醫(yī)療倫理學(xué)專業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

2第三章當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論與理論背景道義論與功利主義1存在主義和實(shí)用主義3境遇倫理學(xué)與倫理相對(duì)主義4人道主義mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)生命倫理問(wèn)題請(qǐng)同學(xué)們回答：

一項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究，可以拯救200萬(wàn)兒童的生命，但不可避免地要傷害20名兒童的健康乃至生命，這項(xiàng)研究是否可行？

mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道義論

康德

義務(wù)論與功利主義的爭(zhēng)論功利主義

邊沁密爾

第三節(jié)道義論與功利主義mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)邊沁的功利主義Utilitarianism

第三節(jié)道義論與功利主義

杰里米·邊沁

（1748——1832年）

mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)邊沁的功利主義“最大幸福原則”:“不了解個(gè)人利益是什么,而侈談社會(huì)利益,是無(wú)益的。一件事物如果趨于增大某個(gè)人的快樂(lè)之總和,或者(也是一回事)減少他的痛苦之總和,那么我們就說(shuō)它是增進(jìn)那個(gè)人的利益或者有補(bǔ)于那個(gè)人的利益的。”“最大多數(shù)人的最大幸?！钡谌?jié)道義論與功利主義mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

功利主義的特征后果主義：強(qiáng)調(diào)行為后果聚合性：考慮所有的人最大化：最大多數(shù)人第三節(jié)道義論與功利主義mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)功利主義行為A影響個(gè)體帶來(lái)快樂(lè)值帶來(lái)痛苦值總計(jì)快樂(lè)值a514b514b826d826e615總計(jì)32725mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)功利主義行為B影響個(gè)體帶來(lái)快樂(lè)值帶來(lái)痛苦值總計(jì)快樂(lè)值a514b514b826d826e615f615總計(jì)38830mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

功利主義的特征后果主義：強(qiáng)調(diào)行為后果聚合性：考慮所有的人最大化：最大多數(shù)人

第三節(jié)道義論與功利主義mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

思考：同學(xué)們你們認(rèn)為功利主義有哪些不足？mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)密爾的功利主義第三節(jié)道義論與功利主義密爾

（JohnStuartMill,1806—1873

）

mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

功利主義的特征后果主義：強(qiáng)調(diào)行為后果聚合性：考慮所有的人最大化：最大多數(shù)人快樂(lè)主義：量與質(zhì)

密爾：“做一個(gè)不滿足的人比做一個(gè)滿足的豬好；做一個(gè)不滿足的蘇格拉底比做一個(gè)傻子好?！钡谌?jié)道義論與功利主義mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)密爾“心靈的快樂(lè)”和“肉體的快樂(lè)”：“享受高等情感的能力,在大多數(shù)人的天性中是像一株脆弱的植物,不僅易被敵對(duì)勢(shì)力摧殘,而且只要缺少培養(yǎng),就會(huì)消滅?！?/p>

mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)康德的道義論Deontology

第三節(jié)道義論與功利主義康德（1724～1804）Kant，Immanuel

mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)康德的道義論善良意志(goodwill)：“善良意志,并不因它所促成的事物而善,也不因它善于達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)而善,而僅僅是由于意愿而善,它是自在的善?！苯^對(duì)命令(thecategoricalimperative)“你的行動(dòng),要把你自己人身中的人性,和其他人身中的人性,在任何時(shí)候都同樣看做是目的,永遠(yuǎn)不能只看做是手段?！钡谌?jié)道義論與功利主義mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

思考：同學(xué)們你們認(rèn)為道義論有哪些不足？mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第四節(jié)人道主義理論

人道主義及其理論

指一種以人為本，給人以更真實(shí)的人性的本體認(rèn)識(shí)，充分尊重人的價(jià)值的人學(xué)哲學(xué)觀念和道德觀念。mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)人道主義（Humanism）是一種認(rèn)為人具有最高價(jià)值從而應(yīng)該善待每一個(gè)人的思想體系。狹義的人道主義是特殊歷史時(shí)期的產(chǎn)物，是由資產(chǎn)階級(jí)思想家提出和完成的。廣義的人道主義則指一切維護(hù)人的尊嚴(yán)、尊重人的權(quán)利、重視人的價(jià)值、實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展的“以人為本”思想。人道主義的含義mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)人具有最高價(jià)值，因此醫(yī)學(xué)界應(yīng)該尊重、同情、關(guān)心、救助服務(wù)對(duì)象的思想?！白鹬亍敝羔t(yī)學(xué)界尊重服務(wù)對(duì)象的人格和權(quán)利?！巴椤敝羔t(yī)學(xué)界在感情上設(shè)身處地對(duì)待病人的傷病痛苦?！瓣P(guān)心”指醫(yī)學(xué)界由于尊重、同情病人的疾苦而時(shí)刻注意他們的一切?！熬戎敝羔t(yī)務(wù)人員對(duì)病人的傷病采取切實(shí)有效的醫(yī)學(xué)措施。醫(yī)學(xué)人道主義的含義mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第六節(jié)人道主義與義務(wù)論

