ACEI與ARB的臨床應(yīng)用

ACEI和ARB類藥物的臨床應(yīng)用

去甲腎上腺素交感神經(jīng)ACEI和ARB作用機(jī)理對(duì)比血管緊張素原

血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ

緩激肽

P物質(zhì)腦腓肽無活性碎片

其他AT受體AT2

受體AT1

受體有益作用？血管收縮…AT1拮抗劑腎素胃促胰酶組織蛋白酶G彈性酶CAGEtPA緊張肽ACE血管擴(kuò)張…作用？血管緊張素1－7唯有ACEI同時(shí)作用于RAS和KKS系統(tǒng)，

發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受體ACE激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BKB2

受體血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA無活性肽ACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1

受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴(kuò)張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體ARBACEIACEI，一個(gè)不斷延續(xù)的故事ACEI的研究和發(fā)展是心血管疾病治療領(lǐng)域中最不尋常的大事證實(shí)腎素---血管緊張素(RA)系統(tǒng)的抑制才能使患者受益1960—70s科學(xué)家推測(cè)并設(shè)計(jì)出ACE的活性部位模型1977年全球第一個(gè)ACEI上市并用于治療高血壓1981年ACEI擴(kuò)展到對(duì)慢性心力衰竭(CHF)的治療80‘s初ACEI可改善左室重構(gòu),提高左室功能不全患者的生存率80‘s末—90s’初進(jìn)一步證實(shí)梗死后早期應(yīng)用ACEI有效改善臨床轉(zhuǎn)歸90s’初ACEI對(duì)大多數(shù)的左室功能正常但有心血管高危因素的患者有益晚期研究ARB主要臨床研究心衰ELITEII:治療心衰，ARB沒有比ACEI更多降低死亡率Val-Haft：ARB在降低總死亡率方面與安慰劑相似,僅更多降低心衰住院率CHARM：ARB治療不能耐受ACEI的心衰患者有效，ACEI+ARB比單用好，對(duì)舒張功能不全心衰，ARB不如ACEI心肌梗死OPTIMAAL:治療心梗，ARB沒有比ACEI更多降低總死亡率，而且ACEI在降低心血管死亡率方面顯著優(yōu)于ARBVALIANT：大劑量ARB取得常規(guī)ACEI療效，ACEI+ARB療效沒有增加，但不良反應(yīng)增加糖尿病腎病PRIME（IRMA-2,IDNT)：與安慰劑相比,大劑量ARB可以減少蛋白尿，延緩腎病進(jìn)程，但不能減少心血管死亡RENAAL：與CCB相比,大劑量ARB可以減少蛋白尿，延緩腎病進(jìn)程，但不能降低心血管死亡高血壓LIFE權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)ACEI/ARB臨床應(yīng)用推薦心力衰竭治療原則ACE抑制劑是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物慢性收縮性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療:ACE抑制劑單用或加用利尿劑，心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)的患者加用

-受體阻滯劑，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制劑的患者不宜換用ARB不能耐受ACE抑制劑的患者可以用ARB取代--FDA,中國(guó)指南心肌梗死治療原則絕大多數(shù)急性心肌梗死患者需要ACE抑制劑治療絕大多數(shù)心肌梗死后的患者需要ACE抑制劑治療絕大多數(shù)冠心病患者需要ACE抑制劑治療在心肌梗死后患者中，大劑量ARB降低死亡率的效果與常規(guī)劑量ACE抑制劑相似，但副作用發(fā)生率顯著增高在心肌梗死后患者中，ARB與ACE抑制劑可能不宜合用--LANCET糖尿病腎病治療原則迄今尚無足夠資料直接比較ACEI和ARB療效最新的幾個(gè)高血壓治療指南均未明確提出ACEI和ARB有明顯的療效和安全性差異最新慢性腎臟病治療指南建議：糖尿病腎病的治療，ACEI及ARB均能應(yīng)用ACEI在延緩腎病進(jìn)程同時(shí)可以降低心血管事件(ARB無證據(jù))--AJKD糖尿病高血壓的降壓治療——聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物

為了達(dá)到目標(biāo)水平，通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需要2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合治療——ADA指南－證據(jù)等級(jí)B級(jí)DiabetesCare2004;27:S15-S35

初始治療血壓＞

140/90者應(yīng)選擇下列降壓藥物（均可降低糖尿病患者CVD事件）中的一種：ACEI，ARB，β受體阻滯劑，利尿劑和鈣拮抗劑——ADA指南－證據(jù)等級(jí)A級(jí)

ACEI應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用以降低心血管事件年齡>55歲合并或沒有高血壓伴有一個(gè)心血管危險(xiǎn)因素**心血管病史、血脂異常、微量蛋白尿、吸煙ADA指南－證據(jù)等級(jí)A級(jí)DiabetesCare2004;27:S15-S35

充血性心衰患者：ACEI優(yōu)于ARB伴冠心病糖尿病高血壓患者降壓藥物選擇——以RAS阻斷劑為基礎(chǔ)的治療模式伴糖尿病腎?。―N）的高血壓患者降壓藥物選擇——以RAS阻斷劑為基礎(chǔ)的治療模式

1型糖尿病高血壓合并蛋白尿患者：ACEI被證實(shí)可延緩腎病