降鈣素原在細(xì)菌感染性疾病中的應(yīng)用

降鈣素原在細(xì)菌感染性疾病中的應(yīng)用

降鈣原（pct）是降低鈣的前劑。它是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，也是一種內(nèi)源性非類固醇抗炎劑。通常由細(xì)菌感染誘導(dǎo)，并在調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)方面發(fā)揮重要作用。近年來,PCT已作為系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征等疾病的預(yù)警指標(biāo)。因此,受到臨床與檢驗(yàn)界學(xué)者的密切關(guān)注,但是它的存在還有很多爭(zhēng)議。本文現(xiàn)就其臨床意義和檢測(cè)方法的進(jìn)展作一綜述。1pct檢測(cè)的臨床意義1.1死亡率和預(yù)后敗血癥指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,在國(guó)外每年有75萬(wàn)敗血癥患者,超過21萬(wàn)(28%)死亡,是ICU中主要的死亡原因。在我國(guó)尚無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)報(bào)道。根據(jù)敗血癥的嚴(yán)重程度分為3級(jí):敗血癥、嚴(yán)重?cái)⊙Y和敗血癥性休克。隨著嚴(yán)重程度的上升,死亡率也相應(yīng)升高。在敗血癥時(shí),感染的傳統(tǒng)臨床癥狀和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(如CRP或白細(xì)胞計(jì)數(shù))缺少診斷的準(zhǔn)確性,且有可能誤診。PCT相對(duì)于其他指標(biāo),其診斷的準(zhǔn)確性不會(huì)受外界影響,與之相比,PCT在感染時(shí)升高更早,因此PCT在診斷感染引起敗血癥時(shí)有更高的準(zhǔn)確性,在感染發(fā)生后3~6h,即可檢測(cè)到PCT水平升高,在預(yù)后方面,CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)于患者的預(yù)后缺乏相關(guān)性,PCT水平可以用來對(duì)敗血癥的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè),若PCT水平持續(xù)升高或一直維持在比較高的水平,常常提示預(yù)后不良;若PCT水平快速降低至正常水平,常提示預(yù)后良好。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)PCT對(duì)診斷新生兒垂直傳播敗血癥有很高的價(jià)值,患兒PCT在出生12~24h明顯高于出生時(shí)及出生后36~48h,且可能是與新生兒復(fù)蘇及絨毛膜羊膜炎獨(dú)立相關(guān)。1.2膿毒癥和嚴(yán)重的全身細(xì)菌感染的適用1.3pct在不同合并感染患者中的診斷價(jià)值大量臨床研究表明,在細(xì)菌引起的全身性炎性反應(yīng)時(shí),血清PCT濃度會(huì)出現(xiàn)明顯增高,但在病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)等炎性反應(yīng)時(shí),血清PCT濃度僅維持低水平,提示血清PCT濃度可以鑒別診斷細(xì)菌性或非細(xì)菌性炎癥。國(guó)外發(fā)現(xiàn),單純性HIV感染患者PCT濃度正常,HIV合并繼發(fā)細(xì)菌感染患者PCT濃度則明顯升高,在膿毒性銅綠假單胞菌感染與膿毒性流感嗜血桿菌感染相比較,發(fā)現(xiàn)PCT濃度在膿毒性銅綠假單胞菌感染中升高顯著,繼發(fā)細(xì)菌感染患者在抗微生物治療后血漿PCT迅速降低。國(guó)外報(bào)道,在細(xì)菌性腦膜炎患者中PCT濃度升高明顯,而在病毒性腦膜炎患者中的PCT濃度維持低水平,PCT對(duì)細(xì)菌性腦膜炎的輔助診斷敏感性與特異性明顯,PCT在鑒別診斷兒童細(xì)菌性腦膜炎與非細(xì)菌性腦膜炎時(shí)是非常敏感、特異的指標(biāo)。有研究顯示,肺結(jié)核和細(xì)菌性社區(qū)獲得性肺炎患者血清PCT濃度有顯著的差別,它的高敏感度及陰性預(yù)測(cè)值對(duì)于從細(xì)菌性社區(qū)獲得性肺炎中區(qū)分和排除肺結(jié)核起到一個(gè)重要的補(bǔ)充作用。除了細(xì)菌感染外,瘧疾患者PCT水平也會(huì)升高。即使在沒有神經(jīng)系統(tǒng)合并癥的瘧疾發(fā)作時(shí)PCT的水平也常常升高,在瘧疾患者體內(nèi)PCT水平升高的原因可能是因?yàn)門NF-α水平升高。因?yàn)橐阎罅康腜CT產(chǎn)生是在TNF-α在人體內(nèi)釋放后。