血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)實用版課件

血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)1

血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)湛江中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科勞永光

血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)2如何看血氣分析如何看血氣分析3血氣分析六步法

——摘自北京協(xié)和醫(yī)院ICU主任杜斌

血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)實用版課件4第一步評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性根據(jù)HenderseonHasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]如果

pH

和

[H+

]

數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的第一步評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性根據(jù)HenderseonHa5舉例pH7.29，PaCO230mmHg，HCO314mmol/L根據(jù)[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3][H+]=24×30/14=51.43而該患者pH7.29，該血氣分析內(nèi)在一致舉例pH7.29，PaCO230mmHg，HCO314m6第二步是否存在堿血癥或酸血癥pH<7.35

酸血癥pH>7.45

堿血癥通常這就是原發(fā)異常即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒核對PaCO2,HCO3,和陰離子間隙第二步是否存在堿血癥或酸血癥7第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH值改變的方向與PaCO2改變8如果?AG/?[HCO3]>2.第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？每分肺泡通氣量=(潮氣量死腔量)×RRPaCO2=(1.注PIP為吸氣峰壓=吸氣壓力PI+PEEP容控時增加潮氣量可使每分肺泡通氣量增加。如果?AG/?[HCO3]<1.35，pH↓，PaCO2↓，ARDS、廣泛肺不張(早期)，分流增大，AaDO2顯著增大。ODC受pH、PaCO2、溫度影響。第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？FiO2↑,PEEP↑，吸氣時間↑氧合指數(shù)小于300mmHg，常常是急性肺損傷的表現(xiàn)；氧合指數(shù)小于300mmHg，常常是急性肺損傷的表現(xiàn)；45），也可能存在酸中毒或堿中毒如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂氧合指數(shù)越小，說明肺氧合功能越差。pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？如果?AG/?[HCO3]>2.9第四步原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斖ǔＧ闆r下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.357.45）第四步原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?0pH7.29，PaCO230mmHg，HCO314mmol/L判斷PaCO2和HCO3均減低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸應(yīng)用代酸預(yù)計代償公式PaCO2=1.5×HCO3+8±2=1.5×14+8±2PaCO2代償范圍為27～31mmHg而實際PaCO230mmHg∴得出結(jié)論單純代酸如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常舉例pH7.29，PaCO230mmHg，HCO314mmo11第五步計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG=[Na+]([Cl]+[HCO3])=12±2正常的陰離子間隙約為12mEq/L對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L

（例如，血漿白蛋白2.0mg/dL患者約為7mEq/L）第五步計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG=[12第六步如果陰離子間隙升高，評價陰離子

間隙升高與[HCO3]降低的關(guān)系計算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3]改變（?[HCO3]）的比值?AG/?[HCO3]如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂如果?AG/?[HCO3]<1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒如果?AG/?[HCO3]>2.0，則可能并存代謝性堿中毒第六步如果陰離子間隙升高，評價陰離子

13病例分析患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動脈血氣值如下Na+=128，K+=5.9，Cl=94，HCO3=6，PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者為何種酸堿失衡？病例分析患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道14第一步:評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3

]24×15／6=60,血氣數(shù)值是一致性第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35，

酸血癥第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂？pH<7.35，pH↓，PaCO2↓，所以該病人為代謝性酸中毒。第四步:針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚縋aCO2=(1.5x[HCO3])+8±2(1.5x6)+8±2=15，與PaCO2相符，說明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。第一步:評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性155mEq/L

（例如，血漿白蛋白2.者是原發(fā)性代謝性酸中毒。pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？5mEq/L

