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安全文化示范企業(yè)申請表申請單位：推薦單位：申請日期：年月日申請單位單位地址隸屬關系所屬行業(yè)人電話傳真安全文化負責人電話傳真手機E-mail企業(yè)安全生產(chǎn)工作管理職能部門：企業(yè)安全文化建設職能部門設置及人員情況：企業(yè)安全文化建設工作啟動時間：近三年來事故傷害情況是否發(fā)生死亡或一次3人（含）以上重傷生產(chǎn)安全責任事故：今年（至月份）起數(shù)人數(shù)起數(shù)人數(shù)起數(shù)人數(shù)重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷企業(yè)基本情況（企業(yè)基本概況，安全生產(chǎn)基本情況等；可另附材料，限1000字以內(nèi)）企業(yè)安全文化建設總結報告（企業(yè)安全文化建設的基本情況、方法措施步驟、方法、特點特色、成效、經(jīng)驗成果等；可另附材料，限4000字以內(nèi)）企業(yè)按照《安全文化示范企業(yè)創(chuàng)建評價標準參考指標》自評得分：企業(yè)自評意見：法定代表人(簽名)：（申請單位蓋章）年月日（此欄中央企業(yè)填寫）中央企業(yè)集團公司意見：中央企業(yè)代表人(簽名)：（中央企業(yè)蓋章）年月日（此欄省級應急管理部門填寫）省級應急管理部門意見：單位代表人(簽名)：（單位蓋章）年月日安全文化示范企業(yè)復審表填表單位：填表日期：年月日申請單位單位地址隸屬關系所屬行業(yè)人電話傳真安全文化負責人電話傳真手機E-mail企業(yè)安全生產(chǎn)工作管理職能部門：企業(yè)安全文化建設職能部門設置及人員情況：應急管理部“安全文化示范企業(yè)”資格認證年度：近三年來事故傷害情況是否發(fā)生死亡或一次3人（含）以上重傷生產(chǎn)安全責任事故：今年（至月份）起數(shù)人數(shù)起數(shù)人數(shù)起數(shù)人數(shù)重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷企業(yè)基本情況（企業(yè)基本概況、安全生產(chǎn)基本情況等；可另附材料，限1000字以內(nèi)）企業(yè)安全文化建設總結（近三年來安全文化建設基本情況，安全文化建設取得的經(jīng)驗、成效，安全文化理論與實踐創(chuàng)新，示范作用的發(fā)揮情況等；可另附材料，限4000字以內(nèi)）企業(yè)按照《安全文化示范企業(yè)創(chuàng)建評價標準參考指標》自評得分：企業(yè)自評意見：法定代表人(簽名)：（申請單位蓋章）年月日（此欄中央企業(yè)填寫）中央企業(yè)集團公司意見：中央企業(yè)代表人(簽名)：（中央企業(yè)蓋章）年月日（此欄省級應急管理

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