兒科合理用藥11-26

兒童合理用藥單縣中心醫(yī)院兒科古家常2022.11.26第一頁(yè)，共六十二頁(yè)。重點(diǎn)提示掌握兒童退熱藥、抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素及兒童用中成藥的使用原那么。熟悉兒童靜脈輸液的誤區(qū)，營(yíng)養(yǎng)類藥物的合理應(yīng)用，兒童霧化吸入的應(yīng)用原那么等，防止濫用和誤用。。第二頁(yè)，共六十二頁(yè)。第一節(jié)兒童發(fā)熱的藥物治療和解熱鎮(zhèn)痛劑的濫用。發(fā)熱是指病理性體溫升高，是人體對(duì)致熱原的作用使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起，是臨床上最常見(jiàn)的病癥，是疾病進(jìn)展過(guò)程中的重要臨床表現(xiàn)。可見(jiàn)于多種感染性疾病和非感染性疾病。第三頁(yè)，共六十二頁(yè)。一、兒童發(fā)熱的藥物治療對(duì)乙酰氨基酚： 解熱鎮(zhèn)痛，無(wú)抗炎作用，對(duì)胃腸道刺激小。通過(guò)抑制下丘腦前列腺素的合成，影響下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞。 每次按體重10—15mg/kg口服。 偶見(jiàn)皮疹、藥物熱等過(guò)敏反響，長(zhǎng)期大量與阿司匹林、聯(lián)合非甾體抗炎藥增加腎臟毒性。。第四頁(yè)，共六十二頁(yè)。布洛芬： 具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，是世界衛(wèi)生組織、美國(guó)FDA唯一共同推薦的兒童退熱藥。 每次按體重5—10mg/kg口服。 常見(jiàn)胃燒灼感、消化不良、胃痛或不適感等不良反響。第五頁(yè)，共六十二頁(yè)。

阿司匹林酸性強(qiáng)，胃腸刺激大，大劑量可引起惡心嘔吐，也會(huì)加重或誘發(fā)潰瘍病，誘發(fā)雷氏綜合征和腎臟損害。

安乃近解熱作用顯著，但毒副作用明顯，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可引起粒細(xì)胞減少、紫癜，甚至可能發(fā)生再障，禁止使用。第六頁(yè)，共六十二頁(yè)。 尼美舒利：一種非甾體抗炎藥，具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用。 在最近的幾年出現(xiàn)數(shù)千例不良反響，甚至數(shù)起死亡案例。常見(jiàn)胃灼熱、惡心、胃痛等不良反響，也可導(dǎo)致中樞神經(jīng)和肝臟損傷。2022年5月20日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布通知，修改尼美舒利說(shuō)明書(shū)，并禁止尼美舒利口服制劑用于12歲以下兒童。第七頁(yè)，共六十二頁(yè)。二、解熱鎮(zhèn)痛劑的濫用臨床使用注意：主要用于呼吸道疾病引起的高熱，輕中度疼痛，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。

單藥、足量，減少聯(lián)合用藥病因治療第八頁(yè)，共六十二頁(yè)。第二節(jié)兒童抗菌藥物濫用及危害據(jù)WHO資料顯示,我國(guó)抗生素使用率中,門診感冒患者75%、外科手術(shù)高達(dá)95%、住院患者80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合應(yīng)用的患者占58%,遠(yuǎn)高于國(guó)際上規(guī)定的抗生素使用率不超過(guò)30%的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)每年有8萬(wàn)多人直接或間接死于濫用抗生素,由此造成的機(jī)體損傷及病原菌耐藥性更是無(wú)法估量。第九頁(yè)，共六十二頁(yè)。