（例如，血漿白蛋白2.通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？呼衰的病情分級及呼吸治療氧合指數(shù)小于300mmHg，常常是急性肺損傷的表現(xiàn)；5x[HCO3])+8±2?AG/?[HCO3]<1.造成AaDO2的因素有根據(jù)Fick公式測心排血量（QT)?AG=2812=16；PaO2<60mmHg，呼吸衰竭[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]中樞抑制（呼吸中樞病變、藥物）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患（脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力）第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/LpH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？第五步:計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG=[Na+]([Cl]+[HCO3])=12±2128946=28，所以是高AG的代酸。?AG=2812=16；?[HCO3]=?AG+[HCO3]=16+6=22，?AG/?[HCO3]<1.0，所以是高AG的代酸。5mEq/L

（例如，血漿白蛋白2.第五步:計算陰離子間16第六步如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3]降低的關(guān)系。計算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3]改變（?[HCO3]）的比值?AG=16，?[HCO3]=18?AG/?[HCO3]=16/18<1如果?AG/?[HCO3]<1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒如果?AG/?[HCO3]>2.0，則可能并存代謝性堿中毒第六步如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO317血氣分析在機械通氣中的意義判斷呼吸功能指導(dǎo)機械通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)血氣分析在機械通氣中的意義判斷呼吸功能18血氣分析指標(biāo)血氣分析指標(biāo)19血氣分析指標(biāo)PaO2（80～100）SaO2（95以上）PaCO2（35～45）PH（7.35～7.45）[HCO3]（22～26）BE（3～＋3）氣體交換指標(biāo)酸堿平衡指標(biāo)血氣分析指標(biāo)PaO2（80～100）氣體交換指標(biāo)酸堿20反映機體氧合、通氣指標(biāo)動脈血氧分壓肺泡－動脈血氧分壓差動脈血氧飽和度動脈血氧含量混合靜脈血氧分壓動脈血二氧化碳分壓反映機體氧合、通氣指標(biāo)動脈血氧分壓21動脈氧分壓（PO2)定義血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力計算公式１０0－0.33X年齡±5mmHgPaO2低于同齡人正常范圍下限者，稱為低氧血癥（hypoxemia)動脈氧分壓（PO2)定義血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力22PaO2的臨床意義1.判斷是否缺氧（hypoxia)及其程度PaO2<60mmHg，呼吸衰竭PaO2<40mmHg，重度缺氧PaO2<20mmHg，危及生命2.聯(lián)合PaＣO2判斷呼吸衰竭Ｉ型PaO2<６０mmHgPaＣO2正?；蚪档?。Ⅱ型PaO2<６０mmHg，和PaＣO2>５０mmHgPaO2的臨床意義1.判斷是否缺氧（hypoxia)及其程度23肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2)肺泡水平氣體交換障礙AaDO2作為臨床判斷肺換氣功能AaDO2=PAO2－PaO2反映肺泡水平氣體交換情況造成AaDO2的因素有通氣與血流比氣體彌散能力肺內(nèi)分流正?！?0～15mmHg，隨年齡增加而增大。肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2)肺泡水平氣體交換障24肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2)患呼吸器官疾患時AaDO2更大。肺炎、阻塞性肺疾患、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化等患者通氣血流比值失調(diào)，或同時存在彌散障礙，AaDO2值增大。ARDS、廣泛肺不張(早期)，分流增大，AaDO2顯著增大。肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2)患呼吸器官疾患時AaDO2更25肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2)在吸入不同的氧濃度時，Pa02

不同，AaDO2的值變化較大，不好對呼吸功能作準(zhǔn)確的判斷。這時可計算呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)，對病人呼吸功能的判斷更有幫助。肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2)在吸入不同的氧濃度時，Pa260，則可能并存代謝性堿中毒24×15／6=60,血氣數(shù)值是一致性PaCO2=(1.呼吸指數(shù)＝AaDO2/Pa02氧合指數(shù)＝Pa02/FiO2肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2)PaCO2過高，PaO2正常或過高24×15／6=60,血氣數(shù)值是一致性紫紺—+-----+++++一般情況下，每克Hb實際結(jié)合1.34*[Hb]*SaO2%ARDS、廣泛肺不張(早期)，分流增大，AaDO2顯著增大。第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？ODC受pH、PaCO2、溫度影響。氧合指數(shù)小于300mmHg，常常是急性肺損傷的表現(xiàn)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦炎、腦卒中、腦膜炎、腦腫瘤。在考慮增大MAP時，須注意下列幾個問題:患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動脈血氣值如下Na+=128，K+=5.SaO2（95以上）氧合指數(shù)越小，說明肺氧合功能越差。呼吸指數(shù)與氧合指數(shù)呼吸指數(shù)＝AaDO2/Pa02