醫(yī)學(xué)人道主義生命神圣論生命價(jià)值論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人道主義的基本精神主題為：生命、人性、權(quán)利。mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例分析美國(guó)上一個(gè)世紀(jì)70年代發(fā)生的“愛(ài)琳案件”：美國(guó)邁阿密布曾發(fā)生一起不尋常的訴訟案。有個(gè)名叫愛(ài)琳的女?huà)胍浑x娘胎，醫(yī)生便發(fā)現(xiàn)她的背部有個(gè)紅色腫瘤，如果不動(dòng)手術(shù)，脊髓液流到腦中就將造成致命感染或畸形發(fā)育。她父母不同意實(shí)施手術(shù)，讓孩子自生自滅。可是醫(yī)院方面不同意，說(shuō)手術(shù)有成功的可能，愛(ài)琳可能長(zhǎng)大成人。醫(yī)生們同時(shí)也承認(rèn)孩子將終生癱瘓，但他們堅(jiān)持要為孩子動(dòng)術(shù)。是讓她自然地死去還是使她盡可能長(zhǎng)久地活下去？她的父母和醫(yī)院方面請(qǐng)求法官公斷。mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)生命價(jià)值論與生命神圣論的沖突生命神圣論

強(qiáng)調(diào)生命的神圣性，生命存在的意義，尊重和保護(hù)人的生命是最重要的。

生命價(jià)值論

生命本身具有內(nèi)在價(jià)值，認(rèn)為有價(jià)值的生命才有治療的意義，沒(méi)有價(jià)值或者價(jià)值極低的生命沒(méi)有繼續(xù)治療的必要。mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)生命神圣論“生命第一原則”

，熱愛(ài)生命，重視生命的價(jià)值。

“以人為本”

以人的生命為本。整體社會(huì)處理問(wèn)題善待生命尊重生命價(jià)值，這既是人的全面自由發(fā)展的內(nèi)在要求，也是人類進(jìn)步的重要表現(xiàn)。mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)生命目的嚴(yán)重缺陷新生兒首先會(huì)遭到生理上的痛苦，而對(duì)于這些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在很大程度上是無(wú)能為力的。學(xué)習(xí)、工作、婚戀，娛樂(lè)等等，幾乎所有展現(xiàn)人類生命價(jià)值、享受生命給人帶來(lái)的活動(dòng)都與他們無(wú)關(guān)。這種缺乏幸福感和快樂(lè)的人的生命是痛苦的。生命的目的和意義都難以實(shí)現(xiàn)，并且人的價(jià)值不能體現(xiàn)時(shí)，其生命也是難以延續(xù)的。生命價(jià)值論人生命的質(zhì)量mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)社會(huì)價(jià)值人始終是社會(huì)的人，人的本質(zhì)是社會(huì)關(guān)系的總和，所以人生命的幾乎全部?jī)r(jià)值都是在社會(huì)關(guān)系、社會(huì)活動(dòng)中得以產(chǎn)生和展現(xiàn)的。當(dāng)人的生命質(zhì)量極其低劣的時(shí)候，人已經(jīng)失去了他作為社會(huì)人存在的意義。生命價(jià)值論mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)quality-of-lifedecisionmj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)病人Q，男，82歲，已昏迷一年；近五個(gè)月靠呼吸機(jī)與高靜脈營(yíng)養(yǎng)維持，現(xiàn)在如果決定停用呼吸機(jī)，其倫理學(xué)理由是：（）A.公益論B.醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變C.腦死亡概念的確立D.醫(yī)生在特殊情況下可以行使干涉權(quán)E.生命價(jià)值原則Emj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)人道功利主義原則是生命神圣論與生命質(zhì)量論的有機(jī)結(jié)合和高度統(tǒng)一。用動(dòng)機(jī)與效果相統(tǒng)一的觀點(diǎn)，用道義與功利相統(tǒng)一的觀點(diǎn)去看待人的生命的問(wèn)題。人道功利主義原則的理論點(diǎn)是“德”“得”相通，“義”“利”統(tǒng)一；理論機(jī)制動(dòng)機(jī)與效果的統(tǒng)一；理論取向是義利兼顧，以義為先；mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道德理論的多元化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或生命倫理學(xué)的一個(gè)基本的境遇。單一的理論與多極理論是區(qū)別傳統(tǒng)與現(xiàn)代倫理學(xué)的重要標(biāo)志。第五節(jié)后現(xiàn)代倫理精神mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第五節(jié)后現(xiàn)代倫理精神