抗生素濫用主要表現(xiàn)：臨床使用不合理患者使用不合理畜牧業(yè)使用不合理

醫(yī)學(xué)知識(shí)的欠缺或一知半解;自行采購(gòu)抗生素,隨意用藥;依從性差,不在醫(yī)師指導(dǎo)下正確服用等

我國(guó)每年約有9.7萬(wàn)噸抗生素用于畜牧業(yè),占抗生素年產(chǎn)總量的46.1%。其中,90%的抗生素被作為飼料添加劑,10%被用作治療畜牧疾病。第十頁(yè)，共六十二頁(yè)。非細(xì)菌感染而應(yīng)用抗菌藥物治療療程太長(zhǎng)和頻繁換藥選用了無(wú)效的抗菌藥物抗菌藥物的劑量缺乏或過(guò)量不合理的聯(lián)合用藥手術(shù)前后預(yù)防應(yīng)用時(shí)間太長(zhǎng)臨床抗生素不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀：第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。細(xì)菌變異，產(chǎn)生耐藥性----影響治療菌群失調(diào)---真菌或耐藥菌感染增加病人痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間增加了病死率增加醫(yī)療費(fèi)用----醫(yī)療糾紛〔兒童肺炎鏈球菌耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，兒童鼻咽部肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥性高達(dá)90%〕不合理應(yīng)用造成的危害：第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。

抗生素的合理使用：是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以到達(dá)殺滅致病微生物和〔或〕控制感染的目的，同時(shí)又要防止各種不良反響的發(fā)生。第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。治療性應(yīng)用抗菌藥物的根本原那么：

只能用于治療感染性疾病盡早查明感染病原，根據(jù)病原及藥敏

試驗(yàn)結(jié)果選藥按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及藥動(dòng)學(xué)特

點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌及

抗菌藥物特點(diǎn)聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征注意劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。嚴(yán)重感染如敗血癥尚未明確病原菌種屬之前；為了獲得協(xié)同作用，提高抑菌或殺菌效果，如對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染，特別是對(duì)一些難治性細(xì)菌，為了更好地控制感染，縮短療程；防止、減少或延遲耐藥的產(chǎn)生；聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物依據(jù)：第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物依據(jù)：如明確同一病灶，混有兩種或兩種以上細(xì)菌混合感染者；通過(guò)聯(lián)合用藥，適當(dāng)減少每種藥物給藥劑量，可到達(dá)減低藥物的毒性作用。第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。使用抗菌藥物注意其毒副作用：氯霉素----粒細(xì)胞減少、再障、灰嬰綜合征氨基糖甙類-----耳毒性、腎毒性青霉素、頭孢類----過(guò)敏反響、過(guò)敏性休克磺胺類、異煙肼、氨芐西林----血小板減少、溶血性貧血大劑量青霉素------青霉素腦病我國(guó)聽(tīng)力殘疾的患者中60%-80%與氨基糖甙類不合理使用有關(guān)第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)。第三節(jié)兒童腎上腺皮質(zhì)激素濫用及危害腎上腺皮質(zhì)激素類藥物是指具有腎上腺皮質(zhì)激素相似或相同生物活性的藥物。分為三類：鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、性激素。

具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克、影響代謝及血液和造血系統(tǒng)等作用。第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。第三節(jié)兒童腎上腺皮質(zhì)激素濫用及危害降低兒童機(jī)體抵抗力，造成反復(fù)呼吸道感染。引起菌群失調(diào)、頑固性腹瀉、鵝口瘡。短期大量用藥可掩蓋病情，干擾診斷。第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。較長(zhǎng)期使用可抑制骨骼生長(zhǎng)，嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，影響水、鹽、蛋白質(zhì)代謝，引起血壓增高和庫(kù)欣綜合癥導(dǎo)致神經(jīng)精神病癥。長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致腎上腺功能不全或者腎上腺萎縮。第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。一嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥感染性疾病，如膿毒血癥、流行性腦脊髓膜炎特異反響性疾病，如支氣管哮喘急性發(fā)作、藥物過(guò)敏、過(guò)敏性喉水腫、過(guò)敏性休克結(jié)締組織病，如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。二、選擇適宜的劑量和療程替代方法----垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切術(shù)后大劑量短療程沖擊療法----感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)血管性水腫、支氣管哮喘急性發(fā)作、中樞性高熱、喉頭水腫、急性溶血危象等較長(zhǎng)期劑量療法----腎病綜合癥、血小板減少性紫癜、溶血性貧血間歇療法〔或稱隔日療法〕第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。常用劑量換算表：可的松25=氫化可的松20=強(qiáng)的松5=強(qiáng)的松龍5=甲強(qiáng)龍4=倍他米松0.8=地塞米松0.75第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。二、選擇正確給藥途徑能不用就不用，能少用及少用，能短期就不長(zhǎng)期使用；能局部用藥不口服；能口服就不肌內(nèi)注射；能肌內(nèi)注射不靜脈給藥；但病情危急時(shí)必需靜脈給藥。第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。三、腎上腺皮質(zhì)激素使用禁忌癥

