兒科合理用藥11-26

兒童合理用藥單縣中心醫(yī)院兒科古家常2022.11.26第一頁，共六十二頁。重點(diǎn)提示掌握兒童退熱藥、抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素及兒童用中成藥的使用原那么。熟悉兒童靜脈輸液的誤區(qū)，營養(yǎng)類藥物的合理應(yīng)用，兒童霧化吸入的應(yīng)用原那么等，防止濫用和誤用。。第二頁，共六十二頁。第一節(jié)兒童發(fā)熱的藥物治療和解熱鎮(zhèn)痛劑的濫用。發(fā)熱是指病理性體溫升高，是人體對(duì)致熱原的作用使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起，是臨床上最常見的病癥，是疾病進(jìn)展過程中的重要臨床表現(xiàn)。可見于多種感染性疾病和非感染性疾病。第三頁，共六十二頁。一、兒童發(fā)熱的藥物治療對(duì)乙酰氨基酚： 解熱鎮(zhèn)痛，無抗炎作用，對(duì)胃腸道刺激小。通過抑制下丘腦前列腺素的合成，影響下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞。 每次按體重10—15mg/kg口服。 偶見皮疹、藥物熱等過敏反響，長期大量與阿司匹林、聯(lián)合非甾體抗炎藥增加腎臟毒性。。第四頁，共六十二頁。布洛芬： 具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，是世界衛(wèi)生組織、美國FDA唯一共同推薦的兒童退熱藥。 每次按體重5—10mg/kg口服。 常見胃燒灼感、消化不良、胃痛或不適感等不良反響。第五頁，共六十二頁。

阿司匹林酸性強(qiáng)，胃腸刺激大，大劑量可引起惡心嘔吐，也會(huì)加重或誘發(fā)潰瘍病，誘發(fā)雷氏綜合征和腎臟損害。

安乃近解熱作用顯著，但毒副作用明顯，較長時(shí)間應(yīng)用可引起粒細(xì)胞減少、紫癜，甚至可能發(fā)生再障，禁止使用。第六頁，共六十二頁。 尼美舒利：一種非甾體抗炎藥，具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用。 在最近的幾年出現(xiàn)數(shù)千例不良反響，甚至數(shù)起死亡案例。常見胃灼熱、惡心、胃痛等不良反響，也可導(dǎo)致中樞神經(jīng)和肝臟損傷。2022年5月20日，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布通知，修改尼美舒利說明書，并禁止尼美舒利口服制劑用于12歲以下兒童。第七頁，共六十二頁。二、解熱鎮(zhèn)痛劑的濫用臨床使用注意：主要用于呼吸道疾病引起的高熱，輕中度疼痛，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。

單藥、足量，減少聯(lián)合用藥病因治療第八頁，共六十二頁。第二節(jié)兒童抗菌藥物濫用及危害據(jù)WHO資料顯示,我國抗生素使用率中,門診感冒患者75%、外科手術(shù)高達(dá)95%、住院患者80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合應(yīng)用的患者占58%,遠(yuǎn)高于國際上規(guī)定的抗生素使用率不超過30%的標(biāo)準(zhǔn)。我國每年有8萬多人直接或間接死于濫用抗生素,由此造成的機(jī)體損傷及病原菌耐藥性更是無法估量。第九頁，共六十二頁。

