居民醫(yī)保參保及就醫(yī)管理

西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費和待遇享受政策培訓二○一○年五月1目錄第一部分參保管理第二部分待遇享受2第一部分參保管理一、參保范圍二、參保登記三、參保繳費四、證卡管理3一、參保范圍居民醫(yī)保參保人群范圍：中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）和其他未滿18周歲的少年兒童（包括長期隨父母在城市上學、生活的農(nóng)民工子女）；具有本市城鎮(zhèn)戶籍、年滿18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。新調(diào)整政策：具有本市城鎮(zhèn)戶籍的、原城鎮(zhèn)集體企業(yè)中沒有參加職工醫(yī)保的退休人員和下崗失業(yè)人員；長期在本市居住生活，以靈活方式就業(yè)的進城務工人員及子女。大學生：2009年9月起，駐本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所（以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?，統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。

4二、參保登記居民醫(yī)保：持戶口簿、身份證及其復印件、照片，以及其他家庭成員參加醫(yī)療保險情況的有效證明，在社區(qū)辦理參保資格認定、登記及醫(yī)療保險費的核定等工作；長期隨父母在本市上學、生活的農(nóng)民工子女，由父母持暫住證、原籍戶口簿、外出務工證明和長期勞動關系證明等有關證明材料，在居住地社區(qū)勞動保障工作站為其辦理參保資格認定、登記及醫(yī)療保險費的核定等工作。社區(qū)勞動保障工作站審核、匯總參保居民信息后，統(tǒng)一到所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。5二、參保登記大學生醫(yī)保：凡符合參保條件的大學生，持學生證、身份證及其復印件、兩張一寸同底免冠照片，在就讀高校填寫《西安市大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險情況登記表》《西安市大學生基本醫(yī)療保險低保重殘情況申請表》，辦理參保登記手續(xù)。對于城鄉(xiāng)低保和重度殘疾人家庭的大學生還需提供戶籍所在區(qū)（縣）民政、殘聯(lián)部分出具的相關證明，在就讀高校填寫《西安市大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險情況登記表》《西安市大學生基本醫(yī)療保險低保重殘情況申請表》，辦理參保登記手續(xù)。6三、參保繳費一、居民繳費標準（見下表）

繳費

標準類別非從業(yè)居民250元少年兒童及大學生100元個人繳費財政補助個人繳費財政補助正常180元70元30元70元重殘20元230元10元90元低保20元230元10元90元低收入家庭老年人20元230元7三、參保繳費大學生財政補助資金按照高校隸屬關系，由中央、省、市三級財政共同分擔，具體如下：中央部屬高校大學生參保，中央財政每人每年補助80元，其中：城鄉(xiāng)低保和重度殘疾人家庭的大學生中央財政每人每年補助90元。省屬高校大學生參保，由中央財政和省級財政每人每年分別補助40元，其中：城鄉(xiāng)低保和重度殘疾人家庭的大學生，由中央財政和省級財政每人每年分別補助45元。市屬高校大學生參保，由中央財政和市級財政每人每年分別補助40元，其中：城鄉(xiāng)低保和重度殘疾人家庭的大學生，由中央財政和市級財政每人每年分別補助45元。8三、參保繳費二、繳費時間

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按年繳費，2010年繳費時間是4月1日至9月30日。大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按學年繳費，繳費期為每年9月1日至12月31日。9三、參保繳費三.繳費方式居民醫(yī)保繳費方式

1.銀行代扣：參保居民和銀行之間簽訂代扣協(xié)議，中心于每月15日和30日進行代扣，代扣成功的數(shù)據(jù)次日返給區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，區(qū)縣再將數(shù)據(jù)返給社區(qū)通知居民進行貼花。2.現(xiàn)金繳費：居民直接到銀行繳費網(wǎng)點繳費，完成繳費的居民憑繳費憑證，到社區(qū)貼年度防偽貼花。大學生醫(yī)保繳費方式大學生辦理完參保登記手續(xù)后，以班級或院系為單位繳納當年的醫(yī)保費。有學校統(tǒng)一匯總上繳市醫(yī)保中心財政專戶。

