靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治管理制度

靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治管理制度

為了規(guī)范住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的全流程管理，醫(yī)務(wù)處制定了靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理制度，版本號為1.2，審核時間為2021-4-24.該制度適用于全院臨床和醫(yī)技科室，旨在降低VTE的發(fā)生率和致殘率、致死率，最大限度保障患者安全。為了達(dá)到規(guī)范管理的目標(biāo)，制度明確了名詞定義，將VTE定義為包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病。制度內(nèi)容包括組織架構(gòu)和防治管理。組織架構(gòu)方面，制度設(shè)立了院內(nèi)XXX、院內(nèi)VTE防治管理辦公室和科室VTE防治管理小組三個部門，明確了各部門的職責(zé)和工作內(nèi)容。防治管理方面，制度規(guī)定了VTE預(yù)防、診斷、治療、隨訪和質(zhì)控的具體措施。其中，VTE預(yù)防方面，制度規(guī)定了評估人群為全院年齡≥14周歲的新入院患者（24小時出入院的除外），并明確了針對不同風(fēng)險(xiǎn)等級的預(yù)防措施。同時，制度也規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員和管理人員的培訓(xùn)和考核要求，以確保制度的落實(shí)和效果的評價(jià)。5.2.1.2評估工具在進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估時，手術(shù)患者應(yīng)采用Caprini評分，而非手術(shù)患者則應(yīng)采用Padua評分。各專科也可以根據(jù)自身特點(diǎn)選擇最合適的評分工具，但需經(jīng)過靜脈血栓防治管理委員會批準(zhǔn)并在醫(yī)務(wù)處備案。5.2.1.3評估時機(jī)在入院后24小時內(nèi)、手術(shù)后24小時內(nèi)、轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)以及病情變化時，都需要進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)再次評估。5.2.1.4評估后處理患者完成風(fēng)險(xiǎn)評估后，應(yīng)根據(jù)結(jié)果選擇合適的處理方式，并開具醫(yī)囑?；绢A(yù)防措施包括加強(qiáng)健康宣教、注意活動和避免脫水。藥物預(yù)防包括肝素、低分子肝素、黃達(dá)肝葵那、新型口服抗凝藥等。對于長期接受藥物預(yù)防的患者，應(yīng)動態(tài)評估預(yù)防效果和潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。物理（機(jī)械）預(yù)防措施包括間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵物理（機(jī)械）預(yù)防。對于采用Caprini評分的患者，根據(jù)評分結(jié)果，可以將患者分為極低危組、低危組、中危組和高危組。而對于采用Padua評分的患者，則可以將患者分為低危組和高危組。不同評分組別的患者，需要采取不同的處理方式。5.2.1.5臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)高度懷疑患者存在血栓風(fēng)險(xiǎn)時，需要進(jìn)行篩查。對于Caprini評分≥5分的高?；颊呋蛐枰袎毫Ρ妙A(yù)防的患者，必須進(jìn)行超聲篩查。放射科、超聲科等相關(guān)輔助科室應(yīng)優(yōu)先安排高危血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，并在必要時開放綠色通道。5.2.1.6醫(yī)師應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果及患者病情給予相應(yīng)的處理。對于中高?；颊撸╒TE風(fēng)險(xiǎn)評估表≥4分），醫(yī)師在病情談話簽字中需簽署關(guān)于靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)知情同意書，對于使用抗凝藥物的患者，也需要簽署相關(guān)知情同意書，并關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)。同時，要在病程記錄中進(jìn)行分析和記錄。5.2.1.7對于入院患者，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行深靜脈血栓相關(guān)內(nèi)容的健康教育，并在中高?；颊叩拇差^放置血栓風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)志。5.2.2靜脈血栓栓塞癥（DVT）的診治5.2.2.1對于臨床疑診DVT的患者，應(yīng)進(jìn)行DVTWells評分，評分≤分表示低度可能，1-2分表示中度可能，≥3分表示高度可能。參見醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥處理流程，詳見院內(nèi)VTE防治手冊。5.2.2.2對于臨床高度懷疑或確診的患者，應(yīng)請血管外科會診，并視情況啟動抗凝治療。治療過程需由血管外科指導(dǎo)、診斷與治療。5.2.3肺血栓栓塞癥（PTE）的診治5.2.3.1對于臨床疑診PTE的患者，需進(jìn)行臨床可能性評估（PTE臨床可能性評分）及分層。參見醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥處理流程，詳見院內(nèi)VTE防治手冊。5.2.3.2對于臨床高度懷疑或確診的患者，應(yīng)請呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科會診，并必要時啟動RRT，進(jìn)行肺栓塞MDT會診。5.2.4如發(fā)生院內(nèi)相關(guān)性VTE，需在不良事件上報(bào)系統(tǒng)中上報(bào)。5.3質(zhì)控管理5.3.1質(zhì)控架構(gòu)5.3.1.1醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理的質(zhì)控主要圍繞醫(yī)療管理過程所涉及的各個環(huán)節(jié)展開。包括風(fēng)險(xiǎn)評估、出血評估、合理預(yù)防、疾病診斷、知情告知、疾病治療、疾病急救和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面。5.3.2質(zhì)控管理5.3.2.1將VTE防治能力納入醫(yī)療質(zhì)量控制管理范圍，對住院患者，尤其是圍手術(shù)期和其他住院高?；颊哌M(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制并考核，定期開展現(xiàn)場督導(dǎo)及病歷抽查。重點(diǎn)監(jiān)測過程指標(biāo)包括VTE風(fēng)險(xiǎn)評估率、出血風(fēng)險(xiǎn)評估率、預(yù)防措施實(shí)施率、患者宣教知曉度等。終末指標(biāo)包括醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率、致死性肺栓塞發(fā)生率等，需根據(jù)本單位的實(shí)際情況確定。5.4教育培訓(xùn)5.4.1組織全院行政管理人員、各科室、各級醫(yī)務(wù)人員參加XXX專題培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對XXX的認(rèn)知、防范意識。VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室的醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)及時與患者及其家屬進(jìn)行溝通，加強(qiáng)VTE防治相關(guān)知識的科普教育，促進(jìn)VTE預(yù)防措施的落實(shí)。5.4.2由院內(nèi)XXX成員對全體醫(yī)師、護(hù)士、藥師等進(jìn)行VTE的評估、預(yù)防、診斷、治療等相關(guān)培訓(xùn)。5.5持續(xù)改進(jìn)5.5.1醫(yī)務(wù)處定期組織對醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師等開展VTE防治相關(guān)培訓(xùn)和教育，有培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)率不低于80%。5.5.2科室會定期對本科室的VTE防治實(shí)施情況進(jìn)行分析評價(jià)，并采取相應(yīng)的整改措施來確保實(shí)施有效性。5.5.3院內(nèi)的VTE防治管理辦公室會定期對VTE相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件進(jìn)行根本原因分析，并提出整改措施以持續(xù)改進(jìn)。相關(guān)記錄也會被保留。5.5.4各科室及醫(yī)院整體的VTE防治質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)呈逐步改善趨勢，這是一個積極的表現(xiàn)。5.5.5XXX管理已納入《XXX質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》，以確保該管理得到適當(dāng)?shù)闹匾暋?.參考文件6.1XXX血栓