抗生素濫用主要表現(xiàn)：臨床使用不合理患者使用不合理畜牧業(yè)使用不合理

醫(yī)學(xué)知識(shí)的欠缺或一知半解;自行采購抗生素,隨意用藥;依從性差,不在醫(yī)師指導(dǎo)下正確服用等

我國每年約有9.7萬噸抗生素用于畜牧業(yè),占抗生素年產(chǎn)總量的46.1%。其中,90%的抗生素被作為飼料添加劑,10%被用作治療畜牧疾病。第十頁，共六十二頁。非細(xì)菌感染而應(yīng)用抗菌藥物治療療程太長和頻繁換藥選用了無效的抗菌藥物抗菌藥物的劑量缺乏或過量不合理的聯(lián)合用藥手術(shù)前后預(yù)防應(yīng)用時(shí)間太長臨床抗生素不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀：第十一頁，共六十二頁。第十二頁，共六十二頁。細(xì)菌變異，產(chǎn)生耐藥性----影響治療菌群失調(diào)---真菌或耐藥菌感染增加病人痛苦，延長了住院時(shí)間增加了病死率增加醫(yī)療費(fèi)用----醫(yī)療糾紛〔兒童肺炎鏈球菌耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，兒童鼻咽部肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥性高達(dá)90%〕不合理應(yīng)用造成的危害：第十三頁，共六十二頁。第十四頁，共六十二頁。第十五頁，共六十二頁。

抗生素的合理使用：是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以到達(dá)殺滅致病微生物和〔或〕控制感染的目的，同時(shí)又要防止各種不良反響的發(fā)生。第十六頁，共六十二頁。治療性應(yīng)用抗菌藥物的根本原那么：

只能用于治療感染性疾病盡早查明感染病原，根據(jù)病原及藥敏

試驗(yàn)結(jié)果選藥按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及藥動(dòng)學(xué)特

點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌及

抗菌藥物特點(diǎn)聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征注意劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程第十七頁，共六十二頁。嚴(yán)重感染如敗血癥尚未明確病原菌種屬之前；為了獲得協(xié)同作用，提高抑菌或殺菌效果，如對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染，特別是對(duì)一些難治性細(xì)菌，為了更好地控制感染，縮短療程；防止、減少或延遲耐藥的產(chǎn)生；聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物依據(jù)：第十八頁，共六十二頁。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物依據(jù)：如明確同一病灶，混有兩種或兩種以上細(xì)菌混合感染者；通過聯(lián)合用藥，適當(dāng)減少每種藥物給藥劑量，可到達(dá)減低藥物的毒性作用。第十九頁，共六十二頁。使用抗菌藥物注意其毒副作用：氯霉素----粒細(xì)胞減少、再障、灰嬰綜合征氨基糖甙類-----耳毒性、腎毒性青霉素、頭孢類----過敏反響、過敏性休克磺胺類、異煙肼、氨芐西林----血小板減少、溶血性貧血大劑量青霉素------青霉素腦病我國聽力殘疾的患者中60%-80%與氨基糖甙類不合理使用有關(guān)第二十頁，共六十二頁。第三節(jié)兒童腎上腺皮質(zhì)激素濫用及危害腎上腺皮質(zhì)激素類藥物是指具有腎上腺皮質(zhì)激素相似或相同生物活性的藥物。分為三類：鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、性激素。

具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克、影響代謝及血液和造血系統(tǒng)等作用。第二十一頁，共六十二頁。第三節(jié)兒童腎上腺皮質(zhì)激素濫用及危害降低兒童機(jī)體抵抗力，造成反復(fù)呼吸道感染。引起菌群失調(diào)、頑固性腹瀉、鵝口瘡。短期大量用藥可掩蓋病情，干擾診斷。第二十二頁，共六十二頁。較長期使用可抑制骨骼生長，嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育，影響水、鹽、蛋白質(zhì)代謝，引起血壓增高和庫欣綜合癥導(dǎo)致神經(jīng)精神病癥。長期使用可導(dǎo)致腎上腺功能不全或者腎上腺萎縮。第二十三頁，共六十二頁。第二十四頁，共六十二頁。一嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥感染性疾病，如膿毒血癥、流行性腦脊髓膜炎特異反響性疾病，如支氣管哮喘急性發(fā)作、藥物過敏、過敏性喉水腫、過敏性休克結(jié)締組織病，如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第二十五頁，共六十二頁。二、選擇適宜的劑量和療程替代方法----垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切術(shù)后大劑量短療程沖擊療法----感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)血管性水腫、支氣管哮喘急性發(fā)作、中樞性高熱、喉頭水腫、急性溶血危象等較長期劑量療法----腎病綜合癥、血小板減少性紫癜、溶血性貧血間歇療法〔或稱隔日療法〕第二十六頁，共六十二頁。常用劑量換算表：可的松25=氫化可的松20=強(qiáng)的松5=強(qiáng)的松龍5=甲強(qiáng)龍4=倍他米松0.8=地塞米松0.75第二十七頁，共六十二頁。二、選擇正確給藥途徑能不用就不用，能少用及少用，能短期就不長期使用；能局部用藥不口服；能口服就不肌內(nèi)注射；能肌內(nèi)注射不靜脈給藥；但病情危急時(shí)必需靜脈給藥。第二十八頁，共六十二頁。三、腎上腺皮質(zhì)激素使用禁忌癥