10三、參保繳費四.待遇享受期居民醫(yī)保：在每年規(guī)定的繳費期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費的，從當年的7月1日至次年6月30日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。新生兒、完成撤村轉(zhuǎn)居的被征地農(nóng)民和新轉(zhuǎn)入西安市城鎮(zhèn)戶籍地各類新出現(xiàn)的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，可即時到戶籍所在社區(qū)勞動保障工作站辦理參保登記并繳納全年的醫(yī)療保險費，從繳費次月起到次年6月30日享受本年度基本醫(yī)療保險待遇。

大學生醫(yī)保：在規(guī)定的繳費期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費的大學生，從當年的9月1日至次年的8月31日為待遇享受期。11三、參保繳費五、斷保與續(xù)保參保大學生因病辦理休學的，可繼續(xù)享受完當年度的醫(yī)療保險待遇，次年保留學籍的，可繼續(xù)繳費并享受相應待遇；參保大學生應各種原因被取消學籍辦理退學的，也可繼續(xù)享受完當年度的醫(yī)療保險待遇，此后不能再以大學生身份參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民未按要求在內(nèi)辦理參保登記和繳費手續(xù)的，以后參保時除正常繳費外，個人還應全額補繳2009年的醫(yī)療保險費，從補費次月起享受醫(yī)療保險待遇。12三、參保繳費居民醫(yī)保與其他保險的關系居民醫(yī)保和商業(yè)保險的關系不同點1、概念不同：商業(yè)保險是指以盈利為目的的人身保險和財產(chǎn)保險（又稱壽險和非壽險），由專門的保險企業(yè)經(jīng)營。居民醫(yī)保屬社會保險范疇，指國家通過立法強制征收保險費、由社會集中建立基金、保證基本生活的一種社會保障制度。2、體制性質(zhì)不同：商業(yè)保險具有益利性，是以營利為目的的保險形式，且自愿性參加；而居民醫(yī)保是社會保險，是國家的一種社會保障制度。3、保費負擔不同:商業(yè)由個人負擔；居民醫(yī)保:由個人、政府按比例負擔。4、保障程度不同：居民醫(yī)保是“廣覆蓋”，商業(yè)保險是“多層面，多標準”。

共同點1.都以風險的存在為前提。2.承保對象都是人的身體或壽命。3.都屬于社會保障體系的組成部分。4.都有社會互濟互助的保險原理。13三、參保繳費居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的關系共同點：1、體制相同:均由相關政府部門管理，非營利性質(zhì)。2、性質(zhì)相同：兩種保險同屬社會保障范圍，均是國家通過立法制定的社會保障制度。

不同點：1、保費負擔比例不同：職工醫(yī)保由企業(yè)和職工個人按比例承擔；居民醫(yī)保由個人和財政按比例承擔；2、辦理途徑不同：職工醫(yī)保由企業(yè)人事部門填報，居民醫(yī)保由社區(qū)（高校）填報辦理；3、保障程度不同：職工醫(yī)保包括住院、門診、個人賬戶等待遇，居民醫(yī)保僅包括住院、門診，無個人賬戶；且報銷比例不同；14四、證卡管理《居民醫(yī)保證》的發(fā)放：

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一印制《居民醫(yī)保證》作為參保居民的就醫(yī)憑證。發(fā)放時加貼專用防偽貼花一個，每年審驗時加貼當年防偽貼花。

市經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)上報的繳費信息制作《居民醫(yī)保證》—發(fā)放區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)加蓋印章交給社區(qū)—社區(qū)發(fā)放給參保居民本人

15四、證卡管理《大學生醫(yī)保證》的發(fā)放：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制作《大學生醫(yī)保證》，作為參保大學生的就醫(yī)憑證。高校醫(yī)保經(jīng)辦部門按照大學生醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息，以班級或院系為單位打印《大學生醫(yī)保證》。高校醫(yī)保經(jīng)辦部門在《大學生醫(yī)保證》粘貼1寸免冠照片，并到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)加蓋鋼印，粘貼專用防偽貼花后，將《大學生醫(yī)保證》和《大學生醫(yī)保繳費專用票據(jù)》發(fā)放給參保大學生本人。16第二部分待遇享受

