīng)阻滯下經(jīng)腹膜前間隙補(bǔ)片行無(wú)張力修補(bǔ)股疝比張力性修補(bǔ)(McVay法)更有利于患者的恢復(fù),麻醉方式更簡(jiǎn)捷、手術(shù)更安全,術(shù)后不適感及治療總費(fèi)用均有所下降。具體特點(diǎn)如下:(1)傳統(tǒng)的張力型修補(bǔ)股疝其臨床治療效果來(lái)看復(fù)發(fā)率比較高,根據(jù)Shouldice醫(yī)院收治的股疝患者中就有半數(shù)復(fù)發(fā),男性的復(fù)發(fā)率仍然高于女性,男性82%,女性18%。無(wú)張力型修補(bǔ)據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率在0.1%～1%。(2)術(shù)后恢復(fù)慢,術(shù)后通常需7d至1個(gè)月才能恢復(fù)日常活動(dòng),而采用無(wú)張力型修補(bǔ)股疝較前者都有明顯改善,休息3d即可。(3)使用無(wú)張力疝修補(bǔ)的患者術(shù)后自身不舒適感有所下降,可以增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后疾病恢復(fù)的自信心。(4)臨床應(yīng)用善釋補(bǔ)片的不足就是修補(bǔ)材料費(fèi)用較高,部分患者接受困難,所以在以后的工作中探索使用單片治療股疝的方法是我們所追尋的另一目標(biāo)。我們還需要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度而決定采用何種手術(shù)方法。至于有學(xué)者提出采用修補(bǔ)材料確能引起股靜脈回流受阻的報(bào)道,我們考慮到利用善釋補(bǔ)片的上層四個(gè)花瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)組成充當(dāng)網(wǎng)塞的角色,在無(wú)張力下修補(bǔ)股環(huán)的缺損,這樣就使網(wǎng)片的體積縮小,可減輕對(duì)股靜脈的壓迫,減少靜脈血栓的發(fā)生。而對(duì)于疝復(fù)發(fā)方面,我們利用下層補(bǔ)片充分覆蓋整個(gè)恥骨肌孔,預(yù)防了直疝和斜疝可能發(fā)生的另外兩個(gè)缺損區(qū)域,在腹橫筋膜的淺面再附以平片,則更加強(qiáng)了腹股溝區(qū)沒(méi)有肌肉覆蓋的腹壁薄弱區(qū)域,杜絕了腹股溝疝發(fā)生和復(fù)發(fā)。本研究通過(guò)對(duì)比行張力手術(shù)和無(wú)張力手術(shù)的治療結(jié)果,認(rèn)為行股疝手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下手術(shù)要點(diǎn):(1)股疝無(wú)張力修補(bǔ)在腹膜前間隙內(nèi)操作時(shí),認(rèn)清并切開(kāi)腹橫筋膜尤為重要。(2)還納股疝疝囊時(shí)要在打開(kāi)腹橫筋膜后直視下還納,動(dòng)作要輕柔,切勿粗暴,以免損傷緊貼于股環(huán)的股靜脈。(3)精索腹壁化,充分建立腹膜前間隙,補(bǔ)片置于腹壁下動(dòng)脈之下并充分展開(kāi),并超過(guò)內(nèi)環(huán)2cm,使補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔,并妥善固定,如果不能充分展開(kāi),患者術(shù)后會(huì)因?yàn)橄聦友a(bǔ)片的皺縮而在局部形成異物團(tuán)塊,產(chǎn)生不適感。同樣,如果腹膜前放置的補(bǔ)片不能覆蓋恥骨肌孔,就容易引起復(fù)發(fā)。(4)在腹膜前間隙建立過(guò)程中推開(kāi)腹膜外脂肪可以看到髂血管及有時(shí)變異的迷走閉孔血管,其發(fā)生率為25%,尤其在將補(bǔ)片與恥骨梳韌帶固定時(shí),注意不要損傷走行于該韌帶表面的異位閉孔動(dòng)脈,因其從股靜脈內(nèi)側(cè),恥骨梳韌帶的后面環(huán)狀通過(guò)容易引起出血。此間隙一旦出血,直接止血較為麻煩,小的出血點(diǎn)可采取按壓數(shù)分鐘后再行觀察,創(chuàng)面滲血較多時(shí)可采用明膠海綿止血,不要盲目鉗夾止血,以免造成更大的損傷。(5)在建立腹膜前間隙時(shí),動(dòng)作一定要輕柔,防止暴力,這樣可以避免患者在分離時(shí)造成頭暈、出汗、惡心、血壓下降和心率減慢等腹膜刺激反射所引起的不適情況發(fā)生。如果出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即停止手術(shù)操作,予以糾正心率、血壓及對(duì)癥處理,待患者情況穩(wěn)定后再進(jìn)行操作。(6)針對(duì)復(fù)發(fā)性股疝,原有的正常解剖均已破壞,操作實(shí)有困難,但只要充分建立了腹膜前間隙,在此間隙放置補(bǔ)片于股環(huán)處固定,然后再使下層補(bǔ)片展平,固定補(bǔ)片時(shí)要沿著股環(huán)內(nèi)側(cè),平行于恥骨梳韌帶進(jìn)針,避開(kāi)股血管的走形。本組術(shù)后1例復(fù)發(fā)性股疝患者在無(wú)張力修補(bǔ)后自感大腿根部異物不適,考慮可能與上次手術(shù)后此處組織留下的瘢痕有關(guān)。(7)遇到復(fù)發(fā)性股疝,在腹橫筋膜前分離間隙時(shí)由于組織損