過敏、嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、骨折、創(chuàng)傷恢復(fù)期、股骨頭壞死、高血壓、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、不能用抗菌藥物控制的感染第二十九頁，共六十二頁。四、注意停藥反響或反跳現(xiàn)象1．停藥反響：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣病癥，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。2．反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。第三十頁，共六十二頁。第四節(jié)兒童靜脈輸液的誤區(qū)一、靜脈輸液誤區(qū)輸液能使病好得快輸液效果好2004年全球發(fā)生的160億次注射中，中國發(fā)生了50億次，是世界最大的“注射大國〞。2022年我國醫(yī)療輸液104億瓶，平均到13億人口，這相當(dāng)于每個(gè)中國人一年里掛了8個(gè)吊瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5~3.3瓶的平均水平。

“吊瓶林立〞，其實(shí)是國內(nèi)不正常的醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)縮影第三十一頁，共六十二頁。二、盲目輸液的危害輸液反響浪費(fèi)財(cái)力、人力增添健康風(fēng)險(xiǎn)輸入致熱物質(zhì)、死菌、游離菌體蛋白或其代謝產(chǎn)物。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，輕者發(fā)熱常在38℃左右，在停止輸液數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常。嚴(yán)重者，初起寒戰(zhàn)，繼之高熱達(dá)40～41℃，并有惡心、嘔吐、頭痛等病癥。另外，藥物外滲、靜脈炎、過敏反響不合理的配伍導(dǎo)致醫(yī)源性疾??；輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急增加，心臟負(fù)擔(dān)過重，導(dǎo)致急性肺水腫、急性左心衰；少量空氣進(jìn)入，導(dǎo)致空氣栓塞；第三十二頁，共六十二頁。三、臨床需要輸液的情況危重病搶救、嚴(yán)重感染、病情開展迅速吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐腹瀉、胃腸道病變嚴(yán)重胃腸不易吸收的藥物，口服會(huì)明顯降低生物利用度第三十三頁，共六十二頁。第五節(jié)兒童營養(yǎng)類藥物的濫用維生素是維持人體健康所必須的營養(yǎng)要素之一，是維持人體正常代謝所必需的一類有機(jī)化合物，對(duì)其需要甚微，但它們能發(fā)揮重要的生理功能。維生素一般不能在人體內(nèi)自身合成，主要從膳食中獲得，原那么上講，全面均衡飲食可以不必補(bǔ)充維生素。