1.4急性心肌梗死合并肺水腫和心源性休克時(shí)血漿pct濃度變化下呼吸道感染如急性支氣管炎,慢阻肺急性發(fā)作,哮喘,社區(qū)獲得性肺炎占世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率的10%。國(guó)外報(bào)道在下呼吸道感染中常規(guī)使用抗生素治療和以PCT作為指導(dǎo)抗生素治療的指標(biāo),均可降低抗生素的使用,在急性支氣管炎和慢阻肺急性發(fā)作時(shí)尤其顯著。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),PCT在一個(gè)多中心實(shí)驗(yàn)中被認(rèn)可是唯一顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)急性感染性心內(nèi)膜炎的指標(biāo)。PCT是急性心肌梗死(AMI)的一個(gè)敏感的血液學(xué)指標(biāo),可能與AMI的炎癥過程有關(guān)。國(guó)外報(bào)道無(wú)AMI并發(fā)癥患者的PCT濃度水平均正常,當(dāng)合并肺水腫和心源性休克時(shí)血漿PCT水平稍微增高,在心臟停搏或伴細(xì)菌感染后顯著增高。PCT在創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)血漿PCT濃度通常不升高或僅輕微升高;胃腸道手術(shù)及嚴(yán)重多發(fā)傷和燒傷病人通常在術(shù)后或傷后2d內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)性升高,可能是腸道內(nèi)毒素移位所致,若不并發(fā)細(xì)菌感染、膿毒癥和多器官功能障礙綜合征,則PCT濃度很快下降。術(shù)后或傷后并發(fā)細(xì)菌感染,PCT則一直保持高水平或持續(xù)升高,若感染和膿毒癥得到根除和控制,則很快下降至正常水平。國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在感染壞死性胰腺炎時(shí)PCT、IL-8均值明顯高于無(wú)菌壞死性胰腺炎,相比之下,PCT與感染壞死性胰腺炎最為相關(guān)。嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)血清PCT濃度不僅明顯升高,并且與嚴(yán)重程度密切相關(guān)。PCT對(duì)診斷感染有指導(dǎo)意義,尤其對(duì)重癥感染診斷價(jià)值更高。也有報(bào)道應(yīng)用敏感抗生素治療感染性休克PCT會(huì)迅速下降,說明血清PCT含量監(jiān)測(cè)對(duì)感染性休克早期診斷和疾病發(fā)展的監(jiān)測(cè)及治療具有重要意義,可作為感染性休克早期診斷指標(biāo)之一。2pct的檢測(cè)方法2.1標(biāo)準(zhǔn)曲線和結(jié)合游離比該方法檢測(cè)正常人的血清PCT較為敏感,其既能檢測(cè)游離的PCT,又能檢測(cè)結(jié)合型的PCT,也可檢測(cè)降鈣素基因相關(guān)肽前體,可信敏感度為4ng/L,線性范圍10~77ng/L,50%的結(jié)合游離比為140ng/L。該方法是利用由人工合成的57個(gè)氨基酸部分制成R2B7特異性多克隆抗體,R2B7直接作用于PCT的57個(gè)氨基酸部分,既能檢測(cè)游離型PCT,又能檢測(cè)結(jié)合型PCT,其檢測(cè)靈敏度為4μg/L,比酶免法、免疫化學(xué)發(fā)光法提高了靈敏度,但所需時(shí)間較長(zhǎng),且標(biāo)記的放射性元素存在污染,因而限制了此方法的臨床應(yīng)用。2.2熒光標(biāo)記物的檢測(cè)此方法是一種定量的免疫學(xué)檢測(cè)方法。采用兩種鼠單克隆抗體與PCT的兩個(gè)不同的抗原結(jié)合位點(diǎn)(CT和下鈣素)結(jié)合,一種抗體經(jīng)熒光標(biāo)記(示蹤劑)固定在管壁上,兩種抗體分別與血漿或血清中PCT分子結(jié)合,形成“夾心復(fù)合物”。熒光標(biāo)記抗體被縛在試管壁上,通過發(fā)光試劑,計(jì)算熒光標(biāo)記物的含量。熒光信號(hào)的強(qiáng)度與標(biāo)本PCT濃度成正比,同時(shí)測(cè)定已知PCT濃度的標(biāo)準(zhǔn)品,制成標(biāo)準(zhǔn)曲線,從而定量得到標(biāo)本的PCT濃度。2.3檢測(cè)方法的確定該方法采用膠體金免疫層析技術(shù),在標(biāo)準(zhǔn)品上結(jié)合有膠體金(示蹤)的小鼠單克隆抗降鈣素抗體和綿羊多克隆抗降鈣素抗體,待檢標(biāo)本加上后,示蹤元素即與標(biāo)本中的PCT結(jié)合,這樣標(biāo)記的抗原抗體復(fù)合物就結(jié)合到固定的抗降鈣素抗體上,形成一個(gè)“三明治式”的復(fù)合物,然后通過發(fā)光比色判斷出PCT的濃度。該方法比較特異,無(wú)交叉反應(yīng),其檢測(cè)最低限為10ng/L,標(biāo)準(zhǔn)曲線線性范圍為10~60ng/L。批內(nèi)、外變異系數(shù)分別為7%和8%,整個(gè)檢測(cè)過程可以在2h完成。