境遇倫理學(xué)弗雷切，境遇倫理學(xué)（美國(guó)，1966）

美國(guó)當(dāng)代著名的基督教神學(xué)家、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家弗萊切（J.Fletcher），他在20世紀(jì)50年代寫(xiě)就了《道德與醫(yī)學(xué)》一書(shū)之后，60年代出版了他的倫理學(xué)代表作《境遇倫理學(xué)——新道德論》。mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第五節(jié)后現(xiàn)代倫理精神

境遇倫理學(xué)境遇主義者進(jìn)入每個(gè)決定的環(huán)境時(shí)，完全最大的用他們的社會(huì)和社會(huì)傳統(tǒng)的倫理來(lái)作決定。并且他把它們當(dāng)作他問(wèn)題的照明燈，就好像如果這樣去做更適合愛(ài)時(shí)，他在任何環(huán)境下可以向它們妥協(xié)或者又可以在一定環(huán)境下拋棄它們。mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條?！?/p>

——希波克拉底誓言mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第四章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則與應(yīng)用醫(yī)療行善原則1尊重原則2醫(yī)療公平原則

3不傷害原則

4第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（一）原理：至善（心中的道德律、天律）1生命的存在（是否完知）2人的定義與未知（我是誰(shuí)、人是什么、為什么來(lái)、去何處、怎么樣）mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一、醫(yī)療行善善善是人的內(nèi)在本是人所固有的

善的理念絕對(duì)善善是幸福、中庸

人是目的，不是手段

道德世界惡惡的存在是渾沌的狀態(tài)惡是人的墮落，人的自由意志得以形成的基礎(chǔ)惡是人的悲劇，是人必然的存在mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)二、尊重原則

尊重與自由尊重患者的人格尊重患者的自主選擇權(quán)尊重患者的隱私權(quán)倫理實(shí)踐

倫理查房治療從尊重開(kāi)始mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院的醫(yī)院倫理委員會(huì)實(shí)行倫理查房的經(jīng)驗(yàn)：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院在我國(guó)較早建立了醫(yī)院倫理委員會(huì)，為改善醫(yī)患關(guān)系，增進(jìn)醫(yī)患信任，2002年起該醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行倫理查房，收到良好的效果。這是一種主動(dòng)介入的方式，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，預(yù)防矛盾發(fā)生，提出協(xié)調(diào)、解決問(wèn)題的建議和對(duì)策。mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)推行醫(yī)學(xué)倫理查房幾年來(lái)，在曙光醫(yī)院，以人為本、既為患者治病也要給患者人文關(guān)懷這樣的醫(yī)學(xué)倫理觀念，已逐步深入到每一個(gè)醫(yī)療從業(yè)人員的觀念之中?；颊咴诘玫街委煹耐瑫r(shí)，自身的隱私權(quán)、知情權(quán)也得到了妥善的保護(hù)。他們體會(huì)到過(guò)去對(duì)醫(yī)學(xué)理解比較偏，覺(jué)得醫(yī)學(xué)是一門(mén)自然科學(xué)，病人有病找醫(yī)生看病就行，只看到病不看到人，這是很大的欠缺，因?yàn)閷?duì)人與疾病來(lái)說(shuō)，不僅僅是治病的技術(shù)，它還是一個(gè)人文關(guān)懷的問(wèn)題。倫理查房主要是審查醫(yī)療行為中是否保護(hù)患者隱私，是否落實(shí)患者的知情權(quán)，是否平等對(duì)待所有患者等幾個(gè)方面的內(nèi)容，其中知情同意和隱私保護(hù)最為重要。如在倫理查房中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者知情同意權(quán)和隱私權(quán)保護(hù)不夠提出協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系建議：①患者參與，共同決策②溝通對(duì)話，人文關(guān)懷。（見(jiàn)附表）醫(yī)學(xué)倫理查房評(píng)價(jià)表（一）