第三十四頁，共六十二頁。一、維生素濫用的危害維生素A：構(gòu)成視紫紅質(zhì)的成分之一，缺乏時(shí)可致夜盲癥；維持上皮細(xì)胞的健全，缺乏時(shí)上皮組織角化、增生及枯燥，易致感染。促進(jìn)生長發(fā)育，缺乏時(shí)骨骼生長發(fā)育受阻、生殖功能衰退；它還促進(jìn)胸腺增生，增強(qiáng)免疫功能，常用于夜盲癥、干眼病、角膜軟化癥等。長期大量服用會(huì)出現(xiàn)疲勞、全身不適、發(fā)熱、顱壓增高、夜尿增多、毛發(fā)枯槁或脫發(fā)、皮膚枯燥瘙癢、食欲不振、四肢痛、貧血、眼球突出等中毒現(xiàn)象。第三十五頁，共六十二頁。維生素B1：參與糖代謝，缺乏時(shí)影響機(jī)體能量的供給，初期出現(xiàn)健忘、不安、易怒等病癥，繼那么發(fā)生多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，嚴(yán)重缺乏時(shí)可引起腳氣病。VitB1抑制膽堿酯酶，缺乏時(shí)胃腸蠕動(dòng)緩慢，消化液分泌減少、食欲不振、消化不良等。VitB1用于VitB1缺乏癥，還用于各種疾病的輔助治療，如神經(jīng)炎、心肌炎、消化不良、高熱、甲亢等，但用量過大會(huì)引起頭痛、眼花、煩躁、心律失常、水腫和神經(jīng)衰弱。第三十六頁，共六十二頁。維生素B6：VitB6參與機(jī)體多種生化代謝過程，缺乏時(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生，用于防治異煙肼引起的周圍神經(jīng)炎、失眠、不安等，也可用于妊娠嘔吐等，但用量過大可致新生兒產(chǎn)生VitB6依賴綜合征。第三十七頁，共六十二頁。維生素C：參與體內(nèi)氧化復(fù)原反響，促進(jìn)鐵的吸收，參與細(xì)胞間質(zhì)形成，缺乏時(shí)傷口潰瘍不易愈合，骨骼及牙齒易折或脫落，皮下或黏膜等處出血，即壞血病。VitC還有解毒功能，用于防治壞血病，也用于急慢性傳染病，補(bǔ)充其過量消耗，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。但大量口服或注射VitC〔日劑量＞1g〕，可引起腹瀉、皮膚紅而亮、頭痛、尿頻、惡心、嘔吐、胃痙攣等。第三十八頁，共六十二頁。維生素D：對(duì)鈣、磷代謝和小兒骨骼生長具有重要作用，能促進(jìn)鈣、磷的吸收，增加鈣、磷對(duì)骨的供給，促進(jìn)骨骼正常鈣化。主要用于佝僂病、骨軟化癥及手足搐搦癥的防治，但長期大量使用就會(huì)引起低熱、煩躁哭鬧、驚厥、厭食、體重下降、肝臟腫大、腎臟損害、骨骼硬化等病癥，比佝僂病危害更大。第三十九頁，共六十二頁。維生素E：能使垂體前葉促性腺分泌細(xì)胞分泌增加，促進(jìn)精子生成和活動(dòng)，并增加卵巢機(jī)能，臨床上用于治療先兆流產(chǎn)及不育癥；有抗氧化作用，用于防治動(dòng)脈硬化、抗衰老，但長期服用大量VitE〔日劑量400～800mg〕，可引起視力模糊、乳腺腫大、腹瀉、頭暈、流感樣綜合征、頭痛、惡心、胃痙攣、乏力。第四十頁，共六十二頁。二、維生素的合理使用區(qū)分治療性用藥和預(yù)防性用藥，明確維生素缺乏癥的致病因素。嚴(yán)格掌握劑量和療程針對(duì)病因積極治療掌握用藥時(shí)間注意維生素與其他藥物的相互作用攝入缺乏、吸收障礙、需要量增加、長期服用廣譜抗生素、烹調(diào)方法不當(dāng)、藥物相互作用、某些疾病所致的缺乏水溶性維生素B1、B2、C等宜餐后服用脂溶性維生素A、D、E等也應(yīng)在餐后服用，維生素B6可迅速消除左旋多巴的治療作用。廣譜抗生素會(huì)抑制腸道細(xì)菌而使維生素K的合成減少。有酶促作用的藥物，可促進(jìn)葉酸的排泄。維生素C能破壞維生素B12。鐵劑同服維生素C可以增加鐵離子的吸收量。維生素C和B1不宜與氨茶堿合用。第四十一頁，共六十二頁。三、微量元素的合理應(yīng)用微量元素雖然在人體內(nèi)的含量甚微，但與人類的健康息息相關(guān)。攝入過量、缺乏、或缺乏都會(huì)不同程度地引起人體生理的異常或發(fā)生疾病。微量元素的生理功能有：①參與酶的構(gòu)成與激活；②構(gòu)成體內(nèi)重要的載體及電子傳遞系統(tǒng)；③參與激素及維生素的合成；④調(diào)控自由基的水平。第四十二頁，共六十二頁。引起微量元素代謝失調(diào)的因素有：①地理環(huán)境因素〔如缺碘、高氟、缺硒等〕；②膳食因素〔糧食、食品精加工使必須微量元素的損失，人工合成的罐頭食品、飲料中微量元素的不平衡，母乳喂養(yǎng)率減低，過度強(qiáng)調(diào)某些微量元素的作用造成的營養(yǎng)保健藥品的濫用等〕；③環(huán)境污染和有毒微量元素吸收的增加〔干擾了必須微量元素的吸收、利用〕。第四十三頁，共六十二頁。濫用微量元素危害：鐵元素過多：影響機(jī)體免疫功能，引發(fā)血色素病。鋅元素過多：消化道病癥，影響對(duì)鐵銅等元素的吸收與利用。銅元素過多：慢性肝炎，小腦功能異常，引發(fā)帕金森綜合癥。鉻元素過多：引發(fā)消化道腫瘤，肺腫瘤等。第四十四頁，共六十二頁。濫用微量元素危害：硒元素過多：脫發(fā)、皮炎，倦怠，四肢疼痛，反射亢進(jìn)。碘元素過多：甲狀腺腫大。氟元素過多：氟斑牙，骨骼改變。鉬元素過多：痛風(fēng)，骨關(guān)節(jié)改變。鎳元素過多：呼吸障礙，引發(fā)肺炎，鼻咽部腫瘤，損傷肝腎組織。第四十五頁，共六十二頁。濫用微量元素危害：鈷元素過多：食欲下降，紅細(xì)胞增多，甲狀腺腫大，神經(jīng)性耳聾。釩元素過多：引發(fā)貧血，白細(xì)胞減少，心動(dòng)過速，神經(jīng)衰弱。錫元素過多：錫中毒，肺錫末沉著癥。錳或硅元素過多：對(duì)健康不利。第四十六頁，共六十二頁。第六節(jié)兒童霧化吸入治療霧化吸入治療是將藥物或水經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧?；蛭⒘?，通過吸入的方式沉積于呼吸道和〔或〕肺部，從而到達(dá)呼吸道局部治療的作用。通過霧化吸入給藥，可以到達(dá)緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。