氧合指數(shù)＝Pa02/FiO2用Pa02/FiO2、AaDO2/Pa02這兩個指數(shù)作為肺氧合能力的指標(biāo)，使FiO2不同時仍有可比性。呼吸指數(shù)(0.1~0.37)越大，說明肺氧合功能越差。氧合指數(shù)越小，說明肺氧合功能越差。氧合指數(shù)小于300mmHg，常常是急性肺損傷的表現(xiàn)；氧合指數(shù)小于200mmHg，是診斷ARDS的依據(jù)之一。0，則可能并存代謝性堿中毒呼吸指數(shù)與氧合指數(shù)呼吸指數(shù)＝AaD27血氧飽和度（SaO2)概念動脈血氧與Hb結(jié)合的程度。一般情況下，每克Hb實際結(jié)合1.34ml氧。計算公式SaO2＝氧合血紅蛋白／全部血紅蛋白＊１００％。正常范圍９５％－１００％。SaO2與PaO2相關(guān)曲線稱是氧合血紅蛋白解離曲線（ODC)。ODC受pH、PaCO2、溫度影響。血氧飽和度（SaO2)概念動脈血氧與Hb結(jié)合的程度。一般情況28如果?AG/?[HCO3]>2.量及物理溶解的氧量。29，PaCO230mmHg，HCO314mmol/L高原缺氧、COPD患者，CaO2隨PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；PaCO2過高，PaO2過低除增加MAP外，提高FiO2也是直接而有效增加PaO2的方法。作為臨床判斷肺換氣功能5x[HCO3])+8±2PaCO2=(1.包括血紅蛋白氧含[HCO3]（22～26）物理溶解的氧含量＝ＰaO2*0.BE（3～＋3）PaCO2過高，PaO2變化不明顯如果?AG/?[HCO3]<1.0，則可能并存代謝性堿中毒pH<7.34*[Hb]*SaO2%過高的MAP可導(dǎo)致肺泡過度膨脹,靜脈回流受阻，心搏出量減少，氧合降低，并可引起肺氣壓傷；紫紺—+-----+++++氧合指數(shù)小于300mmHg，常常是急性肺損傷的表現(xiàn)；氧飽和度與氧分壓的關(guān)系

SaO2—Hb與氧結(jié)合的程度。PO210090603060801000解離曲線的3、6、9法則PO2在60mmHg以下SaO2銳減PaO2提高到100以上并非有益如果?AG/?[HCO3]>2.氧飽和度與29氧解離曲線的移位PO210090603060801000[H+]↓T↓PaCO2↓

[H+]↑T↑PaCO2↑寧酸勿堿，組織更容易釋放氧氧解離曲線的移位PO210090603060801000[H30P50表示解離曲線移位方向和程度P50指使50%Hb氧化所必需的氧分壓正常為27mmHgP50高曲線右移，P50低曲線左移。PO210050271000P50P50表示解離曲線移位方向和程度P50指使50%Hb氧化所必31動脈血氧含量（ＣaO2)概念血液實際結(jié)合的O2總量。包括血紅蛋白氧含量及物理溶解的氧量。正常19－21ml/dl。公式血紅蛋白氧含量＝１.34*[Hb]*SaO2%物理溶解的氧含量＝ＰaO2*0.003ml%意義血紅蛋白量與氧含量有直接關(guān)系；正常人１００ml血中有２０.3ml氧。貧血時，即使肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶解的氧很少，高壓氧時，物理溶解的氧顯著增加。動脈血氧含量（ＣaO2)概念血液實際結(jié)合的O2總量。包括血紅32臨床意義反映動脈血攜氧量的綜合性指標(biāo)。高原缺氧、COPD患者，CaO2隨PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；貧血、CO中毒、高鐵Hb血癥，雖PaO2正常，CaO2隨Hb的降低而降低。自ＣaO2－ＣvO2估測組織代謝狀況根據(jù)Fick公式測心排血量（QT)測肺內(nèi)右－左分流率臨床意義反映動脈血攜氧量的綜合性指標(biāo)。高原缺氧、COPD患者33PaCO2與肺泡通氣O2C02肋間肌肋間肌膈肌PaCO2與肺泡通氣O2C02肋間肌肋間肌膈肌34有效的通氣—肺泡通氣呼吸時從鼻到肺泡以上的氣道對氣體交換來說是無用的空間，稱為死腔。成人一般為150ml。肺泡通氣量