患者床號(hào)（或住院號(hào)）病區(qū)日期倫理分類項(xiàng)目?jī)?nèi)容檢查方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)知情同意入院須知宣教詢問(wèn)患者5疾病相關(guān)知識(shí)宣教5搶救、手術(shù)、輸血等治療前與患者或家屬的溝通查看談話記錄，注意是否用患者易理解的言語(yǔ)10涉及人體實(shí)驗(yàn)臨床研究的知情同意10住院賬目一日清現(xiàn)場(chǎng)查看5隱私保護(hù)詢問(wèn)病史、體檢時(shí)回避不相關(guān)人員隨機(jī)抽樣參加病區(qū)查房，并與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員交談5不在病房?jī)?nèi)討論涉及患者隱私的有關(guān)疾病或治療等信息10不在患者面前分析案例或討論不利于患者康復(fù)的疾病研究進(jìn)展等10不在院外討論患者病情或討論時(shí)不涉及患者姓名等個(gè)人信息5敬業(yè)守職醫(yī)護(hù)在崗情況實(shí)地查看5及時(shí)完成搶救、治療及患者其他合理治療要求詢問(wèn)或模擬演示5鉆研求新接受必須的培訓(xùn)，進(jìn)職帶教學(xué)生或就修人員查看培訓(xùn)記錄查看講課記錄5平等待患平等耐心對(duì)待不同地位、身份、性別的所有患者與患者交流5廉潔守紀(jì)不索要、接受患者紅包或禮品，不讓患者代辦醫(yī)護(hù)人員的私事5員工之間互相尊重醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)、醫(yī)記及醫(yī)勤之間相互配合醫(yī)護(hù)人員交流5文明用語(yǔ)醫(yī)護(hù)人員與患者接觸過(guò)程中的用語(yǔ)是否規(guī)范實(shí)地查看、與患者交流5評(píng)定100醫(yī)學(xué)倫理查房評(píng)價(jià)表（二）醫(yī)院倫理查房程序：由醫(yī)院倫理委員會(huì)隨機(jī)抽取被檢查人員，觀察其門(mén)診診療工作和病房查房的醫(yī)療行為，然后分組訪談查看病例資料。分組訪談分醫(yī)生組、護(hù)士組、患者組從不同角度詳細(xì)了解醫(yī)患雙方對(duì)知情同意、隱私保護(hù)、醫(yī)療公正、醫(yī)風(fēng)廉潔等倫理問(wèn)題的認(rèn)識(shí)度及醫(yī)護(hù)人員的具體做法，針對(duì)被查醫(yī)護(hù)人員的具體問(wèn)題提出改進(jìn)措施。

1.倫理委員會(huì)對(duì)查房情況的綜合評(píng)價(jià)2.倫理委員會(huì)提出的建議：3.參加查房的委員簽名：三、醫(yī)療公平原則

理論基礎(chǔ)公平、正義

在社會(huì)中，對(duì)其他個(gè)體自主的尊重限制著個(gè)人自主。人們的福利應(yīng)該得到提升，并且要尊重他們的價(jià)值和選擇，但是同樣，這也是對(duì)追求個(gè)人自主的限制。我們應(yīng)該給每一個(gè)社會(huì)成員平等和合理的機(jī)會(huì)，這就是正義（羅爾斯，《正義論》1971）。mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)三、醫(yī)療公平原則倫理實(shí)踐

維護(hù)最貧困群體的利益mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)如果至少有一個(gè)人境況好起來(lái)，而沒(méi)有另一個(gè)人的境況壞下去，整個(gè)社會(huì)的境況就算好起來(lái)。(“補(bǔ)償原則”)我們太在乎所謂GDP的增長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是否真的可以醫(yī)治所有貧窮、事業(yè)、債務(wù)、通貨膨脹、赤字、污染和社會(huì)病癥？在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，尤其避免兩極分化，就必須改變效率優(yōu)先的戰(zhàn)略。mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四、不傷害原則

理論基礎(chǔ)功利主義：最大利益，最小傷害倫理實(shí)踐

減少醫(yī)療傷害mj422@醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不傷害，是指醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動(dòng)機(jī)與結(jié)果均應(yīng)該避免對(duì)患者的傷害。醫(yī)療傷害的