第四十七頁，共六十二頁。一、支氣管擴(kuò)張劑

抗膽堿能藥物——異丙托溴銨

通過阻斷乙酰膽堿和M受體結(jié)合，有效控制氣道痙攣和粘液過度分泌，使哮喘急性發(fā)作得到緩解。

第四十八頁，共六十二頁。節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿氣道平滑肌煙堿受體(+)M受體(+)M受體(+)M受體起信息傳遞作用促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M受體介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多第四十九頁，共六十二頁。推薦劑量：異丙托溴銨每次250～500ug，參加β受體沖動(dòng)劑溶液作霧化吸入，第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每1-4小時(shí)重復(fù)吸入治療。第五十頁，共六十二頁。β2受體沖動(dòng)劑——沙丁胺醇能選擇性沖動(dòng)支氣管平滑肌的β2受體，有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用。5分鐘內(nèi)快速起效，藥效持續(xù)4-6小時(shí)。用量每次2.5mg-5mg,或100μg。常見不良反響：肌肉震顫，心率加速，頭痛，不安，過敏反響，故器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢患者慎用。第五十一頁，共六十二頁。二、糖皮質(zhì)激素 布地奈德——使用于支氣管哮喘，可以與抗膽堿能藥物、β2受體沖動(dòng)劑聯(lián)合霧化吸入。注意：根據(jù)不同疾病、不同治療目的，調(diào)整霧化吸