應(yīng)用三維c重建骨性類偏頜患者頜面部硬組織結(jié)構(gòu)

應(yīng)用三維c重建骨性類偏頜患者頜面部硬組織結(jié)構(gòu)

骨性畸形常伴有面部不對(duì)稱畸形。這些患者的上下頜骨存在矢狀向、水平向和垂直方向發(fā)育異常，且診斷復(fù)雜。明確其異常的顱頜面特征,是提供準(zhǔn)確有效治療的前提。目前,對(duì)偏頜特征的研究常使用全口曲面斷層片、后前位片、頦頂位片等二維平面影像,但是通常的二維影像常因顱面結(jié)構(gòu)重疊、X線圖像放大以及頭部旋轉(zhuǎn)引起圖像失真。三維CT重建技術(shù)能夠克服二維圖像的局限性。已有研究證實(shí),利用三維CT成像技術(shù)測(cè)量顱骨結(jié)果與體外實(shí)測(cè)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,該方法可以直觀而準(zhǔn)確地反映顱頜面特征。本研究利用螺旋CT掃描后,計(jì)算機(jī)輔助三維重建技術(shù)分析骨性Ⅲ類偏頜患者的頜面部硬組織對(duì)稱性,探討影響頦部偏斜的主要骨性因素,為臨床治療提供理論依據(jù)。1材料和方法1.1治療非正畸疾病的患者全部病例來(lái)自山東大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科門診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)ANB<0°,A-NP(A點(diǎn)至過(guò)N點(diǎn)的FH平面的垂線距離)<1.0mm,Pog-NP>5.0mm;(2)無(wú)正畸治療史,無(wú)牙缺失,面部無(wú)外傷、腫瘤史,無(wú)髁突良性肥大及可導(dǎo)致顏面發(fā)育性不對(duì)稱的疾病;(3)18~30歲之間的女性患者;(4)SN-MP介于29°~40°。1.2實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組將牙尖交錯(cuò)位與息止ue40a位時(shí)頦點(diǎn)均偏離面部中線超過(guò)4.0mm(包括4.0mm)的患者歸為實(shí)驗(yàn)組,頦點(diǎn)偏離面部中線不足4.0mm的患者歸為對(duì)照組(表1)。雖然對(duì)照組患者軟組織頦點(diǎn)偏斜不明顯,但是其硬組織頦點(diǎn)仍有少量偏斜,將2組患者頦點(diǎn)偏向的一側(cè)稱為偏斜側(cè),頦點(diǎn)遠(yuǎn)離的一側(cè)稱為對(duì)側(cè)。1.3維重建掃描所有患者均于正畸治療前進(jìn)行CT掃描(西門子16層螺旋CT機(jī);掃描參數(shù):層厚1.0mm,螺距0.8mm/s,球管電流250mA,電壓120kV,矩陣512)和圖像三維重建(重建薄層厚度1.0mm),掃描平面與眶耳平面平行,由眶下緣至頦部下緣進(jìn)行橫斷面掃描。CT圖像于西門子軟件工作站進(jìn)行三維重建,分離上、下頜骨,建立基準(zhǔn)平面并描繪測(cè)量相關(guān)項(xiàng)目。1.3.1標(biāo)記點(diǎn)選取和基準(zhǔn)參照平面參考以往顱面對(duì)稱性的研究,選取3個(gè)測(cè)量基準(zhǔn)參照平面,即(1)眶耳平面(FH平面):由左側(cè)眶點(diǎn)、左側(cè)耳點(diǎn)、右側(cè)耳點(diǎn)構(gòu)成;(2)正中矢狀面(MS平面):經(jīng)過(guò)雞冠點(diǎn)、兩側(cè)前床突中點(diǎn)與FH平面垂直的平面;(3)冠狀面(CP平面):經(jīng)過(guò)兩側(cè)卵圓孔與FH平面垂直的平面。選取16個(gè)標(biāo)記點(diǎn),包括中面部10個(gè)點(diǎn)和下頜骨6個(gè)點(diǎn)(圖1A、B、C)。中面部(圖1A)標(biāo)志點(diǎn)包括(1)Por:耳點(diǎn),外耳道最上點(diǎn);(2)Or:眶點(diǎn),眶下緣最低點(diǎn);(3)Natip:鼻骨間縫最下點(diǎn);(4)ANS:前鼻棘點(diǎn);(5)UIC:上中切牙近中接觸點(diǎn);(6)U3:上頜尖牙牙尖;(7)U6:上頜第一磨牙頰尖中點(diǎn);(8)LIC:下中切牙近中接觸點(diǎn);(9)Me:頦下點(diǎn);(10)InfSigR:下頜切跡最低點(diǎn)。下頜骨(圖1B)標(biāo)志點(diǎn)包括11Conlat:髁突外側(cè)點(diǎn);Conmed:髁突內(nèi)側(cè)點(diǎn);Consup:髁突頂點(diǎn);Gopost:下頜角最后點(diǎn);Golat:下頜角外側(cè)點(diǎn);Goinf:下頜角最下點(diǎn)?