過(guò)敏、嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、骨折、創(chuàng)傷恢復(fù)期、股骨頭壞死、高血壓、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、不能用抗菌藥物控制的感染第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。四、注意停藥反響或反跳現(xiàn)象1．停藥反響：長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣病癥，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。2．反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四節(jié)兒童靜脈輸液的誤區(qū)一、靜脈輸液誤區(qū)輸液能使病好得快輸液效果好2004年全球發(fā)生的160億次注射中，中國(guó)發(fā)生了50億次，是世界最大的“注射大國(guó)〞。2022年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，平均到13億人口，這相當(dāng)于每個(gè)中國(guó)人一年里掛了8個(gè)吊瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5~3.3瓶的平均水平。

“吊瓶林立〞，其實(shí)是國(guó)內(nèi)不正常的醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)縮影第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。二、盲目輸液的危害輸液反響浪費(fèi)財(cái)力、人力增添健康風(fēng)險(xiǎn)輸入致熱物質(zhì)、死菌、游離菌體蛋白或其代謝產(chǎn)物。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，輕者發(fā)熱常在38℃左右，在停止輸液數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常。嚴(yán)重者，初起寒戰(zhàn)，繼之高熱達(dá)40～41℃，并有惡心、嘔吐、頭痛等病癥。另外，藥物外滲、靜脈炎、過(guò)敏反響不合理的配伍導(dǎo)致醫(yī)源性疾?。惠斠核俣冗^(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，導(dǎo)致急性肺水腫、急性左心衰；少量空氣進(jìn)入，導(dǎo)致空氣栓塞；第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。三、臨床需要輸液的情況危重病搶救、嚴(yán)重感染、病情開(kāi)展迅速吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐腹瀉、胃腸道病變嚴(yán)重胃腸不易吸收的藥物，口服會(huì)明顯降低生物利用度第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。第五節(jié)兒童營(yíng)養(yǎng)類藥物的濫用維生素是維持人體健康所必須的營(yíng)養(yǎng)要素之一，是維持人體正常代謝所必需的一類有機(jī)化合物，對(duì)其需要甚微，但它們能發(fā)揮重要的生理功能。維生素一般不能在人體內(nèi)自身合成，主要從膳食中獲得，原那么上講，全面均衡飲食可以不必補(bǔ)充維生素。