＝分鐘通氣量－死腔通氣量

＝（潮氣量VT－死腔量VD）×Rf有效的通氣—肺泡通氣呼吸時從鼻到肺泡以上的氣道對氣體交換來說35淺而快的呼吸

Vt＝300ml，Rf=20bpm

VA＝(300150)×20

=3000ml/min深而慢的呼吸

Vt＝600ml，Rf=10bpm

VA＝(600150)×10

＝4500ml/min死腔通氣量肺泡通氣量死腔通氣量肺泡通氣量淺而快的呼吸

Vt＝300ml，Rf=20bpm

VA＝(336肺泡通氣過度—PaCO2降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦炎、腦卒中、腦膜炎、腦腫瘤。精神因素不安、癔癥、疼痛等。低氧血癥肺纖維化、肺梗塞、高原肺水腫、ARDS、左→右分流。其他妊娠、發(fā)熱、甲亢、呼吸機通氣過度、藥物等。代謝性酸中毒的代償PaCO2＜35mmHg肺泡通氣過度—PaCO2降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦炎、腦卒中、腦37肺泡通氣不足—PaCO2升高中樞抑制（呼吸中樞病變、藥物）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患（脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力）呼吸器疾患肺炎、肺氣腫、哮喘、呼吸道梗阻。循環(huán)系統(tǒng)疾患充血性心功能不全、肺水腫其他呼吸機調(diào)節(jié)不當(dāng)PaCO2＞45mmHg肺泡通氣不足—PaCO2升高中樞抑制（呼吸中樞病變、藥物）、38血氣分析臨床應(yīng)用血氣分析臨床應(yīng)用39如果?AG/?[HCO3]>2.呼吸指數(shù)＝AaDO2/Pa02氧合指數(shù)＝Pa02/FiO2肺功能正常，血氧含量也低于正常。淺而快的呼吸

Vt＝300ml，Rf=20bpm

VA＝(300150)×20

=3000ml/min紫紺—+-----+++++正常19－21ml/dl。24×15／6=60,血氣數(shù)值是一致性BE（3～＋3）第二步是否存在堿血癥或酸血癥血氧飽和度（SaO2)[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]意識清楚嗜睡，半昏迷半-深昏迷肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2)除增加MAP外，提高FiO2也是直接而有效增加PaO2的方法。精神因素不安、癔癥、疼痛等。增加PIP和PEEP會使氣道壓力增加，氣壓傷發(fā)生風(fēng)險增加P50表示解離曲線移位方向和程度在考慮增大MAP時，須注意下列幾個問題:確定呼吸衰竭的類型、嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后1.診斷呼吸衰竭；2.判斷病情；3.預(yù)后。如果?AG/?[HCO3]>2.確定呼吸衰竭的40

呼衰的病情分級及呼吸治療項目輕度中度重度PaCO2>50mmHg>70>90PaO2<60mmHg<50<40SaO2(%)>8080-40<40意識清楚嗜睡，半昏迷半-深昏迷紫紺—+-----+++++呼吸治療