；鶞?zhǔn)參照平面(圖1C)包括(1)眶耳平面(FH平面);(2)正中矢狀面(MS平面);(3)冠狀面(CP平面)。1.3.2下頜部角及其特征(1)中面部測(cè)量項(xiàng)目:(1)ANS偏斜量—ANS至MS平面;(2)鼻軸角—(Natip-ANS)與MS平面成角;(3)上中切牙角—(ANS-UIC)與MS平面成角;(4)U3高度—U3至FH平面;(5)U6高度—U6至FH平面。(2)下頜骨測(cè)量項(xiàng)目:(1)Me偏斜量—Me點(diǎn)至MS平面;(2)下中切牙角—(LIC-Me)與MS平面成角;(3)下頜角MS距—下頜角區(qū)外側(cè)點(diǎn)至MS平面;(4)下頜角FH距—下頜角區(qū)最下點(diǎn)至FH平面;(5)下頜角CP距—下頜角區(qū)最后點(diǎn)至CP平面;(6)髁突MS距—髁突頂點(diǎn)至MS平面;(7)髁突FH距—髁突頂點(diǎn)至FH平面;(8)髁突CP距—髁突頂點(diǎn)至CP平面;(9)下頜支長(zhǎng)度—髁突頂點(diǎn)至下頜角區(qū)最下點(diǎn);(10)下頜體長(zhǎng)度—下頜角區(qū)最后點(diǎn)至Me點(diǎn);11髁突高度—髁突頂點(diǎn)與下頜切跡最低點(diǎn)至FH平面距離之差;12髁突內(nèi)外徑寬度—髁突外側(cè)點(diǎn)至髁突內(nèi)側(cè)點(diǎn);13下頜支前傾角—(髁突外側(cè)點(diǎn)-下頜角區(qū)外側(cè)點(diǎn))與MS平面的夾角;14下頜支側(cè)傾角—(髁突頂點(diǎn)-下頜角區(qū)最下點(diǎn))與FH平面的夾角;15髁突(髁突外側(cè)點(diǎn)-髁突內(nèi)側(cè)點(diǎn))與FH面夾角;16髁突(髁突外側(cè)點(diǎn)-髁突內(nèi)側(cè)點(diǎn))與CP平面夾角。1.4不同測(cè)量指標(biāo)間的相關(guān)分析采用SPSS13.0軟件包完成。應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)比較實(shí)驗(yàn)組兩側(cè)硬組織對(duì)稱性差異以及兩組間同側(cè)硬組織各項(xiàng)指標(biāo)的差異,使用Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)頦點(diǎn)偏斜程度與各測(cè)量指標(biāo)之間的關(guān)系,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1雙側(cè)u3及u6的垂直距離結(jié)果見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn),實(shí)驗(yàn)組偏斜側(cè)U3、U6至FH平面的垂直距離顯著小于對(duì)側(cè)(P<0.01),兩組間的雙側(cè)U3及U6的垂直高度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其他測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。頦點(diǎn)偏斜程度與兩側(cè)U3、U6垂直距離差異以及ANS點(diǎn)偏斜程度中度相關(guān)。因此,骨性Ⅲ類偏頜患者的一個(gè)特點(diǎn)是上頜兩側(cè)牙槽高度不一致。2.2下頜支及突位置下頜體部分:(1)與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組Me點(diǎn)(P<0.001)、下中切牙角(P<0.05)明顯偏向偏斜側(cè);(2)實(shí)驗(yàn)組偏斜側(cè)下頜體長(zhǎng)度小于對(duì)側(cè)及對(duì)照組偏斜側(cè),但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);(3)實(shí)驗(yàn)組對(duì)側(cè)下頜角偏向前、內(nèi)側(cè)(P<0.05);偏斜側(cè)下頜角偏上方(P<0.01)。2組間下頜角區(qū)域三維位置的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明實(shí)驗(yàn)組下頜骨下部向偏斜側(cè)旋轉(zhuǎn)。下頜支部分:(1)實(shí)驗(yàn)組偏斜側(cè)下頜支明顯短于對(duì)側(cè)、對(duì)照組偏斜側(cè)(P<0.001),2組間的雙側(cè)下頜支長(zhǎng)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);(2)實(shí)驗(yàn)組髁突高度和內(nèi)外徑寬度顯著小于對(duì)側(cè)(P<0.05);(3)實(shí)驗(yàn)組對(duì)側(cè)下頜支前傾角、側(cè)傾角均增大(P<0.01),明顯向前、內(nèi)側(cè)傾斜;(4)髁突頭部?jī)A斜度以及髁突的橫向及垂直向位置無(wú)顯著性差異(P>0.05),僅實(shí)驗(yàn)組對(duì)側(cè)髁突相對(duì)于偏斜側(cè)前置(P<0.05)。