第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。一、維生素濫用的危害維生素A：構(gòu)成視紫紅質(zhì)的成分之一，缺乏時(shí)可致夜盲癥；維持上皮細(xì)胞的健全，缺乏時(shí)上皮組織角化、增生及枯燥，易致感染。促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，缺乏時(shí)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育受阻、生殖功能衰退；它還促進(jìn)胸腺增生，增強(qiáng)免疫功能，常用于夜盲癥、干眼病、角膜軟化癥等。長(zhǎng)期大量服用會(huì)出現(xiàn)疲勞、全身不適、發(fā)熱、顱壓增高、夜尿增多、毛發(fā)枯槁或脫發(fā)、皮膚枯燥瘙癢、食欲不振、四肢痛、貧血、眼球突出等中毒現(xiàn)象。第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。維生素B1：參與糖代謝，缺乏時(shí)影響機(jī)體能量的供給，初期出現(xiàn)健忘、不安、易怒等病癥，繼那么發(fā)生多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，嚴(yán)重缺乏時(shí)可引起腳氣病。VitB1抑制膽堿酯酶，缺乏時(shí)胃腸蠕動(dòng)緩慢，消化液分泌減少、食欲不振、消化不良等。VitB1用于VitB1缺乏癥，還用于各種疾病的輔助治療，如神經(jīng)炎、心肌炎、消化不良、高熱、甲亢等，但用量過(guò)大會(huì)引起頭痛、眼花、煩躁、心律失常、水腫和神經(jīng)衰弱。第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。維生素B6：VitB6參與機(jī)體多種生化代謝過(guò)程，缺乏時(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生，用于防治異煙肼引起的周圍神經(jīng)炎、失眠、不安等，也可用于妊娠嘔吐等，但用量過(guò)大可致新生兒產(chǎn)生VitB6依賴綜合征。第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。維生素C：參與體內(nèi)氧化復(fù)原反響，促進(jìn)鐵的吸收，參與細(xì)胞間質(zhì)形成，缺乏時(shí)傷口潰瘍不易愈合，骨骼及牙齒易折或脫落，皮下或黏膜等處出血，即壞血病。VitC還有解毒功能，用于防治壞血病，也用于急慢性傳染病，補(bǔ)充其過(guò)量消耗，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。但大量口服或注射VitC〔日劑量＞1g〕，可引起腹瀉、皮膚紅而亮、頭痛、尿頻、惡心、嘔吐、胃痙攣等。第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。維生素D：對(duì)鈣、磷代謝和小兒骨骼生長(zhǎng)具有重要作用，能促進(jìn)鈣、磷的吸收，增加鈣、磷對(duì)骨的供給，促進(jìn)骨骼正常鈣化。主要用于佝僂病、骨軟化癥及手足搐搦癥的防治，但長(zhǎng)期大量使用就會(huì)引起低熱、煩躁哭鬧、驚厥、厭食、體重下降、肝臟腫大、腎臟損害、骨骼硬化等病癥，比佝僂病危害更大。第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。維生素E：能使垂體前葉促性腺分泌細(xì)胞分泌增加，促進(jìn)精子生成和活動(dòng)，并增加卵巢機(jī)能，臨床上用于治療先兆流產(chǎn)及不育癥；有抗氧化作用，用于防治動(dòng)脈硬化、抗衰老，但長(zhǎng)期服用大量VitE〔日劑量400～800mg〕，可引起視力模糊、乳腺腫大、腹瀉、頭暈、流感樣綜合征、頭痛、惡心、胃痙攣、乏力。第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)。二、維生素的合理使用區(qū)分治療性用藥和預(yù)防性用藥，明確維生素缺乏癥的致病因素。嚴(yán)格掌握劑量和療程針對(duì)病因積極治療掌握用藥時(shí)間注意維生素與其他藥物的相互作用攝入缺乏、吸收障礙、需要量增加、長(zhǎng)期服用廣譜抗生素、烹調(diào)方法不當(dāng)、藥物相互作用、某些疾病所致的缺乏水溶性維生素B1、B2、C等宜餐后服用脂溶性維生素A、D、E等也應(yīng)在餐后服用，維生素B6可迅速消除左旋多巴的治療作用。廣譜抗生素會(huì)抑制腸道細(xì)菌而使維生素K的合成減少。有酶促作用的藥物，可促進(jìn)葉酸的排泄。維生素C能破壞維生素B12。鐵劑同服維生素C可以增加鐵離子的吸收量。維生素C和B1不宜與氨茶堿合用。第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。三、微量元素的合理應(yīng)用微量元素雖然在人體內(nèi)的含量甚微，但與人類的健康息息相關(guān)。