2.4血藥濃度與pct濃度的關(guān)系近年來,實(shí)驗(yàn)室多采用一種半定量檢測(cè)PCT的金標(biāo)法用于PCT的檢測(cè),是專門制備好的PCT-Q檢測(cè)卡,簡(jiǎn)便快捷,整個(gè)檢測(cè)過程不超過30min,結(jié)果分為<0.5μg/L;≥0.5μg/L;≥2.0μg/L和≥10μg/L4個(gè)等級(jí)。正常人血清PCT值<0.1μg/L,大多數(shù)文獻(xiàn)以≥0.5μg/L為陽(yáng)性閾值。實(shí)驗(yàn)應(yīng)用一個(gè)金標(biāo)單克隆鼠抗-katacalcin(一種降鈣素原降解產(chǎn)物)抗體(示蹤物)和一個(gè)多克隆羊抗-降鈣素抗體(固相)。血標(biāo)本經(jīng)離心后取20μl血漿或血清滴入反應(yīng)孔中先與示蹤物結(jié)合形成明顯的抗原抗體復(fù)合物,該復(fù)合物經(jīng)虹吸作用通過觀察區(qū)再與固定的抗-降鈣素抗體結(jié)合形成夾心復(fù)合物。當(dāng)標(biāo)本中的PCT濃度≥0.5μg/L時(shí),夾心復(fù)合物呈紅色帶,且顏色深淺與PCT濃度成正比例。此法不依賴儀器、操作簡(jiǎn)便、快速,適用于床旁檢驗(yàn)。2.5在組織中測(cè)定血清中pct濃度此方法是采用雙抗體夾心法,用人工合成的PCT單克隆抗體檢測(cè),方法較特異,無(wú)交叉反應(yīng),檢測(cè)最低限為10μg/L,但對(duì)正常人血清中PCT濃度不能檢出;凝膠層析法以及高效液相色譜分析法,這兩種方法檢測(cè)結(jié)果精確,但比較耗時(shí),費(fèi)用昂貴,因此限制了它們?cè)谂R床的應(yīng)用。3新生兒炎性反應(yīng)pctPCT作為一種新的感染性炎性標(biāo)志物目前已被廣泛認(rèn)可。它不僅與系統(tǒng)性細(xì)菌感染程度呈現(xiàn)一種正相關(guān)的關(guān)系,而且它的上升或下降直接反映疾病惡化或好轉(zhuǎn)的趨勢(shì),但在局部感染時(shí)PCT不升高或僅輕度升高。雖然有很多臨床與檢驗(yàn)界學(xué)者的密切關(guān)注,但在不同的病理情況下,其確切的產(chǎn)生機(jī)制還不甚明了,其病理、生理特點(diǎn)還不完全清楚,有待于進(jìn)一步的研究。它可能成為一項(xiàng)快捷、有效的常規(guī)實(shí)驗(yàn)指標(biāo),幫助臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察與指導(dǎo)用藥,以使患者能夠早日恢復(fù)。在檢測(cè)方面,血液學(xué)檢查和傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如急性期蛋白對(duì)感染性疾病不能做出可靠的診斷。微生物檢查結(jié)果需等幾天的時(shí)間而且陰性結(jié)果并不能排除臨床感染的存在以及與此相關(guān)的高病死率。PCT是一種改進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),它隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,它的檢測(cè)方法也在不斷更新與完善。對(duì)感染性疾病的診斷具有高度的靈敏度和特異性,同時(shí)也可用于對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)。隨著其在臨床應(yīng)用的越來越多,相應(yīng)的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證工作也將逐漸受到重視。PCT的檢測(cè)在相關(guān)疾病的診斷和預(yù)后判斷等方面可能還會(huì)發(fā)揮更大的作用。膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)室最常見的嚴(yán)重疾病之一,是引起全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征的常見原因,也是致殘、致死率非常高的疾病之一。吳麗娟等發(fā)現(xiàn),膿毒癥患者PCT值明顯高于非膿毒癥患者,認(rèn)為PCT優(yōu)于目前臨床上應(yīng)用的炎性反應(yīng)指標(biāo),可作為早期鑒別全身感染,尤其是細(xì)菌感染的快捷、敏感、準(zhǔn)確的檢測(cè)手段。在全身嚴(yán)重感染時(shí),大多數(shù)經(jīng)典的炎癥早期因子僅僅暫時(shí)或間歇性的增高,國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)量及血漿CRP、TNF-α、IL-6、PCT與膿毒癥預(yù)后相關(guān),并經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析在嚴(yán)重感染和膿毒癥的輔助診斷中PCT是最好的指標(biāo)