人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治201313

人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治及達(dá)菲的使用東莞市人民醫(yī)院張平H7N9是禽流感的一種亞型流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。A型：最常見。甲型流感病毒顆粒外膜由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為血細(xì)胞凝集素（H），一型為神經(jīng)氨酸酶（N），H分15個亞型，N分9個亞型。因此，H7N9是禽流感的一種亞型。所有人類的流感病毒都可以引起禽類流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人類流感。病毒特點禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。氣溫高，病毒活力慢慢下降，一般最高溫度在33℃以上，病毒的生存能力就很差了。天氣真正熱起來，人感染H7N9病例會逐漸減少。流行病學(xué)傳染源:可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。傳播途徑:經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染?，F(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。高危人群：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。臨床表現(xiàn)潛伏期:一般為7天以內(nèi)流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展迅速為重癥肺炎(≥39℃)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰。快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等實驗室檢查

血常規(guī)：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓Plt↓生化:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑、肌紅蛋白↑抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。（一）甲流病毒抗原篩查：敏感性20-70%；不能確定

流感病毒的亞型。（二）H7N9核酸檢測。胸部影像學(xué)檢查人感染H7N9病毒者發(fā)生肺炎時肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進(jìn)展迅速，為重癥肺炎。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。（一）病變早期。在發(fā)病2天，多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。（二）重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合下列之一時，

提示嚴(yán)重：

1．片狀影像范圍超過3個肺野。

2．病變進(jìn)展迅速，1～2日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。對于重癥患者，根據(jù)臨床要求每1～2天行胸片檢查。胸部影像學(xué)檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征：當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生ARDS。

1．重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS，尤其病變范圍占整個肺野的60%以上，或肺內(nèi)實變影所占比例增大的患者。

2．胸片表現(xiàn)為“白肺’’，是ARDS的典型征象。

3．常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT優(yōu)于胸片。（四）其他影像表現(xiàn)?？删哂猩倭啃厍环e液和肺間質(zhì)增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。病例分享病例分享病例分享病例分享病例分享病例分享

國家人感染H7N9禽流感臨床專家組在總結(jié)前一階段醫(yī)療救治工作經(jīng)驗，分析現(xiàn)有病例救治情況的基礎(chǔ)上，就人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治相關(guān)工作形成以下共識：一、 病原學(xué)及相關(guān)檢測抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。

（一）甲型流感病毒抗原篩查。優(yōu)點是簡便易行，可在15分鐘內(nèi)獲得結(jié)果，適用于基層的流感篩查，但敏感性低。既往研究表明，甲型流感病毒抗原篩查法對季節(jié)性流感篩查的敏感性為20%-70%，目前缺乏此方法對人感染H7N9禽流感病毒篩查價值的臨床評價。本方法不能確定流感病毒的亞型，但不會影響抗病毒藥物的早期使用。

（二）

H7N9核酸檢測：

對患者呼吸道標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸進(jìn)行檢測，診斷敏感性高、特異性強(qiáng)，推薦臨床首選使用。對于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測陽性的疑似病例應(yīng)進(jìn)行H7N9禽流感病毒核酸檢測，以明確診斷。由于病毒復(fù)制過程中，血凝素抗原及神經(jīng)氨酸酶抗原mRNA含量不同，在標(biāo)本檢測中可能會出現(xiàn)H7檢測陽性而N9檢測陰性的情況。建議可僅檢測敏感性較高的H7亞型來進(jìn)行臨床診斷，以便早期發(fā)現(xiàn)病例。（三）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒，為實驗室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在符合P3級生物安全要求的實驗室開展。（四）特異性抗體檢測。動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。二、胸部影像學(xué)檢查人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學(xué)的病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進(jìn)展迅速，多數(shù)病例在初次影像檢查時即表現(xiàn)為重癥肺炎。對于有流行病學(xué)史，臨床懷疑肺炎的患者，應(yīng)及時行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。三、人感染H7N9禽流感病例的早期識別

早期識別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預(yù)，是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。對已有人感染H7N9禽流感確診病例的地區(qū)，按照下圖流程進(jìn)行診治：（一）對于發(fā)熱病例，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血常規(guī)檢查，必要時行胸部X線平片和（或）肺部CT平掃檢查。（二）對于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測。1.具備PCR檢測條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測。2.不具備PCR檢測條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測。3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測陽性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。

圖1、有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識別流程圖發(fā)熱病例血常規(guī)白細(xì)胞增高白細(xì)胞正常或降低病原學(xué)檢查陰性陽性無下呼吸道感染表現(xiàn)

有下呼吸道感染表現(xiàn)臨床觀察抗H7N9禽流感病毒治療四、重癥病例的診斷（一）誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險因素疾病易發(fā)展為重癥的危險因素包括：1.年齡>60歲2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T>39°C）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。（二）人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。人感染H7N9禽流感確診病例，符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1、X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進(jìn)展>50%;2、呼吸困難，呼吸頻率>24次/分；3、嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3-5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4、出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。五、重癥病例的治療

對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。（一）氧療。患者病情出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)進(jìn)行氧療：1.吸空氣時，患者SpO2≤92%；2.平臥位時，患者呼吸頻率增快（呼吸頻率>24bpm）,呼吸困難或窘迫（二）呼吸功能支持1.機(jī)械通氣：患者經(jīng)氧療（雙腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分鐘）2小時，SpO2仍≤92%，或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為ARDS。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱膈氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起注意。

⑴無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥、氧療效果不佳的患者，可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣，推薦使用口鼻面罩。如果重癥病例經(jīng)無創(chuàng)通氣治療效果欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。

⑵有創(chuàng)正壓通氣。給予患者規(guī)范無創(chuàng)通氣治療2小時后，出現(xiàn)下列