攝入過(guò)量、缺乏、或缺乏都會(huì)不同程度地引起人體生理的異?；虬l(fā)生疾病。微量元素的生理功能有：①參與酶的構(gòu)成與激活；②構(gòu)成體內(nèi)重要的載體及電子傳遞系統(tǒng)；③參與激素及維生素的合成；④調(diào)控自由基的水平。第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。引起微量元素代謝失調(diào)的因素有：①地理環(huán)境因素〔如缺碘、高氟、缺硒等〕；②膳食因素〔糧食、食品精加工使必須微量元素的損失，人工合成的罐頭食品、飲料中微量元素的不平衡，母乳喂養(yǎng)率減低，過(guò)度強(qiáng)調(diào)某些微量元素的作用造成的營(yíng)養(yǎng)保健藥品的濫用等〕；③環(huán)境污染和有毒微量元素吸收的增加〔干擾了必須微量元素的吸收、利用〕。第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。濫用微量元素危害：鐵元素過(guò)多：影響機(jī)體免疫功能，引發(fā)血色素病。鋅元素過(guò)多：消化道病癥，影響對(duì)鐵銅等元素的吸收與利用。銅元素過(guò)多：慢性肝炎，小腦功能異常，引發(fā)帕金森綜合癥。鉻元素過(guò)多：引發(fā)消化道腫瘤，肺腫瘤等。第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。濫用微量元素危害：硒元素過(guò)多：脫發(fā)、皮炎，倦怠，四肢疼痛，反射亢進(jìn)。碘元素過(guò)多：甲狀腺腫大。氟元素過(guò)多：氟斑牙，骨骼改變。鉬元素過(guò)多：痛風(fēng)，骨關(guān)節(jié)改變。鎳元素過(guò)多：呼吸障礙，引發(fā)肺炎，鼻咽部腫瘤，損傷肝腎組織。第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。濫用微量元素危害：鈷元素過(guò)多：食欲下降，紅細(xì)胞增多，甲狀腺腫大，神經(jīng)性耳聾。釩元素過(guò)多：引發(fā)貧血，白細(xì)胞減少，心動(dòng)過(guò)速，神經(jīng)衰弱。錫元素過(guò)多：錫中毒，肺錫末沉著癥。錳或硅元素過(guò)多：對(duì)健康不利。第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。第六節(jié)兒童霧化吸入治療霧化吸入治療是將藥物或水經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧?；蛭⒘＃ㄟ^(guò)吸入的方式沉積于呼吸道和〔或〕肺部，從而到達(dá)呼吸道局部治療的作用。通過(guò)霧化吸入給藥，可以到達(dá)緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。

第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。一、支氣管擴(kuò)張劑

抗膽堿能藥物——異丙托溴銨

通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體結(jié)合，有效控制氣道痙攣和粘液過(guò)度分泌，使哮喘急性發(fā)作得到緩解。

第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿氣道平滑肌煙堿受體(+)M受體(+)M受體(+)M受體起信息傳遞作用促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M受體介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。推薦劑量：異丙托溴銨每次250～500ug，參加β受體沖動(dòng)劑溶液作霧化吸入，第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每1-4小時(shí)重復(fù)吸入治療。第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)。β2受體沖動(dòng)劑——沙丁胺醇能選擇性沖動(dòng)支氣管平滑肌的β2受體，有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用。5分鐘內(nèi)快速起效，藥效持續(xù)4-6小時(shí)。用量每次2.5mg-5mg,或100μg。常見(jiàn)不良反響：肌肉震顫，心率加速，頭痛，不安，過(guò)敏反響，故器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢患者慎用。第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。二、糖皮質(zhì)激素 布地奈德——使用于支氣管哮喘，可以與抗膽堿能藥物、β2受體沖動(dòng)劑聯(lián)合霧化吸入。注意：根據(jù)不同疾病、不同治療目的，調(diào)整霧化吸