因此,對(duì)側(cè)下頜支傾斜度較髁突傾斜度對(duì)頦點(diǎn)偏斜的影響更大。頦點(diǎn)偏斜程度與偏斜側(cè)下頜支長(zhǎng)度、兩側(cè)下頜支長(zhǎng)度差異、對(duì)側(cè)髁突高度、雙側(cè)下頜角在三維方向位置差異等中度相關(guān),與兩側(cè)下頜體長(zhǎng)度差異、對(duì)側(cè)下頜支前傾角、側(cè)傾角等弱相關(guān)(表3)。3討論3.1上頜骨的生長(zhǎng)和測(cè)量與以往研究結(jié)果相似,實(shí)驗(yàn)組偏頜畸形改變最明顯的部位主要位于下頜骨,尤其是下頜支和髁突。偏斜側(cè)長(zhǎng)度明顯小于對(duì)側(cè)及對(duì)照組偏斜側(cè),頦點(diǎn)偏斜程度與偏斜側(cè)長(zhǎng)度、兩側(cè)長(zhǎng)度差異相關(guān)系數(shù)最高,表明兩側(cè)長(zhǎng)度差異是造成下頜偏斜的主要因素。反映髁突形態(tài)的指標(biāo),如髁突高度、內(nèi)外徑寬度,均為對(duì)側(cè)大于偏斜側(cè),可見(jiàn)對(duì)側(cè)髁突整體大于偏斜側(cè)。髁突對(duì)ue40a干擾比較敏感,偏頜畸形多存在異常ue40a因素,可使髁突產(chǎn)生代償性非對(duì)稱生長(zhǎng)。而髁突是下頜骨的生長(zhǎng)中心,異常的髁突形態(tài)將會(huì)直接影響下頜骨的對(duì)稱性,這也是實(shí)驗(yàn)組患者兩側(cè)長(zhǎng)度有顯著性差異的主要原因之一?？梢酝茰y(cè),當(dāng)偏斜側(cè)生長(zhǎng)不足引起兩側(cè)長(zhǎng)度差異后,一方面對(duì)側(cè)向前、內(nèi)側(cè)傾斜生長(zhǎng),以緩解兩側(cè)長(zhǎng)度差異,同時(shí)也推動(dòng)下頜體向偏斜側(cè)旋轉(zhuǎn),頦部偏斜,對(duì)側(cè)下頜角向上旋轉(zhuǎn);另一方面,為了適應(yīng)兩側(cè)長(zhǎng)度差異,上頜牙槽高度也出現(xiàn)差異,ue40a平面傾斜,從而保障咬合緊密,保持較好的咀嚼效率。在對(duì)上頜骨的對(duì)稱性研究中,我們發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組兩側(cè)上頜牙槽骨高度有明顯差異,牙槽骨高度較大的一側(cè)即是下頜支較長(zhǎng)的一側(cè)。這可能是上頜牙槽骨為了保持適當(dāng)?shù)囊Ш瞎δ?對(duì)于下頜骨不對(duì)稱畸形的適應(yīng)性改建。牙槽骨的這種代償性變化,對(duì)于保持有效的咀嚼功能具有重要作用,并可以將畸形造成的對(duì)口腔功能的影響降低到最低程度。此外,在上頜骨的研究中,還需注意患者鼻部是否偏斜。因?yàn)殡S著頜骨畸形的發(fā)展,有時(shí)鼻部會(huì)偏向與頦部一致的方向。對(duì)于這樣的病例,除需進(jìn)行頜骨手術(shù)外,還需進(jìn)行鼻部整形術(shù),以糾正鼻部偏斜;否則,鼻部會(huì)因頦部的糾正而顯得更加偏斜。3.2下頜偏差的原因本實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象為面部無(wú)外傷史、腫瘤史,無(wú)正畸治療史,無(wú)髁突良性肥大及可導(dǎo)致顏面發(fā)育性不對(duì)稱的疾病的骨性Ⅲ類女性患者,故認(rèn)為下頜偏斜主要是由遺傳因素、不良習(xí)慣導(dǎo)致的兩側(cè)功能不對(duì)稱以及錯(cuò)ue40a畸形等因素引起的咬合干擾造成的。其中,咬合干擾被認(rèn)為是引起下頜偏斜的主要原因之一。Schmid等認(rèn)為,人類咬合的改變會(huì)產(chǎn)生ue40a干擾,下頜閉口運(yùn)動(dòng)中,由于ue40a干擾的存在,使下頜發(fā)生側(cè)方移位及一定方向的旋轉(zhuǎn),從而達(dá)到良好的咬合狀態(tài)。隨著頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育,當(dāng)這種下頜移位引起頜骨結(jié)構(gòu)性不對(duì)稱時(shí),下頜骨性偏斜畸形即行成。因此,應(yīng)及早去除ue40a干擾及不良習(xí)慣,防止髁突適應(yīng)性