一、門診特殊病種二、門診慢性病三、門診意外傷害四、門診緊急搶救五、生育待遇六、住院待遇17第二部分待遇享受保障范圍：西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要保障門診大病和住院，具體保障范圍為：門診特殊病種（惡性腫瘤門診放化療；門診腎透析；器官移植術后服抗排斥藥)、門診慢性病（11種）、門診意外傷害（少年兒童及大學生因意外傷害引起的骨折、關節(jié)脫位、呼吸道異物）、門診緊急搶救病種和住院（包含生育費用）。18第二部分待遇享受待遇支付范圍：參照西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行，主要包括：《西安市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄管理暫行辦法》《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》等。參保居民（含大學生）發(fā)生的門診治療慢性病、特殊病種、意外傷害、門診緊急搶救，住院治療和生育費用的報銷，必須符合以上三個目錄的要求，超出以上三個目錄的醫(yī)療費用由參保居民個人承擔。19第二部分待遇享受居民醫(yī)保不予支付的范圍：（一）未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用;（二）自殺、自殘的(精神病除外);（三）打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等;（五）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；（六）屬于工傷保險或生育保險支付范圍的;（七）國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。20一、門診特殊病種1、病種范圍：病種名稱及審核鑒定標準1、惡性腫瘤門診放化療：臨床診斷明確，有CT報告單、病理檢查報告單等輔助診斷依據(jù)的惡性腫瘤患者。2、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診血液透析：臨床診斷為慢性腎功能衰竭的患者，出現(xiàn)少尿、無尿、肺水腫、心包積液等癥狀，實驗室檢查檢驗指標出現(xiàn)：血尿素氮≥28.6mmol/L,血肌酐≥707.2umol/L,內(nèi)生肌酐清除率≤5—10ml/min,血鉀＞6.5mmol/L;60歲以上的糖尿病慢性腎衰竭患者血肌酐≥528umol/L,內(nèi)生肌酐清除率≤15ml/min。3、器官移植術后服用抗排斥藥：腎移植、造血干細胞移植、心臟、肝、肺、胰腺等器官移植手術后，門診長期服用抗排斥藥品,包括激素類藥品、免疫抑制劑。21一、門診特殊病種2、就醫(yī)審批程序1、審批程序：居民（含大學生）申請治療——?？浦髦吾t(yī)師開具《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批單》——科室主任簽字——定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦蓋章同意——市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。2、審批需攜帶資料：原始病歷復印件（包括：病案首頁、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、出院小結(jié)）、診斷證明、相關檢查檢驗報告單（包括：血、尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等)、環(huán)孢素血濃度（限器官移植術后服抗排斥藥）、病理檢查報告單(限惡性腫瘤門診放化療)、《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱《居民醫(yī)保證》）（含《大學生醫(yī)保證》）、《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批單》等。22一、門診特殊病種3、費用報銷標準城鎮(zhèn)非從業(yè)居民：統(tǒng)籌基金支付55%，個人負擔45%；學生兒童：統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔40%；大學生：統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔40%。4、費用結(jié)算規(guī)定（由定點醫(yī)療機構(gòu)掛賬結(jié)算）1、個人負擔部分由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。2、統(tǒng)籌基金支付部分由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算。23二、門診慢性病1、病種范圍：由3種增加為11種。⑴冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ú缓[匿型）；⑵慢性肺源性心臟??；⑶原發(fā)性高血壓（Ⅱ期以上，限50周歲以上）；⑷腦血管病恢復期；⑸肝硬化失代償期；⑹糖尿病合并慢性并發(fā)癥；⑺慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥；⑻惡性腫瘤晚期；⑼精神疾病；⑽紅斑狼瘡；⑾帕金森綜合癥。24二、門診慢性病2、申報審批程序患有上述慢性病的參保居民提出申請—提供住院病歷復印件、門診病歷原件、檢查檢驗報告單原件、CT報告單、冠狀動脈造影報告單、搶救病歷復印件、《居民醫(yī)保證》、身份證及復印件和本人近期2寸彩色照片一張至所在社區(qū)勞動保障工作站—統(tǒng)一填寫《門診慢性病申請鑒定表》--區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)—進行審核后統(tǒng)一填寫《門診慢性病認定表》--報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復審—市醫(yī)保中心將認定享受門診慢性病補助的參保居民名單—區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)--社區(qū)勞動保障工作站—反饋給參保居民?；加猩鲜雎圆〉膮⒈４髮W生將申請辦理慢性病的相關資料通過高效醫(yī)保經(jīng)辦部門報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核認定。25二、門診慢性病3、就醫(yī)程序享受門診慢性病補助的參保居民(大學生），可在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的治療方案，應記錄在門診病歷上。治療慢性病用藥范圍限于《西安市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》內(nèi)品種，治療用藥須與本人治療方案